Автореферат (Совершенствование профилактики обострений атопического дерматита с учетом молекулярно-генетических и иммунологических биомаркеров), страница 2

Инновационные методы диагностики, лечения иреабилитации пациентов с заболеваниями, ассоциированными с возрастом" (г.Москва, 18 мая 2016 г.). Апробация диссертации состоялась на расширенномзаседании кафедры дерматовенерологии и косметологии ФГБОУ ДПО РМАНПОМинздрава России, протокол № 45 от 11.04.2018.Личный вклад автора в проведенное исследованиеАвтор самостоятельно сформулировал цель и задачи исследования, а такжеразработал его дизайн и осуществил анализ современной научной литературы потеме исследования. Набор материала для клинико-лабораторного исследования:включениеирегистрационныхобследованиекарт,пациентовопределение(сбориндексаанамнеза,SCORAD),заполнениелабораторныеисследования (молекулярно-генетическое – методом ПЦР; иммунологическое –методом твердофазного ИФА), динамическое наблюдение за пациентами,заполнение цифровых баз данных, статистическая обработка, анализ и обобщениеполученных результатов, написание статей и диссертации выполнены личноавтором.

Личный вклад автора является определяющим и заключается в егонепосредственном участии во всех этапах проведения исследования и анализе егорезультатов.9Соответствие диссертации паспорту научной специальностиДиссертация соответствует шифру научной специальности: 14.01.10 –кожные и венерические болезни (кожные и венерические болезни – областьмедицинской науки, изучающая кожный покров и видимые слизистые оболочки внорме и патологии) и 1 и 3 пунктам формулы специальности.ПубликацииПо теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе 5 внаучных рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ изних 1 в издании, входящем в международную научную базу Scopus.Объем и структура диссертацииДиссертация изложена на 152 страницах компьютерного текста, состоит извведения, литературного обзора, главы «Материалы и методы», описаниярезультатов исследования, обсуждения полученных результатов исследования,заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованнойлитературы.

Содержит 238 источников литературы (81 отечественных и 157зарубежных авторов), 15 таблиц, 6 рисунков, 6 фотографий.СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫМатериалы исследования. Общая характеристика обследованныхпациентов: в исследование были включены 102 пациента подросткового имолодого возраста с АД легкого (49 человек) и среднетяжелого (53 человека)течения (таблица 1) без жалоб и анамнестических указаний на патологию органовпищеварения, которые были разделены на две группы, сопоставимые по половозрастному составу и клиническим проявлениям АД: основную группу (52человека) и группу сравнения (50 человек). В исследование вошли 55 женщин(54%) и 47 мужчин (46%), в возрасте от 15 до 44 лет (таблица 1). Давностьзаболевания АД у пациентов в обеих группах варьировала от 15 до 44 лет.10Таблица 1 - Распределение обследованных пациентов с АД по полу, возрасту истепени тяжести процессаЛегкое течение АД, n=49Возраст,полЖ (n=28)М (n=21)Всего15-18 (n=38)Ж (n=27)М (n=26)Всего19-25 (n=29)26-35 (n=27)36-44 (n=8)1277855201212Среднетяжелое течение АД, n=5310798106181715235123У обследованных пациентов диагностированы эритематозно-сквамознаяформа АД с очагами лихенификации – у 74 (72,5%) пациентов или без очаговлихенификации – у 16 (15,7%), а также лихеноидная форма АД – у 12 (11,7%)пациентов.

У 23 (44,2%) пациентов в основной группе и у 20 (40%) пациентов вгруппесравнениявысыпаниябылискуднымииограничивалисьпреимущественно областями кистей и лица, однако кожный процесс у данныхпациентов демонстрировал тенденцию к частому рецидивированию - не реже 1раза в 1-2 месяца. Частые обострения кожного процесса как основную жалобуотмечали 48 (92,3%) человек в основной группе и 42 человека (84%) в группесравнения.Лечебно-диагностические мероприятия проводились на базе дневного икруглосуточного стационаров отделения клинической дерматологии ФГБУГНЦДК Минздрава России и подростково-дерматологическогоотделенияинститута общей и профессиональной патологии ФБУН «ФНЦГ им.

Ф.Ф.Эрисмана» Роспотребнадзора.Клинические методы исследованияДиагноз «атопический дерматит» базировался на данных анамнеза идерматологического статуса. Использовались диагностические критерии J.М.Hanifin и G. Rajka (1980), дополненные Б.Т. Глухеньким и С.А. Грандо (1990).11Клиническую форму, стадию, распространенность кожного процесса и тяжестьтечения заболевания определяли в соответствии с «Федеральными клиническимирекомендациями по ведению пациентов с атопическим дерматитом» (2015).Интенсивность зуда оценивалась по 10 - балльной субъективной шкале.

