Диссертация (Нарушение функции подоцитов и механизмов самозащиты почки - значение в оценке активности и прогноза хронического гломерулонефрита), страница 2

В работах VogelmannSU у больных с заболеваниями почек изучались специфическиемаркерыподоцитов в моче (подокаликсин, синаптоподин, WT-1) [320]. В исследованияхKriz W. и соавт. 1994 и 1998гг. продемонстрировано, что потеря (более 40%)подоцитоввкубочкахпочекприводиткнеобратимомуповреждениюгломерулярного фильтра и запускает процессы гломерулосклероза [154,157].Еще в 1999г. Kitamura M. сформулировал концепцию «самозащиты почки»согласнокоторойпротиводействующаявтканипочкиповреждениюсуществует[145].многоуровневаяУниверсальнымисистема,защитнымифакторами являются белки теплового шока. В настоящее время роль БТШ приразличных заболеваниях почек, в первую очередь при ХГН изучена недостаточно.Большая часть исследований касается изучения экспрессии БТШ в ткани почкипри остром почечном повреждении [Harrison 2008, Zang 2008, Guo 2014].Имеются лишь единичные работы, посвященные изучению экспрессии БТШ70 вткани почки больных ХГН [307, 315] - Venkataseshan 1996, Tsagalis 2006, однакооценка экскреции БТШ70 с мочой, уровня антител к БТШ70 в сыворотке крови убольных ХГН ранее не проводилась.

В значительной части эти исследованияпосвящены количественному определению подоцитурии и уровня подоцитарныхбелков в моче у больных различными нефропатиями и включали небольшоеколичество больных ХГН. При этом не оценивалось клиническое значение этих8показателей-влияниенахарактертечениянефрита,ответнаиммуносупрессивную терапию, прогноз, а также их взаимодействие с факторами«самозащиты почки» у больных ХГН.Цель и задачи исследованияОхарактеризовать нарушения функции подоцитов и системы «самозащитыпочки» у больных ХГН на основе изучения молекулярно-клеточных медиаторов,уточнить их значение для определения активности/прогрессирования ХГН и каквозможных объектов таргетной терапии.У больных ХГН на разных этапах его течения:1. Оценитьнарушениефункцииподоцитов–центральногозвенагломерулярного фильтрационного барьера, по величине подоцитурии,уровню экскреции с мочой белка щелевой диафрагмы нефрина иассоциированного с актиновым цитоскелетом подоцитов белка тепловогошока (БТШ) 27;2.

Изучить в сопоставлении с нефринурией и подоцитурией интенсивностьпроцесса выживаемости/апоптоза подоцитов по уровню экскреции с мочойсосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF) и каспазы-9; а такжевыраженности подоцитопении, оцененной в клубочках морфометрическимметодом;3. Выявить нарушения в «системе самозащиты почки» на основанииисследования одного из ее компонентов – белка теплового шока (БТШ)70 вмоче и почечной ткани наряду с измерением уровня антител к БТШ70 всыворотке крови; оценить значение этих показателей в реализацииактивности/прогрессирования ХГН;4. Уточнить особенности функционирования «системы самозащиты почки» посоотношению уровня экскреции с мочой противовоспалительных факторов– ИЛ-1ра, ТИМП-2, ИЛ-10,количества в клеточных интерстициальных9инфильтратахпочкирегуляторныхТклетокиуровнявмочепровоспалительных факторов - МСР-1, ИЛ-6, металлопротеиназы-2;5.

Определитьподоцитовинформативностьи«системыизученныхсамозащитыпоказателейпочки»дляповрежденияпрогнозированияэффективности иммуносупрессивной терапии; изучить эффект примененияубольныхсХГНконкурентногоантагонистаМСР-1,таргетновоздействующего на подоцитарные механизмы.Научная новизна работы1. Впервыевклиническихусловияхубольныхактивнымипротеинурическими формами ХГН была проведена комплексная оценкаподоцитарной дисфункции на основании изучения подоцитарныхмаркеров (нефринурии, подоцитурии), степени апоптоза по уровнюэкскреции с мочой каспазы-9 и фактора выживаемости подоцитов иэндотелияклубочков(VEGF),полученыпрямыедостоверныекорреляции этих показателейс выраженностью протеинурии/НС,почечнойтакженедостаточности,атяжестьювыявляемойприморфометрии подоцитопении – основного фактора прогрессированиягломерулосклероза.2.

Впервые в клинической практике в ткани почки, моче, сыворотке кровибольных протеинурическими формами ХГН изучен широкий спектрфакторов «системы самозащиты почки» (белки теплового шока 27 и 70,противовоспалительные интерлейкин-10, антагонист рецептора к ИЛ-1,тканевойингибиторпровоспалительнымиметаллопротеиназ)факторами(МСР-1,всопоставленииИЛ-6,сматриксныеметаллопротеиназы). Полученные результаты подтверждают важноезначение недостаточности (истощения) протективного механизма вреализации активности/ прогрессирования ХГН.103. Впервые у больных ХГН оценены внеклеточные протективные эффектыБТШ-70 по уровню антител к этому белку в сыворотке крови, а такжеколичеству противовоспалительных Трег клеток в интерстиции почек иуровню ИЛ-10 в моче.

