Автореферат (Хирургическое лечение внесуставных переломов проксимального отдела плеча)

На правах рукописиИмамкулиев Азат ЧарыевичХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВНЕСУСТАВНЫХ ПЕРЕЛОМОВПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА ПЛЕЧА14.01.15 – Травматология и ортопедияАВТОРОФЕРАТдиссертации на соискание ученой степеникандидата медицинских наукМосква, 2018Работа выполнена в ФГАОУ ВО Первый Московский государственныймедицинский университет им. И.М.

Сеченова Минздрава России (СеченовскийУниверситет)Научный руководитель:д.м.н., профессорМурылев Валерий ЮрьевичОфициальные оппоненты:Гильфанов Сергей Ильсуверович - доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ«Центральная государственная медицинская академия» Управления деламиПрезидента РФ, кафедра травматологии и ортопедии, заведующий кафедрой;ФГБУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управления деламиПрезидентаРФ,травматолого-ортопедическоеотделение,заведующийотделениемБялик Евгений Иосифович -доктор медицинских наук, ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А.

Насоновой» ФАНО России,лаборатория ревмоортопедии и реабилитации, ведущий научный сотрудник.Ведущая организация: ФГБОУ ВО Московский государственный медикостоматологический университет имени А.И. Евдокимова Минздрава России.Защита диссертации состоится «____» ________2018 года в «____» часов назаседании диссертационного совета Д 208.040.11 в ФГАОУ ВО ПервыйМосковский государственный медицинский университет имени И.М. СеченоваМинздрава России (Сеченовский Университет) по адресу: 119991, г. Москва,Трубецкая ул., д.8 стр.2.С диссертацией можно ознакомиться в ЦНМБ ФГАОУ ВО ПервыйМосковский государственный медицинский университет имени И.М.

СеченоваМинздрава России (Сеченовский Университет)по адресу: 119034, г. Москва,Зубовский бульвар, д.37/1 и на сайте организации www.sechenov.ruАвтореферат разослан «_____» ________________2018 г.Ученый секретарь Диссертационного Советад.м.н., профессорТельпухов Владимир Иванович2ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫАктуальность темы исследованияНа переломы проксимального отдела плечевой кости (ПК) приходится 4–5%всех переломов костей скелета.Значительно увеличивается частота переломов проксимального отдела ПК убольных остеопорозом (ОП), преимущественно у женщин возрастной группы 50–75 лет. При политравме преобладают сложные переломы с наличием 3–4фрагментов (Соколов В.А., Бялик Е.И., Иванов П.А., 2007).До настоящего времени лечение больных с переломами ПК и ихпоследствиями, несмотря на множество разработанных методик, остаетсяактуальной и сложной проблемой травматологии.

Подтверждением этому служитвысокий процент неудовлетворительных результатов как при консервативном(7,5–50,0%), так и оперативном (1,6–57,1%) лечении (Каплан A.B. , 1970; LinghiG.F., Biriani S., Specchia L., 1987 ).Тактика консервативного метода лечения определяется локализациейперелома и величиной смещения костных отломков (Fjalestad T., Stromsoe K.,Blucher J., 2005). При вколоченных переломах ПК без смещения или с небольшимсмещением костных отломков некоторые авторы рекомендуют не репозициюотломков, а использование так называемого функционального способа лечения –фиксацию костных отломков с помощью косыночной повязки, повязки-«змейки»,гипсовой повязки-муфты, ортезов из гипса или поливика(Каплан A.B.,1970;Kraulis J., Hutter G.J.

