Диссертация (Нарушение функции подоцитов и механизмов самозащиты почки - значение в оценке активности и прогноза хронического гломерулонефрита), страница 24

Вчастности, нами предпринята попытка применения в клинической практикелечения больных активными протеинурическими формами ХГН отечественногопрепарата, являющегося конкурентным ингибитором МСР-1 (пептида X 65-76) одного из важных медиаторов подоцитарного повреждения и ремоделированиятубуло-интерстиция. Отмеченный нами быстрый антипротеинурический эффектподтверждает экспериментальные данные о роли МСР-1 в развитии протеинуриичерез участие в механизмах подоцитарной дисфункции и обосновываетразработку препаратов, ингибирующих эффекты МСР-1.164Глава 5.ЗаключениеНа основании проведенного исследования подтверждена важная рольподоцитарного повреждения и нарушений системы самозащиты почки впрогрессировании ХГН.Признаки подоцитарной дисфункции отмечены у больных с активнымиформами хронического гломерулонефрита, проявляющимися протеинурией инефротическим синдромом.

В группах больных с высокой протеинурией,особенно при нефротическом синдроме, выявлялся повышенный уровеньэкскреции с мочой подоцитов (подоцитурия) и их структурных белков (белкащелевой диафрагмы нефрина и белка теплового шока -27), что отражает тяжестьповреждения подоцитов.Изучены механизмы, которые приводят к потере подоцитов и развитиюподоцитопении–важногофакторагломерулосклерозаипочечнойнедостаточности. В группах больных с прогрессирующим течением ХГН (с НС инарушением функции почек) отмечалось значительное увеличение в моче маркераапоптоза – каспазы-9, уменьшение фактора выживаемости подоцитов – VEGF ирост показателейТакойспектрподоцитарного повреждения – нефринурии и подоцитурии.мочевыхбиомаркеровотражаетусиленноеслущиваниеповрежденных и погибших подоцитов с гломерулярной базальной мембраны,косвенно указывая на обеднение общей массы подоцитов в клубочках почек(развитие подоцитопении).

Подоцитопения у данной категории больных ХГНбыла подтверждена при морфометрическом исследовании ткани почки поснижению экспрессии ядерного подоцитарного маркера WT-1. Наряду сактивацией апоптоза, как одного из механизмов потери подоцитов и развитиягломерулосклероза,подтвержденаактивацияипроцессаэпителиально-мезенхимальнойтрансдифференциациисвидетельствуетобнаружение у пациентов с НС и высокой нефринуриейинтенсивнойэкспрессиивклубочкахповрежденных подоцитов, о чемметаллопротеиназы-9.Наглядно165продемонстрировано влияние подоцитарной дисфункции на характер теченияХГН и ответ на иммуносупрессивную терапию: у больных с высоким исходнымуровнем нефринурии и подоцитурии и низким уровнем в моче VEGF отмечалосьторпидное течение НС, а его ремиссии развивались редко.У больных с активными протеинурическими формами ХГН выявлендисбаланс факторов повреждения и «самозащиты почки», который заключался вувеличении провоспалительных факторов (МСР-1, ИЛ-6 и металлопротеиназы-2)и снижении противовоспалительных (ИЛ-10, ИЛ-1ра и тканевого ингибитораметаллопротеиназы-2)фактороввмоче.Несостоятельность«системысамозащиты почки» проявлялась и в том, что несмотря на компенсаторноеповышение у больных с наиболее тяжелым течением ХГН (с НС и нарушениемфункции почек) экспрессии в ткани почки протективного БТШ-70, отмечалосьснижение сывороточного уровня антител к БТШ-70 наряду с уменьшением вткани почки количества Т-регуляторных противовоспалительных (Foxp3) клетоки снижением экскреции с мочой продуцируемого этими клетками защитного ИЛ10.В результате проведенной работы показана возможность у больных ХГН спомощью мочевых и сывороточных тестов определять и неинвазивным способоммониторировать выраженность гломерулярного повреждения, оценивать рискразвития гломерулосклероза, прогнозировать ответ на терапию.

Прогностическинеблагоприятным, отражающим тяжелое повреждение подоцитов и возможнуюнеэффективность иммуносупрессивной терапии, является спектр маркеров,характеризующийся высокими уровнями нефринурии и подоцитурии, низкимиуровнями антител к БТШ-70 в сыворотке крови и VEGF в моче. Включениеопределения данных показателей в план обследования больных ХГН позволитвыделить среди пациентов группу риска прогрессирующего течения болезни ихудшего ответа на проводимую патогенетическую терапию.В результате исследования обосновано направление таргетного воздействияна один из основных провоспалительных медиаторов МСР-1 с целью торможения166роста протеинурии и ремоделирования ткани почки.

