Диссертация (Диагностика неонатальных пневмоний - клинико-микробиологические и иммунологические аспекты), страница 11

И.И. Мечникова», Москва(Договор о сотрудничестве и научных исследованиях № 56 от 19 сентября 2012).Биоматериал от новорожденных был получен в отделении реанимации иинтенсивнойтерапииноворожденных(ОРИТН)РодильногодомаРеспубликанской клинической больницы (РКБ) г. Махачкала (заведующийотделением - М.Д.

Джанбеков).Госпитализация детей в ОРИТН проводилась при диагностике пневмонии сналичием следующих симптомов:•частота дыхательных движений свыше 60 в 1 минуту;•резкое втягивание межреберий и яремной ямки при дыхании;•стонущее дыхание, дыхательная аритмия (апноэ, гаспинг);•острая сердечнососудистая недостаточность;•нарушение сознания, судороги;•развитиелегочно-плевральныхосложнений(плеврит,легочнаядеструкция, абсцесс, пневмоторакс).1.Клинические наблюдения проведены у 579 пар «родильница-новорожденный» различного гестационного возраста от 29 до 41 недели гестациис респираторными патологиями, находящихся на лечении в ОРИТН.2.Приформированиигрупппридерживалиськлассификации неонатальных пневмоний [45; 69; 105; 116].общепринятой613.Обследованные дети были подразделены на 3 группы: группа –новорожденные с внутриутробнойпневмонией, 2 группа – новорожденные сранней неонатальной пневмонией, 3 группа –здоровые новорожденные(контрольная).4.Ретроспективно проведен анализ медицинской документации 150новорожденных детей с респиратрными нарушениями, отобранных методомвыкопировки в период с 2011 по 2015 годы.5.Сцельюопределенияспецифичностиичувствительностидиагностических критериев пневмонии у новорожденных проведена верификация450 историй болезни новорожденных детей с диагнозом пневмония, проходившихлечение в ОРИТН Родильного дома №3 РКБ г.

Махачкала.Послеликвидациипроявленийдыхательнойнедостаточности,интоксикации, гемодинамических нарушений дети переводились в отделениепатологии новорожденных для дальнейшего лечения.Материаломдлятрахеобронхиальногоисследованияаспиратаполученных сотрудникамиимазкипослужилислизистойобразцызевакрови,новорожденных,отделения реанимации и интенсивоной терапииродильного дома Республиканской клинической больницы г. Махачкала впроцессе лечебного процесса и планового обследования.Основные принципы исследования:1.Ретроспективный анализ медицинской документации по единой схеме.2.Сравнение клинического течения беременности, родов, состояния плода иноворожденного при постановке диагноза пневмония.3.Проведениемикробиологических,иммунологических,молекулярно-генетических исследований, а также определение состояния новорожденного спомощью функциональных методов исследования.4.Анализ полученных результатов проводили с определением степенидоказательности.625.Все исследования проводились на базе одного лечебного учреждения, длявсех групп использовались одни и те же диагностические методы.Схема исследования представлена на Рисунке 2.Родильницы иноворожденныеn=5791 группа (n=230) дети сврожденной пневмонией2 группа (n=246)дети с неонатальнойпневмонией3 (контрольная)группа (n=103) детиздоровыеТБА, мазки из зева и ВДП, кровьклинические наблюдениябактериологическое исследование,иммунологическое исследованиеРис.

2 Материалы и направления исследованийДизайн исследованияI этап- отбор новорожденных поступивших в отделение ОРИТН родильного домаРеспубликанской клинической больницы г. Махачкалы- заполнение индивидуальных карт пациентовII этап63Критерии включения в исследование:- новорожденные (n=476) включались в исследование, если соответствовалиследующим критериям: наличие дыхательных расстройств с первых часов отрождения, потребовавших проведение респираторной терапии и, подтвержденнойрентгенологическим исследованием и клиническими проявлениями пневмонии вболее поздние сроки- контрольная группа здоровых новорожденныхКритерии исключения из исследования:- врожденные аномалии развития.III этап-вотобранныхгруппахноворожденныхсборанамнеза,оценкаобъективного статуса- заполнение индивидуальных карт наблюдения;-результатыбактериологическихисследованийпоопределениювозбудителей и определение антибиотикорезистентности- результаты иммунологических и молекулярно-генетических исследований- статистическая обработка материала, расчёт значений критерия χ2,величины относительного риска с доверительными интервалами, расчётдостоверных корреляционных взаимосвязей изученных показателей;- анализ и обобщение полученных данных с формулировкой выводов ипрактических рекомендаций.Группу сравнения составили 103 здоровых новорожденных из отделенияфизиологии родильного дома.Сроки гестации, в среднем, составили 36,8 ± 3,36 нед., масса при рождении- 2900 ± 450,5 г.Анализ возможных рисков развития НП изучали на основе медицинскойдокументации 5 рожениц, в которой были отражены особенности течения64беременности, наличие в период беременности различных соматических иинфекционных заболеваний, в том числе хронических, а также результатывыполненных лабораторных исследований.

