Диссертация (Влияние бариатрических операций на содержание витаминов у больных ожирением), страница 2

В2009-2010 гг. в США распространенность ожирения составила 35,5% средивзрослых мужчин и 35,8% среди взрослых женщин [64]. При этом частотаожирения среди подростков и детей оказалась 16,9% [124]. В настоящеевремя в большинстве стран Европейского региона распространенностьожирения, по сравнению с таковой в 1980-е годы, возросла втрое. Врезультате чего, это заболевание охватило 50% населения Европейских стран[165,166,68].Поподсчетамэкспертов,притакихтемпахростазаболеваемости, к 2030 году эта цифра увеличится до 60%, что составит 3,3миллиарда человек. Таким образом, 2,2 миллиарда человек будут иметьлишний вес, а 1,1 миллиард- страдать ожирением [92].

Несмотря на то, что,согласно данным ВОЗ, ожирение занимает 5-е место в списке главныхпричинсмерти,остановитьэтуэпидемиюпоканепредставляетсявозможным: в 2010 году 40 миллионов детей младше 5 лет имели лишний вес[166]. Более того, морбидное ожирение (т.е. увеличение индекса массы тела11>40 кг/м2), которое влечет за собой большую часть грозных осложнений,является наиболее интенсивно развивающимся сегментом эпидемии. В США15% людей имеет морбидное ожирение [64]. Интересно, что поражениеразныхслоевнаселенияпроисходитнепропорционально:наиболееподвержены ему малообеспеченные граждане.

Главная опасность ожирениязаключается в развитии опасных для жизни осложнений, таких как сахарныйдиабет 2 типа, гипертоническая болезнь, ночное апноэ, дислипидемия, рак,неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) и другие [2,7, 5, 6].Эксперты ВОЗ считают, что причиной 44% впервые выявленногосахарного диабета (СД) 2 типа, 23% ишемической болезни сердца и от 7 до41% некоторых типов злокачественных новообразований, является лишнийвес и ожирение [166, 68].

В большинстве стран Европы причинойвозникновения СД 2 типа, ишемической болезни сердца и гипертоническойболезни, в 80, 35 и 55%, соответственно, явились проблемы с лишним весом[68].Также с ожирением ассоциированы некоторые заболевания ЖКТ.Например, ГПОД чаще встречается у людей с повышенным ИМТ в 3,5 разачаще, чем с нормальным. По данным разных авторов, распространенностьГПОД составляет в среднем 33,1%, рефлюкс-гастрита - 32,3%.

Средняязаболеваемость ЖКБ - 14,1% [84], при этом, по мнению некоторых авторов,риск появления ЖКБ у больных ожирением выше, чем у здоровых, в 2,7 раза.Более того, в работе, посвященной течению болезни Крона у людей сожирением, было выявлено, что благодаря воспалительным цитокинам,которыепроизводитвстречаютсячаще.жироваяПриткань,этомосложнениякорреляцииэтогомеждузаболеванияожирениемизаболеваемостью болезнь Крона выявлено не было [87].В дополнение ко всему, ожирение и его осложнения наносятсущественный урон экономике: такие состояния, как остеоартриты,бесплодие, психологические проблемы, приводят не только к снижениюкачества и продолжительности жизни, но и потере трудоспособности и даже12инвалидизации [165, 68, 60, 69.]. Продолжительность жизни у таких больныхсокращается как минимум на 5 лет, в зависимости от пола, возраста ииндивидуальных особенностей [145]. ВОЗ отмечает, что ожирение являетсяпричиной смерти от 10 до 13% среди всей популяции населения [165, 166,68].

Удивительные данные были получены при систематическом анализе 19проспективных исследований, включающих анализ возраста, образования,физической активности, употребления алкоголя и семейного положения.Были проанализированы результаты обследования 1 миллиона 460 тысяччеловек и 160 000 смертных случаев среди мужчин и женщин.

В результатепроведенного исследования установлено, что увеличение ИМТ на 5 единицприводит к увеличению риска смерти на 31% [26]. Еще одно недавнопроведенное исследование 3 миллионов человек и 270 000 смертных случаевдоказало, что по сравнению в пациентами с нормальным весом, любаястепень ожирения была ассоциирована с повышенным риском смерти.Причем, чем больше была степень ожирения, тем выше оказался риск смертиот разных причин [64].1.2.Фармакологические методы лечения ожиренияРазработкаэффективныхфармакологическихметодовлеченияожирения была большой надеждой, а стала - одним из самых большихразочарований в медицине. Ожирение является сложным многофакторнымзаболеванием,впатогенезекоторогозамешаныметаболическиерасстройства, а также нарушения пищевого поведения, приводящие врезультате к сбою в работе системы регуляции массы тела.Целью фармакотерапии стало получение вещества, способного влиять ина физиологию пищеварения, и на поведенческие реакции, снижаяколичество потребляемой пищи и увеличивая расход энергии.

В результатеэтого, препараты должны были вызывать потерю веса, но оказалось, что ихэффект выражен недостаточно и действует более коротко, чем это13необходимо пациенту. Более того, многие препараты продемонстрировалипобочные эффекты, которые являлись «обратной стороной медали» ихтерапевтического действия. Такие неблагоприятные последствия, какэйфория и привыкание, вызываемые амфетаминами, гипертонический иаритмогенныйэффектыадренергическихпрепаратов,действиефенфлурамина на сердечные клапаны и стеаторея, связанная с приемоморлистата, значительно сократили применение этих препаратов, а внекоторых случаях - и вовсе вывели их из медицинской индустрии.Последниеисследованияфизиологиирегулированиямассытелапродемонстрировали сложность этой системы и определили новые целитерапевтического лечения.

