Автореферат (Сравнительный анализ клинического течения и микробного пейзажа у больных с различными формами рожи)

На правах рукописиТРОИЦКИЙВАСИЛИЙ ИВАНОВИЧСРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯИ МИКРОБНОГО ПЕЙЗАЖАУ БОЛЬНЫХ С РАЗЛИЧНЫМИ ФОРМАМИ РОЖИ14.01.09 – инфекционные болезниАВТОРЕФЕРАТдиссертации на соискание ученой степеникандидата медицинских наукМосква - 2015Работа выполнена вГБОУ ВПО Первый Московский государственныймедицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава РоссииНаучный руководитель:доктор медицинских наук, профессорБелая Ольга ФедоровнаОфициальные оппоненты:Белобородов Владимир Борисович, доктор медицинских наук, профессор,ГБОУ ДПО Российская медицинская академии последипломного образованияМинздрава России, профессор кафедры инфекционных болезнейСундуков Александр Вадимович, доктор медицинских наук, профессор,ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологическийуниверситет им. А.И.

Евдокимова Минздрава России,профессор кафедрыинфекционных болезней и эпидемиологииВедущее учреждение: ГБОУ ВПО Ростовский государственный медицинскийуниверситет Минздрава РоссииЗащита диссертации состоится “___”____________2015 г. в____ часовна заседании диссертационного совета Д.208.040.05 при ГБОУ ВПО ПервыйМГМУ им.

И.М. Сеченова Минздрава России (119991, Москва, ул. Трубецкая,д.8, строение 2).С диссертацией можно ознакомиться в ЦНМБ ГБОУ ВПО Первый МГМУим. И.М. Сеченова (Москва, Зубовский бульвар, 37/1) и на сайте организацииwww.mma.ru.Автореферат разослан “___”____________2015 г.Ученый секретарь диссертационного совета Д.208.040.05кандидат медицинских наук, доцентБрагина Анна Евгеньевна2ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫАктуальностьантропонознымтемы.Рожаявляетсяширокораспространенныминфекционно-аллергическим заболеванием, по частотерегистрации среди стрептококкозов занимает одно из ведущих мест. В Россиирожазанимаетчетвертоеместовструктуреобщейинфекционнойзаболеваемости. Заболеваемость рожей в г.Москве составляет 5,45±3,96 случаевна 10000 населения. Расчетное количество больных рожей в Москве ежегодно- более 8000 случаев.

[Черкасов В.Л., 1996, 1999; Жаров М.А. и Лебедев В.В.,2005; Еровиченков А.А., 2006-2015; Пшеничная Н.Ю. и др., 2004; Moran G.J. etal., 2013; Plainvert C. et al., 2014].Возбудителем рожи является β-гемолитический стрептококк группы АS.pyogenes. β-гемолитические стрептококки стоят на 7 месте (4,1% из числавыделенных возбудителей) по частоте встречаемости при заболеваниях кожи имягких тканей в США и других странах [Брико Н.И. и др., 2002; ПокровскийВ.И.

и др., 2006; Bisno A.L. et al., 2003; Bryant A.E., 2012; Heagerty A., 2014].Актуальность изучения рожи определяется склонностью заболевания крецидивированию (25-30%), значительным увеличением в последние годыгеморрагических форм рожи, протекающих длительно и тяжело, с замедленнойрепарацией тканей в очаге воспаления, частыми осложнениями, глубокиминарушениями лимфообращения, возникающими осложнениями и остаточнымиявлениями [Еровиченков А.А., 2003, 2015; Миноранская Н.С., 2005; Caban M.,Hall L., 2015], а также недостаточной изученностью некоторых сторониммунопатогенеза рожи.Традиционный бактериологический метод позволяет выявить S.pyogenesубольныхрожейвсегов5%случаев,идиагнозрожиставитсяпреимущественно по клинико-эпидемиологическим данным. В последние годыведутся исследования, направленные на выявление патогенов, участвующих,наряду с S.pyogenes, в патогенезе воспалительного процесса при роже, с цельювыявления микст-инфекций, течение которых, как известно, отличается от3моноинфекций, прежде всего, в сторону утяжеления заболевания, хронизации,сложности терапии [Gunderson C.G., Martinello R.A., 2012; Nair N.

et al., 2014].Можно полагать, что характер клинического течения рожи, в том числехарактер местного воспалительного очага, зависит от совокупности патогенныхсвойств микробов, формирующих микробный пейзаж кожи и других биотопов,их содружественных или конкурентных взаимоотношений. В связи с этим,несомненный научный и практический интерес и актуальность представляетизучение состава микроорганизмов при определенных клинических формахрожи сиспользованием комплекса молекулярно-генетических, электронно-микроскопических и бактериологических методов исследования.Цель работы - установить значение микробного пейзажа местноговоспалительного очага и крови в формировании особенностей клиническоготечения рожи у госпитализированных больных.Задачи работы:1.

Провести клинико-эпидемиологический анализ современного течениярожи у госпитализированных больных;2. Оценить роль -гемолитических стрептококков, стафилококков и другихмикроорганизмов при различных клинических формах рожи на основаниивыявленияприбактериологическомисследованиикультивируемыхмикроорганизмов в крови больных и тканях местного воспалительного очага;3. Установить возможность выявления ДНК микроорганизмов в тканяхместного воспалительного очага и крови у больных рожей методом ПЦР сгибридизационно-флюоресцентной детекцией в режиме реального времени;4.

Провести электронно-микроскопическое исследование пунктатов изобласти местного воспалительного очага и крови с целью характеристикисостава, морфологии микробов и структурной организации выявляемыхсообществ микроорганизмов у больных рожей;5. Сравнить возможностиметодов - современного бактериологическогоисследования, ПЦР с гибридизационно-флюоресцентной детекцией в режимереальноговремени,сканирующейи4трансмиссионнойэлектронноймикроскопии,в-выявлениипейзажамикробнойфлорыместноговоспалительного очага и крови у больных рожей;6.