Особое внимание уделяли наличию ванамнезе ИППП, а также положительных анализов на TORCH- инфекции.Установлено, что подавляющее большинство женщин имели отягощенныйакушерско-гинекологический анамнез: наличие таких возбудителей в родовыхпутях, как уреаплазма, хламидии, ЦМВ, ВПГ, ВПЧ, гарднерелла (43,5%).Воспалительныезаболеванияженскойполовойсферы(эндометрит,сальпингоофорит, аднексит) диагностированы у 17,6% женщин, обострениегенитального герпеса - у 5,5%. У 21% женщин течение беременности отмечалосьна фоне обострения воспалительных заболеваний мочеполовой системы, у 7,6%отмечалась плацентарная недостаточность, преэклампсия - у 12,6%, истмикоцервикальная недостаточность с хирургической коррекцией (швы на шейкематки) - у 13,6%, гинекологические воспалительныезаболевания (кольпит,эндометрит, сальпингоофорит) у 18,7%.У детей с диагнозом «пневмония», находившихся на лечении, всоответствиисинструкциямипозаборубиологическогоматериаламиисследовали кровь, ТБА, мазок из зева.

Забор материала от новорожденныхпроизводили соответственно в 1,3 - 5 и 7 сутки после рождения, посевосуществляли в ближайшие 2 часа после взятия.2.2 Методы исследованияИспользование клинико-анамнестического метода предполагало получениесведений на основе анализа документации: «Индивидуальной карты беременной»,«Историй родов», данных из «Истории развития новорожденного» и «Историиболезни новорожденного ребенка».У всех родильниц, дети которых, были включены в исследование, былопроведено комплексное обследование, которое включало опрос (жалобы,анамнез), клинико-лабораторное и инструментальное обследование.

Клинико-65лабораторное обследованиебеременных женщинпроводилосьсогласноприказа Минздрава России № 572н от 1 ноября 2012 г. «Об утверждении Порядкаоказания медицинской помощи по профилю акушерство и гинекология (заисключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» иприказа Минздравсоцразвития России № 808н от 2 октября 2009 г. «Обутверждении Порядка оказания акушерско-гинекологической помощи».2.2.1. Клинические методы исследованияКлиническое обследование новорожденных проводилось с помощьюобщепринятых физикальных методов с соблюдением стандартных условий.При обследовании новорожденных учитывали оценку новорожденного пошкале Apgar (1967):Для оценки во внимание берутся 5 основных признаков жизнедеятельности:- A (appearance) – окрас кожных покровов- Р (puls) – частота сердцебиения- G (grimace) – показатели рефлекторной возбудимости (мимика, кашель и т.д.)- A (activity) – тонус мышц и активность движений- R (respiration) – дыхательная активность-оценкуфизическогоразвитияноворожденногопроводилисиспользованием перцентильных таблиц по весо-ростовым показателям;Даунса,оценку явлений дыхательной недостаточности проводили по шкалепредставленнойвТаблице1.,согласнокоторойдыхательнаянедостаточность оценивается по 5 критериям: цианоз кожных покровов,спастические движения или судороги, хрипы при дыхании, крик, частотадыхания, каждый показатель оценивался от 0 до 2 баллов.66Таблица 1Шкала Даунса для оценки тяжести респираторных нарушений уноворожденных (1968)ПризнакОценка в баллах012ЦианозНетТолько придыхании воздухомПри дыхании 40%кислородомСпастическиедвижения, судорогиНетУмеренныеТяжелыеХрипы при дыханииНетСлышны нарасстоянииКрикЗвонкийСлышны приаускультациистетоскопомГлухойЧастота дыхания, вмин.Менее 6060-80Нет или елеслышенБолее 80 илипериодическоеапноэПримечание.

4 балла в течение нескольких часов — признак легкой степенидыхательных расстройств, 5-6 — средней тяжести; 7-10 — тяжелых.- клиническое наблюдение совместно с неонатологами (по показаниям);- рентгенография органов грудной клетки-лабораторное и инструментальное обследование новорожденного (попоказаниям);- по методике Сотниковой Н.Ю. оценивали степень клинической тяжестизаболевания: легкая - I ст., среднетяжелая - I–II ст., тяжелая - II–III ст.).Наличие опасных признаков у новорожденных и степени дыхательнойнедостаточности оценивали по «Карманный справочник. Оказание стационарнойпомощи детям» ВОЗ, 2012 [74].Все больные дети имели с рождения ДН II – III степеней, нуждались винтенсивной терапии и реанимации.

На основании данных анамнеза, клиническойкартины и лабораторных исследований им был поставлен диагноз пневмония.67На этапе пребывания ребенка в реанимационном отделении проводилсяконтроль витальных функций мониторами «InnoCare-T». Мониторинг включалпостоянный контроль электрокардиограммы, частоты дыхания и сердечныхсокращений, артериального давления, температуры, насыщения гемоглобинакислородом.Потяжестисостоянияпроводиласьреспираторнаяподдержкановорожденных детей аппаратами ИВЛ «SECHRIST».

Стартовым режимомИВЛ у новорожденных основных групп была принудительная искусственнаявентиляция легких (ИВЛ). Адаптация ребенка к респиратору проводилась за счетизменения параметров ИВЛ и седативной терапии. Выбор режима вентиляциилегких осуществлялся индивидуально каждому новорожденному в соответствии стяжестью и фазой основного заболевания.Всепациентывотделениинаходилисьвстандартныхусловияхтермоадаптации. Выхаживание недоношенных новорожденных осуществлялось вкювезах I и II поколения: «ARDO Amelie», Drager.Новорожденным из данной группы проводилась комплексная интенсивнаятерапия:респираторная,питание,посиндромноеантибактериальная,лечение.инфузионная,Респираторнаяпарентеральноетерапиявключала:оксигенотерпию, искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), метод спонтанногодыхания под постоянным положительным давлением (СДППД).В группе контроля у всех наблюдавшихся новорожденных при рождениисостояние оценивалось как удовлетворительное, отмечалось физиологическоетечение раннего периода адаптации.