, 1976).Однако при данном способе лечения не всегда удается получить желаемыерезультаты из-за вторичного смещения костных отломковПри этом, поскольку перечисленные средства не обеспечивают стабильнойфиксации отломков, пострадавшие испытывают болевые ощущения в зонеперелома (Шевцов В.И., Швед С.И., Сысенко Ю.М., 1995).Многие авторы (Каплан A.B.,1970; Мюллер, М.Е., Алговер М., Шнайдер Р.,1996; Назаретский A.C..1974; Прозоровский Д.В., 2000; Шевцов В.И., Швед С.И.,Сысенко Ю.М., 1995) считают оптимальным оперативный метод лечения. В3соответствии с современными принципами травматологии, остеосинтез (ОС)должен быть минимально травматичным для больного и с первых дней создаватьпациентам возможность движения и самообслуживания.Стабильность фиксации не должна зависеть от степени разрежения костныхбалок (Корж Н.А., Попсуйшайка А.К., 20004; Кривенко С.Н., Колосова Т.А.,Рушай А.К., 2007; Сабаев С.С., 2004; Солод Э.И.

2010). Тем не менее, избежатьмиграции винтов или перелома имплантата не всегда удается даже в случаетехнически грамотно выполненной фиксации качественными современнымиметаллоконструкциями, а консолидация в правильном положении еще не являетсягарантией удовлетворительной функции (Волна А.А., Владыкин А.Б.,2001;Hoffmeyer P., 2002).фиксацииЧеткие показания к применению того или иного методакостныхфрагментов,включаяиспользованиепластин,интрамедуллярных штифтов, аппаратов наружной фиксации, спиц, фиксаторов спамятью формы, а также эндопротезирования, до сих пор отсутствуют ( АнкинЛ.Н., Анкин Н.Л., 2002; Ангельский А.А., Смолин И.А., 2010; Миронов С.П.,Троценко В.В., Андреева Т.М., 2002; Herscovici D.

Jr., Saunders D.T., Johnson M.P.et al. Percutaneous, 2000.; Park J.Y., An J.W., Oh J.H., 2006; Platzer P., ThalhammerG., Oberleitner G., 2008 ) .По данным разных авторов, риск несращения существует у 15% пациентов спереломами ПК (Anglen J.O., Archdeacon M.T., Cannada L.K., 2009; Foruria A.M., deGracia M.M., Larson D.R., 2011) и у 1,1–10,0% больных с повреждением еепроксимального отдела; кроме того, в последнем случае возможна замедленнаяконсолидация. При оскольчатых переломах проксимального метафиза ПК частотанесращений достигает 8% (Court-Brown C.M., McQueen M.M., 2008).

Выполнениетрадиционного накостного ОС при этом практически исключено вследствиеизначального разбалтывания костных винтов во время ОС (Колесников Ю.П.,2004; Парфеев С.Г., Дедушкин В.С., Обухов И.Э. 2006).Существующие методы оперативного лечения переломов проксимальногоотдела ПК со смещением отломков можно объединить в несколько групп:погружной ОС пластинами, спицами, винтами, интрамедуллярными стержнямичрескостный ОС аппаратами внешней фиксации ( Алейников A.B., Гарамов4И.Д.,1982; Голяховский В., Френкель В.,1999; Городниченко А.И., Усков О.Н.,Минаев А.Н., 2003; Илизаров Г.А., Голиков В.Д., Швед С.И.,1982; Панков И.О.,2002; Смайлов С.И., Ходжаев P.P., Ходжанов И.Ю., 2004; Шевцов В.И., ШведС.И., Сысенко Ю.М., 1995). Одним из определяющих при выборе метода леченияфакторов является характер перелома.Впервые интрамедуллярный ОС при переломах ПК выполнил G.

Kuncher.Прииспользованииневозможностьобеспечитьпервыхстержнейстабильнуювыявлялсяфиксациюрядотломков;недостатков:отсутствиеротационной стабильности и как следствие высокий риск миграции стержня.Позже появились штифты второго поколения: с особой конструкциейблокирующих винтов, которые позволяли достичь прочной фиксации за счетблокирования сразу в нескольких плоскостях (Gradl G., Dietze A., 2009; KazakosK., Lyras D.N., 2007; Sosef N., Stobbe I., 2007). Так же данные штифты имелипроксимальный изгиб для более простого латерального введения штифта.Однако главным недостатком данного поколения штифтов являлось отсутствиеугловой стабильности проксимальных винтов, что приводило к их миграции инеобходимости повторного хирургического вмешательства (Dilisio M.F., Robert J.N., Armodios M.

