Диссертация (Влияние бариатрических операций на содержание витаминов у больных ожирением), страница 3

Учитывая нарушения метаболизмавитамина D, наблюдаемое у больных с ожирением, необходимо определятьуровень витамина D перед началом приема орлистата и периодически(например, раз в 6 месяцев) контролировать уровень метаболита 1,25-ОНвитамина D [81].Медикаментозная терапия, безусловно, является эффективным способомборьбы с ожирением, особенно в сочетании с диетотерапией и физическиминагрузками. Однако, медикаментозное лечение приводит к потере от 5 до15% массы тела, что в случае тяжелых степеней ожирения (III и IV) являетсяне таким действенным методом лечения.

В связи с этим возникаетнеобходимость использования другого, более эффективного метода лечения.1.3.Значение бариатрических операций в лечении ожиренияВ последние годы все большую популярность приобретают методыоперативного лечения ожирения – бариатрические операции. Одним изосновных показаний к проведению таких операций является наличиеповышенного индекса массы тела более 35 кг/м2 и сопутствующихзаболеваний или ИМТ более 40 кг/м2 [67].Среди многообразия бариатрических операций и их модификацийможно выделить несколько, наиболее часто применяющихся видов:регулируемое бандажирование желудка (РБЖ), рукавная резекция желудка(РРЖ) и гастрошунтирование (ГШ) [9, 120].17Принцип операции «бандажирование желудка» (рис.1) заключается втом, что вокруг верхней части желудка накладывается кольцо (бандаж),придающее желудку форму песочных часов, верхняя часть которых имеетемкость около 15-20 мл. Уменьшение объема пищи приводит к снижениюколичество потребляемых калорий и постепенному падению веса тела.Большим преимуществом этой операции является возможность управлятьдиаметром кольца в любое время после операции, что позволяетрегулировать степень снижения веса.Рисунок 1.

Регулируемое бандажирование желудкаПринцип выполнения РРЖ (рис. 2) заключается в резекции большойкривизны желудка (области выработки грелина), в результате чегооставшаяся часть желудка представляет собой узкую трубку («рукав»). Послеоперации замедляется прохождение пищи по желудку, дольше длитсячувство насыщение, к тому же значительно снижается аппетит.18Рисунок 2. Рукавная резекция желудкаСуть ГШ (рис.3) заключается в следующем: желудок пересекается такимобразом, что формируется часть объемом 30-50 мл, к ней подводитсядистальная часть тонкой кишки. Пища попадает в малую часть желудка, азатем сразу в дистальные отделы тонкой кишки.

Большая часть желудка неудаляется, его секрет вместе с соком поджелудочной железы и желчнымикислотамипоступаютподругойпетлеисмешиваютсяспищей.Эффективность данной операции заключается в смешанном типе действия:присутствует и рестриктивный компонент, (уменьшение объема желудка) ипринцип мальабсорбции (пища минует большую часть тонкой кишки). ГШсчитается европейским «золотым стандартом» бариатрической хирургии.Данный вид оперативного лечения применяется у лиц, страдающихтяжелыми формами ожирения, и представляет собой безопасный иэффективный способ борьбы с лишним весом.19Рисунок 3. ГастрошунтированиеВсе вышеперечисленные бариатрические операции позволяют не толькоэффективно снизить избыточный вес, но и добиться значительногоулучшения самочувствия больных, которые наряду с ожирением имеютцелый ряд заболеваний, связанных с нарушенным обменом веществ.

Убольныхнормализуетсяпоказателиуглеводногоартериальноеобмена,давление,исчезаютприходятсимптомы,кнормесвязанныесповышенной нагрузкой на опорно-двигательный аппарат [10]. Все этоприводит к значительному улучшению качества жизни данной категориибольных.1.4. Влияние бариатрических операций на обмен витаминовОднако, наряду с положительными результатами, бариатрическиеоперации имеют и ряд недостатков [45, 47, 52, 55, 59, 65, 66, 79, 132, 162, 168,170].

Например, принципом действия операции по шунтированию желудкаявляется нарушение всасывания, и при отсутствии правильной коррекции этоможет приводить к развитию гиповитаминозов, анемии, остеопорозу,20желчнокаменной болезни и другим осложнениям [141, 142, 158, 143, 144,146, 151]. Из всего вышеперечисленного, наиболее изученными и грознымиосложнениямибариатрическихоперацийсчитаютсявозникновениежелчнокаменной болезни, и остеопороза.

Однако, нарушения в обменевитаминов, возникающие после проведения бариатрических операций могутприводить к не менее значимым осложнениям [20, 89, 90, 113, 116, 126, 154].К сожалению эта проблема остается пока до конца не изученной.Изменение концентрации витамина В12 до и послебариатрических операцийНаиболее часто среди гиповитаминозов в послеоперационном периодевстречается дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты.Как известно, в организм человека витамин В12 попадает вместе спищей, а затем в желудке, в присутствии соляной кислоты, высвобождается.Свободный витамин В12 связывается с протеином R и поступает в 12перстную кишку, где к нему присоединяется внутренний фактор (ВФ).