Определить клинико-диагностическую значимость микробного пейзажатканейместноговоспалительного очагав формированииособенностейиспользованиемсовременногоклинического течения рожи.Научнаяновизна.бактериологическогоВпервыеметода,сполимеразнойцепнойреакциисгибридизационно-флюоресцентной детекцией в режиме реального времени,сканирующей и трансмиссионной электронной микроскопии изучен пейзажмикробной флоры в крови и местном воспалительном очаге у больныхрожей. Впервые показано, что на особенности клинической картинызаболевания у больных рожей - выраженность общей интоксикации ивоспаления в области местного воспалительного очага, скорость репарации,возникновение осложнений и исходы болезни, - в значительной степениоказываетвлияниесоставмикробнойфлорывобластиместноговоспалительного очага.Впервые установлено, что в структуре выявленных у больных рожейкультивируемых микроорганизмов ведущее место занимают стафилококки 63,27% (S.aureus - 20,45% S.epidermidis – 28,57% и S.saprophyticus – 2,25%),затем - стрептококки, до 9% (S.pyogenes, S.pneumoniae и S.dysgalactiae подтипequisimilis), редко - в сочетании, остальные микроорганизмы выявляются вединичных случаях.Впервые показано, что присутствие культивируемых S.aureus в смывахс поверхности кожи местного воспалительного очага встречается чаще прибуллезно-геморрагической роже, чем при эритематозной, сопровождается болеевысокой интоксикацией и показателями воспаления (высокая лихорадка,лейкоцитоз,повышениемоноцитов,АЛТ,ЩФ,лейкоцитарногоснижениеиндексалимфоцитовинтоксикации,СОЭ,втакжекрови),авозникновением гнойных осложнений.

Впервые установлено, что высев споверхности кожи воспалительного очага S.aureus соответствует более частому5обнаружению ДНК бактерий методом ПЦР в очаге в сравнении с больными,у которых S.aureus с поверхности кожи не высеяны.Впервые средистафилококков, выявляемых в области местноговоспалительного очага у больных рожей, установлено присутствие MRSA иMRCoNS штаммов, а также MSSA штаммов, что имеет важное клиническоезначение, так как может обусловливать более тяжелое течение заболевания итрудности терапии.Впервые показана высокая информативность ПЦР с гибридизационнофлюоресцентной детекцией в режиме реального времени в выявлениистафилококков у больных рожей в крови, пунктатах в области очага местноговоспаления, вне очага и в пунктатах булл у больных рожей, при буллезногеморрагической форме роже, и более высокая чувствительность ПЦР посравнению с бактериологическим исследованием в выявлении S.pyogenes.В результате проведения сканирующей и трансмиссионной электронноймикроскопии пунктатов в области очага, буллах и крови впервые у больныхрожейвыявленыгруппыбактерий(кокки,палочки,грибы),каквмонокультуре, так и в сочетании (микст-инфекции), в том числе покрытыеэкстрацеллюлярнымматриксом,чтосвидетельствуетоформированиибиопленок, способных защищать микроорганизмы от внешних воздействий,включая антибактериальные препараты.Сравнениерезультатов современногобактериологическогоПЦР позволило впервые комплексно оценитьструктуру,метода икачественные иколичественные характеристики микробной флоры очага, выявить сочетанноеприсутствиемикробов(микст-инфекции),чтодаетвозможностьцеленаправленной коррекции антибактериальной терапии в зависимости отвыявляемых микроорганизмов и их свойств.Врезультатеподробногоклинико-эпидемиологическогосовременного течение рожи подтверждено, что в настоящееанализавремя средигоспитализированных больных рожей преобладают женщины, лица старших6возрастных групп, с преимущественнымрасположением очаганакожеданныедаютнижних конечностей с геморрагическими проявлениями.Практическаязначимостьработы.Полученныепредставление о пейзаже микробной флоры в области очага местноговоспаления и в крови у больных рожей, о составе, распределении в очаге ижизнеспособности микроорганизмов в различных участках воспалительногоочага у госпитализированных больных.

Данные о числе выявляемых в ПЦРметициллинрезистентных штаммов имеют большое значение для клиники,таккаксвидетельствуютопокаумеренномихраспространенииугоспитализированных больных рожей, что позволяет прогнозировать расходантибактериальныхпрепаратов ипроводить эмпирическую терапию внеосложненных случаях заболевания.При проведении сравнительных исследований с использованиембактериологического метода и ПЦР (выявление культивируемых микроорганизмов или их ДНК) показаны дополнительныевозможности этихметодов - так, установлено, что высев стафилококков с поверхности кожи вобласти местного воспалительного очага имеет большоеклиническое идиагностическое значение, служит маркером присутствия большого числаДНК микроорганизмов в глубине очага, в первую очередь, стафилококков инекоторых других микроорганизмов, в отличие от случаев высева споверхности очага S.epidermidis и/или S.saprophyticus, или без высевастафилококков с кожи.Показаныразличия в диагностических возможностяхпримененныхметодов.

Так, при оценке особенностей клинической картины, выраженностиинтоксикации и необходимости прогноза длительности заболевания большуюинформативностьимеетвыявлениекультивируемыхмикробовбактериологическим методом, в первую очередь, с поверхности кожи надочагом, в то время как при выборе антибактериального препарата важнеерезультаты ПЦР, позволяющие в режиме реального времени определить нетолько вид микроорганизмапо его ДНК, но и7егочувствительностькантибактериальным препаратам.