Научные разработки проводятся с целью созданияпрепаратов более избирательного действия для усиления эффекта поснижению массы тела с наименьшим количеством побочных эффектов. Ночем глубже ведутся исследования, тем больше ученые приходят к выводу,чтолечениеожирениятребуетмультидисциплинарногоподхода,включающего комбинированную фармакотерапию, направленную на разныеэтапы патогенеза ожирения, коррекцию пищевого поведения, а такжехирургическое лечение.

Максимальный эффект, как правило, наступает втечение первого года терапии. Большинство специалистов декларируют, чтоклинически эффективным можно считать только тот препарат, с помощьюкоторого пациент теряет минимум 1,8 кг в месяц в течение как минимум 3-хмесяцев (5,4 кг в общей сложности).Медикаментозная терапия, как правило, назначается пациентам в случаеотсутствия эффекта от стандартных подходов к снижению веса: ограниченияколичества потребляемой пищи и физических нагрузок. Фентермин,сибутрамин и орлистат прошли сертификацию организации по контролюпищевых продуктов и медикаментов (Food and Drug Administration - FDA)как лекарственные вещества, применяемые при ожирении. Такие препараты,как фендиметразин и бензфетамин, также разрешены к применению FDA,однакоихотносяткнаркотическимпрепаратамзавозможность14возникновения лекарственной зависимости. Поэтому широкого примененияданные препараты не нашли.Фентермин является ингибитором обратного захвата адренорецепторов.Считается, что потеря веса происходит за счет активации центральной исимпатической нервных систем с последующем снижением потребленияпищи и повышенным расходом энергии [77].

Фентермин не оказываетвоздействие на клапаны сердца, однако может вызывать тахикардию, и, реже,гипертонию.Такимобразом,фентерминследуетиспользоватьсосторожностью у людей, имеющих заболевания сердечно-сосудистойсистемы. Пациенты, принимающие этот препарат, должны тщательноконтролировать частоту сердечных сокращений и артериальное давление,особенно в течение первых нескольких недель терапии [77]. Выпускаетсяпрепарат в виде двух основные форм: фентерминовая смола (например,Ionamin) и фентермин-HCl.

Нормальная дозировка составляет от 15 до 30 мгв день в первом случае и 18,75 в 37,5 мг в день для фентермин-HCl .Приемлемым терапевтическим ответом рассматривается снижение веса на1,81 кг за 4 недели, по крайней мере, первые 8- 12 недель терапии [77]При приеме фентермина, как и любого другого препарата, снижениевеса, как правило, происходит в первые 3- 6 месяцев.Сибутрамин - ингибитор обратного захвата моноаминов.

Он подавляетаппетит за счет усиления действия нейромедиаторов (норадреналина,дофамина и серотонина) на центры насыщения в вентромедиальной областигипоталамуса. Таким образом, повышается основной обмен и стимулируетсятермогенез, что увеличивает способность сибутрамина снижать вес.Результатом лечения сибутрамином, как правило, является потеря веса всреднем от 5% до 8%, по сравнению с 2% до 4% у людей, получавшихплацебо [32] Большая часть рандомизированных контролируемых испытанийвключают диетические рекомендации и физические нагрузки у пациентов,которым назначалось лечение сибутрамином, а также в плацебо группе.15Средняя дозировка сибутрамина у взрослых составляет, как правило, от10 до 15 мг в день, принимаемые однократно. Многие врачи предпочитаютначинать с 10 мг в день с увеличением дозы до 15 мг в день принеобходимости. В случае, если снижение веса составляет 1,81 кг в течение 4недель, прием препарата следует принимать до тех пор, пока снижение весабудет продолжаться такими же темпами.

Как правило, потеря весаостанавливается в период от 3 до 6 месяцев. Тем не менее, необходимопродолжить применение препарата для предотвращения повышения веса. Убольшинствапациентовосновныепобочныеэффектысибутраминавозникают из-за его адренергического действия. Приблизительно от 10% до16% пациентов при первом приеме препарата отмечают повышениеартериальногодавления,котороебыстрокупируетсяприемомантигипертензивных средств [85]. Пациенты с ранее существовавшейгипертонией с началом приема сибутрамина должны более тщательноконтролировать АД и пульс. Другие, как правило, менее тяжелые и опасныепобочные эффекты заключаются в бессоннице, сухости во рту и запоре.Орлистат- ингибитор ферментов поджелудочной железы и кишечныхлипаз, присутствующих в просвете кишечника.

При приеме препарата вовремя еды, орлистат способен ингибировать всасывание вплоть до 30%поступающего жира [88]. Клинические испытания показали, что орлистат(120 мг три раза в день с едой) приводит к потере примерно 10% массы тела втечение 1 года [88, 145, 49]. Пациенты, получающие плацебо, потеряли почти6% от массы тела, что позволяет сделать вывод об эффективности данногопрепарата [88, 145, 49]. Рекомендован прием орлистата также длительно, втечение 2 лет. Это связано с большой вероятностью возращения прежнеговеса. Некоторые врачи назначают орлистат преимущественно пациентам,которые употребляют пищу с высоким содержанием жиров; но несуществует доказательств того, что такие пациенты лучше реагируют налечение.

Потеря веса вследствие приема орлистата значительна настолько,что происходит улучшение течения таких сопутствующих заболеваний и16состояний,какгипертоническаяболезнь,гипертриглицеридемия,инсулинорезистентность и т.д [49]. Широкое применение орлистатаограничивают побочные эффекты этого препарата: метеоризм, стеаторея,учащение стула, недержание кала [81]. Соответствующая мальабсорбцияможет привести и к нехватке жирорастворимых витаминов A, D, Е и К,поэтому все пациенты, получающие орлистат должны также приниматькомплекс жирорастворимых витаминов, ежедневно, не менее чем за 2 часа доили после каждой дозы орлистата.