Далееэтот комплекс (витамин В12 и ВФ) циркулирует в ЖКТ, пока не достигаетподвздошной кишки, в которой происходит абсорбция витамина [18, 23].Исследования, направленные на изучение уровня В12 у пациентов дохирургического лечения, носят спорный характер. Так, одни авторы ненаходят нарушений в предоперационном периоде [35], другие работысвидетельствуют о снижении уровня этого витамина у менее, чем 10%пациентов еще до операции [95].Недостаточность витамина В12после бариатрических операцийразвивается по нескольким причинам. Во-первых, происходит сокращениеобъема потребляемой пищи, в том числе, содержащей витамин В12.

Вовторых, резекция желудка приводит к снижению выработки солянойкислоты, и как следствие, нарушению высвобождения витамина В12 из пищи[25, 46 ]. И, наконец, в связи с резекцией части желудка снижается синтез и21функционированиеВФ,врезультатечегоабсорбциявитаминаизподвздошной кишки становится невозможной [111, 158, 75]. Избыточныйбактериальный рост в тонкой кишке, возникающий после перенесенныхоперативных вмешательств является еще одной причиной нарушениявсасывания витамина В12 [125].Таким образом, недостаточность витамина В12 чаще возникает упациентов,перенесшихбариатрическихгастрошунтирование,операциях,напримертогдакакрегулируемомпридругихбандажированиижелудка или билиопанкреатическом шунтировании, секреция солянойкислоты остается нормальной, либо снижена незначительно [24]. Breton О.

ссоавт. провели исследование, в котором сравнивали нутритивные нарушениячерез2годапослегастрошунтированияибилиопанкреатическогошунтирования (БПШ). Исследование показало, что существует большоесходство между последствиями этих вмешательств, исключение составляетлишьвитаминВ12,снижениекоторогоотмечалосьтолькопослегастрошунтирования, в результате снижения выработки соляной кислоты[33].Учитывая, что в печени находится определенный запас витамина В12(около 2000 мг), его недостаточность, как правило, начинает проявляться впериод от 1 года до 9 лет после проведенного оперативного вмешательства[16]. Так, например, Brolin R.E.

с соавторами в своем исследовании показали,что первые признаки недостаточности В12 могут наблюдаться уже через 6месяцев после гастрошунтирования, хотя у большинства больных дефицитцианокобаламина определяется через год после операции, когда его запасы впечени истощаются [34]. В исследовании других авторов показано, чтонедостаточностьвитаминаВ12проявляетсячерез7месяцевпослегастрошунтирования и 7-9 месяцев после БПШ [147]. Marcuard S.P. с соавт. всвоем исследовании обнаружили снижение витамина В12 через 22 месяца у36% пациентов, после ГШ [111].

В то время как Halverstone J.D.продемонстрировал, что у 33% пациентов снизился уровень витамина В1222уже через 1 год после этой операции [75]. Ho Т. с соавт. полагает, что через10 лет после проведения гастрошунтирования дефицит витамина В12встречается чаще всего [80]. В целом, по данным разных исследователей,недостаточность витамина В12 наблюдается у 12 - 75% больных, перенесшихгастрошунтирование [108, 135].ДлительноеснижениеуровнявитаминаВ12влечетзасобойвозникновение макроцитарной анемии, которая характеризуется появлениемв крови больших по размеру эритроцитов, обладающих сниженнойспособностьюктранспортукислорода.Причинойвозникновениямегалобластной анемии в 95% случаев также является недостаточностьвитамина В12.НедостаточностьпроявляетсявитаминаневрологическимиВ12,помимосимптомами,анемии,такимикаккакправило,парестезии,снижение рефлексов, атаксия, инконтиненция. Также наблюдается слабость,снижение зрения из-за ухудшения работы зрительного нерва, деменция,психозы и ухудшение настроения.

В связи с тем, что витамин В12 являетсякоэнзимом, превращающим метилтетрагидрофолат (неактивная форма) втетрагидрофолат (активная форма) [108], его дефицит неизбежно приводит кнедостатку фолиевой кислоты, уменьшая ее использование из пищевыхпродуктов [50].Таким образом, недостаточность витамина В12 может приводить кдостаточно серьезным нарушениям, что подчеркивает необходимостьтщательного контроля за его уровнем в сыворотке крови.

Имеющиеся влитературеданныеобизмененииуровняданноговитаминавпредоперационный период малочисленны и достаточно противоречивы.Аналогичные сведения имеются об изменении уровня данного витамина впослеоперационном периоде, мало данных о влиянии вида бариатрическойоперации на его концентрацию, отсутствуют четкие рекомендации покоррекции, имеющихся у больных нарушений витаминного обмена.23Изменение концентрации витамина В9 до и послебариатрических операцийИзвестно,чтовитаминВ9,илифолиеваякислота,являетсяводорастворимым витамином, который содержится в овощах (шпинат),грецких орехах, печени, молоке, дрожжах. Необходимое количествофолиевой кислоты употребляемой с пищей должно составлять 500—700 мкгв сутки.