Выявлен дефицит БТШ 70-опосредованногопротивовоспалительного звена «системы самозащиты почки» по меренарастания НС и присоединения почечной недостаточности.4. Подтверждена возможность использования показателей подоцитарногоповреждения (величины нефринурии и подоцитурии), экспрессииантиапоптотического фактора VEGF с мочой, а также уровня антител кБТШ70 в сыворотке крови для оценки течения ХГН и прогнозаэффективности терапии. Показано, что высокие показатели подоцитуриии нефринурии, низкие показатели VEGF в моче и антител к БТШ70 всыворотке крови имеют неблагоприятное прогностическое значение,указываянатяжестьповрежденияподоцитов,подоцитопению,торпидность нефротического синдрома к проводимой стандартнойиммуносупрессивнойтерапиии,следовательно,можетслужитьоснованием для усиления иммуносупрессивной терапии или примененияантицитокиновых препаратов.5.

Получен первый в России опыт применения препарата (пептид X МСР1), действие которого направлено на ингибирование эффектов МСР-1, втом числе на подоцитарную дисфункцию; у больных с активнымтечениемХГНспомощьюэтогопрепаратаполученантипротеинурический эффект, что создает перспективу дальнейшейразработки антицитокиновых лекарственных средств с целью сниженияпротеинурии.Теоретическая и практическая значимостьВ клинических условиях на достаточно большом числе больных ХГН былоподтвержденозначениепровоспалительных(МСР-1,ИЛ-6,каспазы-9,11металлопротеиназы-2 и -9) и противовоспалительных факторов (ИЛ-10, ИЛ-1ра,ТИМП, VEGF, количества Tрег клеток в интерстиции, БТШ 27 и 70) вподдержании активности/прогрессирования ХГН.В результате теоретически обоснованы и практически апробированыинформативныедиагностическинеинвазивныетестыоценкииммунноговоспаления в почке у больных ХГН для определения характера течения иэффективности лечения заболевания.

Результаты этих тестов позволяет выделятьсреди пациентов с ХГН группу больных, нуждающихся в более настойчивой идлительной иммуносупрессивной и противовоспалительной терапии.Выявленный в настоящем исследовании антипротеинурический эффектингибитора МСР-1 является предпосылкой для разработки методов воздействияна ключевые звенья подоцитарной дисфункции и «системы самозащиты почки»как нового направления таргетной терапии при ХГН.Основные положения, выносимые на защиту1.

У больных с активными формами хронического гломерулонефритапропорционально степени клинической активности/тяжести заболеваниявыявляются признаки повреждения подоцитов, проявляющиеся отслоениемотГБМислущиванием(подоцитурия),вмочевоеструктурныхбелковпространствоцелыхподоцитовиклетокщелевоймежподоцитарной диафрагмы (белок теплового шока 27 и нефрин);показатели подоцитарного повреждения коррелируют между собой ивыраженностьюподоцитопении-важногофактораразвитиягломерулосклероза и прогрессирования почечной недостаточности.2.

При тяжелом течении активного ХГН с присоединением почечнойнедостаточности параллельно нарастанию показателей подоцитарногоповреждения - нефринурии и подоцитурии - отмечается увеличениеэкскреции с мочой маркера апоптоза (каспазы-9) и снижение VEGF –факторавыживаемости,противостоящегоапоптозу:отмечается12положительная корреляция уровня VEGF в моче с протеинурией и обратная- с уровнем креатинина сыворотки крови, что отражает преобладаниепроцесса апоптоза при прогрессировании протеинурических форм ХГН.3. У больных с активными протеинурическими формами ХГН важнымфакторомпрогрессированияявляетсянедостаточность(истощение)механизмов «самозащиты» почки, о чем свидетельствует снижение уровняантител к основному протективному белку ткани почки БТШ-70, несмотряна компенсаторное повышение его экспрессии в ткани почки и экскреции смочой,уменьшениеколичестваидуцируемыхБТШ70противовоспалительных Трег клеток в интерстиции почки – основныхпродуцентов ИЛ-10; отмечается прямая корреляция этих показателей свеличиной протеинурии и выраженностью почечной недостаточности.Функциональный дисбаланс в «системе самозащиты почки» нарастает помере увеличения активности/тяжести ХГН, одновременно с увеличениемпровоспалительных (МСР-1, ИЛ-6 и металлопротеиназы-2) факторовотмечается резкое снижение противовоспалительных медиаторов (ИЛ-10,ИЛ-1ра и ТИМП-2) в моче, что указывает на роль этого механизма впрогрессировании заболевания.4.

Количественное определение в моче больных протеинурическими формамиХГН показателей подоцитарного повреждения и системы «самозащиты»почкиможетявлятьсяметодоммониторированияактивности/прогрессирования ХГН и эффективности иммуносупрессивнойтерапии - прогностически неблагоприятными факторами течения НСявляются высокие показатели нефринурии и подоцитурии, низкий уровеньантител к БТШ-70 в сыворотке крови и VEGF в моче, которые отражаютнесостоятельность механизмов «самозащиты» почки, в том числе натерритории подоцитов.