H., Edward V. F., 2016).Особенностью штифтов третьего поколения – это небольшой диаметр, заглушкиразной высоты, проксимальные отверстия с нейлоновой втулкой для болеепрочного блокирования винтов. Так же были предложены штифты со спиральнымклинком в проксимальной части для увеличения площади контакта с костнойтканью, блокирование клинка осуществляется заглушкой.

Для более надежнойфиксации в условиях ОП предложена конструкция с угловой стабильностьювинтов, проведенных через головку проксимального винта. Штифты третьегопоколения прямые, и предназначены для введения через суставную поверхностьголовки плечевой кости (Dilisio M.F., Robert J. N., Armodios M. H., Edward V. F.,2016).Интрамедуллярный ОС применяют у пациентов с 2-фрагментарнымипереломами проксимального отдела ПК ( Jannotti J.P., Ramsey M.L., WilliansG.R.,2004; Ruedy T.R., Murphy W.M., Colton C.L., 2000).5В случае оскольчатого перелома конечный функциональный результат приОС штифтом ухудшается (Gradl G., Dietze A., Arndt D.,2007).При ОС аппаратами внешней фиксации возникает ряд проблем: осуществитьрепозицию отломков при многооскольчатых, застарелых переломах, в случаиротационных и угловых смещениях.

Так же фиксация аппаратами являетсятехнически непростой операцией и при ношении вызывает значительныенеудобства для пациента (Karatosun V., Alekberov C., Baran O., 2003; Miric D.,Senohradski K., Starcevie B., 2004).Закрытая репозиция используется при фиксации спицами со стороныдиафиза плечевой кости и большого бугорка (Rowles D.J., McGrori J.E.,2001).Недостаточно стабильная фиксация и трудность проведения спиц со стороныдиафиза плечевой кости являются недостатками данного способа.При использовании перечисленных способов необходимо отметить, чтофиксацииспицамитребуетпослеоперационнойгипсовойиммобилизации(Hendricks S., Counselman F.L.; Mellado J.M., Calmet J., Garcia Forcada I., 2004).Разработаны разные техники хирургического лечения для фиксациипереломов с использованием стандартных полутрубчатых, Г-образных пластин,пластин типа листа клевера (Линник С.А., Ранков М.М., Парфеев С.Г., 2011;Allende C., Allende B.T., 2009; Wanner G.A., Wanner-Schmid E., Romero J.,2003).Могут встречаться осложнения при остеосинтезе всеми перечисленнымиимплантами.

Такие как: поломка пластины и винтов, увеличение частоты развитияасептического некроза головки ПК, несращение костных фрагментов, утратастабильности фиксации (Allende C., Allende B.T., 2009; Zinman C.,2002). Вышеперечисленными имплантатами результаты лечения пациентов с остеопорозомчасто оказываются неудовлетворительными (Ломтатидзе Е.Ш., Бери В.Е., МаркинВ.А., 2011).Пластин с угловой стабильностью является современным стандартомнакостного остеосинтеза, в которой сочетаются характеристики традиционныхпластин и внутреннего фиксатора с угловой стабильностью (Ахмедов Б.А., АтаевА.Р., 2006) .6Сегодня с успехом применяется имплантат для лечения пациентов с ОП –пластина с угловой стабильностью (PHILOS, LPHP), которая обеспечиваетнадежную фиксацию даже при выраженном остеопорозе (Lill H., Hepp P., Rose T.,2014; Chudik S.C., Weinhold P., 2003; Sudkamp N., Bayer J., 2012).При использовании консервативных и оперативных методов леченияпациентов с переломами проксимального отдела плечевой кости, во многомзависят от степени смещения костных фрагментов и давности травмы.