Применение у больныхактивными формами ХГН конкурентного антагониста провоспалительногохемокина МСР-1 привело к снижению протеинурии, что обосновываетблокирование эффектов МСР-1 как перспективный метод таргетного воздействияс целью снижения протеинурии.167Выводы1. УбольныхХГН,клиническипротекающимпреимущественноспротеинурией (ПУ) и нефротическим синдромом (НС), независимо отморфологического варианта нефрита, выявляется повреждение подоцитов,сопровождающееся экскрецией с мочой структурногодиафрагмы - нефрина и цитоскелета подоцитабелка щелевой- белка теплового шока(БТШ -27), слущиванием в мочу – подоцитурией; выраженность этихизменений зависит от особенностей клинического течения ХГН, в первуюочередь, от уровня ПУ, выраженности НС, наличия дисфункции почек.2.Увеличение протеинурии и нефринурии у больных активными формамиХГН сопровождается усилением процесса апоптоза подоцитов в почке,проявляющимсяповышениемсодержаниявмочекаспазы-9иодновременным увеличением экскреции фактора выживаемости подоцитов– VEGF вследствие компенсаторной активации его синтеза; у пациентовсНС и почечной дисфункцией отмечается истощение продукции VEGF, чтоприперсистировании высокого уровня в моче каспазы-9 и нефринасвидетельствует о прогрессирующем подоцитарном повреждении.3.

У больных ХГН с массивной ПУ и НС отмечается уменьшение количестваподоцитов в клубочках почек - подоцитопения, выявляемая по снижениюэкспрессии ядерного подоцитарного маркера WT-1; степень подоцитопениикоррелирует с величиной подоцитурии (Rs=-0,6, p<0,01) и выраженностьюпочечной дисфункции (для Cr Rs=0,36, p<0,05, для СКФ Rs=-0,4, p<0,05).По данным ROC-анализа информативным показателем (AUC=0,784)выраженной подоцитопении (более 50%), указывающей на высокий рискразвития гломерулосклероза, является высокий уровень подоцитурии (более20 клеток в мкл мочи).1684.

Убольныхс прогрессирующимтечениемХГН(НСспочечнойдисфункцией) признаки подоцитарного повреждения сочетаютсяснесостоятельностью «системы самозащиты почки», характеризующейсяснижением экскреции с мочой противовоспалительных факторов – ИЛ-1ра,ТИМП-2, ИЛ-10, уменьшением количества в клеточных интерстициальныхинфильтратах почки регуляторных Т клеток – основных продуцентовпротивовоспалительногоИЛ-10 иповышением содержанияв мочепровоспалительных факторов - МСР-1, ИЛ-6, металлопротеиназы-2.5. Следствием нарушения в «системе самозащиты ткани почки» являетсяпротеинурическоеремоделированиетубуло-интерстиция,однимизключевых звеньев которого является нарушение функции системы белковтеплового шока, прежде всего БТШ70: у больных с высокой ПУ и НСотмечается повышение экспрессии в тубуло-интерстициальной ткани почкиБТШ 70 и пропорциональное величине протеинурии увеличение егоэкскреции с мочой.6. Нарушение в системе БТШ70 выражается также в изменении ихиммунорегуляторной функции – в снижении уровня антител к БТШ70 всыворотке крови у больных с НС, особенно с почечной недостаточностью,параллельно уменьшению количества Т-рег клеток в интерстициальныхинфильтратах и экскретируемого с мочой ИЛ-10.7.

Средиизученныхпоказателей подоцитарного повреждения и факторов«системы самозащиты почки» наиболее информативными для оценкипрогноза и эффективности проводимой иммуносупрессивной терапии убольных ХГН являлись уровни подоцитурии (AUC =0,846), нефринурии(AUC=0,818), экскреции с мочой VEGF (AUC= 0,679 ) и сывороточныйуровень антител к БТШ70 (AUC =0,613).1698.

Начальныйположительныйопытполученияантипротеинурическогоэффекта при применении ингибитора МСР-1 (пептида X 65-76) у больныхактивнымипротеинурическимиперспективностьподоцитарнуюразработкидисфункцию,формамиметодоввХГНтаргетногочастностинаподтверждаетвоздействияодинизнаосновныхпровоспалительных факторов - МСР-1, оказывающих повреждающеедействие на подоциты при ХГН.170Практические рекомендации1. У больных ХГН наряду с общепризнанными маркерами - протеинурией икреатинином/СКФ, которые используются для оценки активности ипрогноза хронического гломерулонефрита, высокой информативностьюобладают высокий уровень экскреции с мочой подоцитов (более 20клеток/мкл мочи) и нефрина (>17нг/мл) при низкой экскреции VEGF (<124нг/мл), отражающих степень подоцитарного повреждения и потериподоцитов с мочой.2. Увеличение показателя подоцитурии более 20 кл/мкл мочи и снижениеVEGF в моче менее 124 нг/мл отражают тяжесть воспалительной реакции впочке и выраженности подоцитопении (более 50% общего пула подоцитов вклубочке)и,Мониторированиеследовательно,этихрискпоказателейразвитияможетгломерулосклероза.отражатьстепеньморфологических изменений, в связи с чем их исследование в динамикецелесообразно включить в алгоритм ведения больных ХГН с НС.3.