Дляоценки тяжести течения АД использовался индекс SCORAD (Scoring AtopicDermatitis): 0 до 20 баллов - легкое течение, 20-40 баллов – среднетяжелое, 40баллов и выше – тяжелое. Критерием клинической эффективности леченияявлялось уменьшение показателей индекса SCORAD: на 80% и более отисходного показателя расценивалось как достижение клинической ремиссии; на50-80 % - значительное улучшение; на 30-50% - улучшение; менее 30% отсутствие эффекта. Контроль эффективности лечения проводился 1 раз внеделю, на 7-й, 14-й и 21-й день от начала лечения. Стабильность достигнутойремиссии оценивалась по факту отсутствия или крайне незначительнойвыраженности клинических проявлений АД через 1, 3, 6, 9, 12 и 18 месяцев отначала лечения.Лабораторные методы исследованияВ процессе обследования пациентам с АД проводились клиническиеанализы крови и мочи, биохимический анализ крови, определение общего уровняIgE.Проводилосьмолекулярно-генетическоеисследование:определениеполиморфизма генов GSTM1, GSTT1 и GSTР1 методом ПЦР в основной группе ииммунологическое исследование: определение уровней естественных аутоантителк антигенам органов пищеварения: АТ к мембранному антигену клеток стенкижелудка (АТ к GaM-02), АТ к мембранному антигену клеток стенки тонкогокишечника (АТ к ItM-07) и АТ к мембранному антигену митохондрийгепатоцитов (АТ к HMMP) методом твердофазного ИФА - пациентам с АД вобеих группах до и после лечения.Статистические методыДля количественных данных рассчитывались средние значения и ошибкасредней(М±m)и/илимедианаиквартили.Дляпорядковыхданных12рассчитывались медиана и квартили.

Для обработки результатов исследованияиспользовались параметрические и непараметрические методы статистическойобработкиданных,критерииЛиллиефорса,Шапиро-Уилка,t-критерийCтьюдента, Манна-Уитни, точный критерий Фишера, критерий Бреслоу, критерийТарона-Уэра, метод Краскела-Уоллиса, метод Каплана-Майера. Определениесвязи между параметрами осуществлялось с использованием коэффициентовкорреляции Пирсона и Спирмена. Различие показателей считалось достовернозначимым при величине р<0,05. Вычисления проводились с использованиемпрограммно-аналитического комплекса SPSS.Методы леченияЛечение проводилось в соответствии с «Федеральными клиническимирекомендациями по ведению пациентов с атопическим дерматитом» (КубановаА.А. и соавт., 2015).

Продолжительность курса лечения: 21 день.Восновнойгруппепациентамдополнительноназначалосьэнтеросорбирующее средство с детоксикационным и пребиотическим действием,содержащее лигнин гидролизный и лактулозу («Лактофильтрум» ПАО «АВВАРУС», г. Киров, РФ), по 1 таблетке 2 раза в день в течение 3-х недель. Пациентам,у которых были выявлены полиморфные варианты генов GSTM1, GSTT1, GSTP1разъяснялисьипредписывалисьперсонализированныепрофилактическиемероприятия по строгому ограничению контакта с конкретными экзогеннымиксенобиотиками.РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙРезультаты молекулярно-генетического исследованияГенотипирование GSTM1, GSTT1, GSTP1 проводилось у 52 пациентов с АДосновной группы с легким (n=23) и среднетяжелым (n=29) течением - 28 женщини 24 мужчин в возрасте от 15 до 44 лет.

По результатам генотипирования всеобследованные пациенты были разделены на подгруппы с учетом имеющихсяполиморфизмов в генах GSTM1, GSTT1, GSTP1:131 подгруппа - «сочетание трех полиморфных вариантов» - включала 10пациентов (4 - легкое течение; 6 – среднетяжелое течение), имеющих дваполиморфизма GSTT0/0, GSTM0/0, а также GSTPVal/Val или GSTT0/0, GSTM0/0 иGSTPIle/Val – т.е., полиморфизмы, снижающие экспрессию во всех трех генахGSTМ1, GSTТ1 и GSTP1;2 подгруппа - «один полиморфный вариант» - включала 24 пациента (11 –легкое течение; 13 – среднетяжелое течение) с наборами полиморфизмов:GSTT0/0 или GSTM0/0 или GSTPVal/Val – т.е., имеющих один нулевой генотип поGSTT0/0 или GSTM0/0, или GSTPVal/Val в гомозиготном состоянии. Каждый изгенотипов в таком состоянии снижает экспрессию гена, но в меньшей степени,чем их сочетание;3 подгруппа - «полиморфная замена в гетерозиготном состоянии» - 12пациентов (7 – легкое течение; 5 – среднетяжелое течение) с полиморфизмомGSTPIle/Val, при GSTT1/1 и GSTM1/1 - без нулевых полиморфизмов GSTT1/1 иGSTM1/1, замена в GSTPIle/Val у них определялась только в гетерозиготномсостоянии; при таких полиморфных вариантах функция GSTМ1 и GSTТ1 неизменяется, а экспрессия GSTP снижается незначительно и частично сохраняетсяза счет второго аллеля без замены;4 подгруппа - «без полиморфных вариантов» - 6 пациентов (1 – легкоетечение; 5 – среднетяжелое течение) без полиморфных вариантов генов GSTT1/1,GSTM1/1, GSTPIle/Ile.Анализ фенотипических особенностей в зависимости от генотипов GSTT1,GSTM1 и GSTP1 представлен в таблице 2.14Таблица 2 - Результаты анализа фенотипических особенностей у пациентов с АДв зависимости от генотипов GSTT1, GSTM1, GSTP1Полиморфные вариантыгенов GSTM1, GSTT1, GSTP1у пациентов с АДGSTT0/0,безGSTM0/0 иGSTT0/0 илиполиGSTPVal/Val GSTM0/0 или GSTPIle/ValморфизилиGSTPVal/Val-маGSTPIle/Valn=10n=24n=12n=6Пациенты с АД, n=52*Р=0,003134*(OR =1,9; 95% CI 0,8-4,5)**Р<0,000146**(OR = 7,5; 95% CI 2,5-25,3)Фенотипические особенностиПациенты с отягощеннымсемейным анамнезом, n=17*Р=1,00(OR=0,89; 95% CI 0,19-4,16)**Р= 0,038,(OR=1,82; 95% CI 0,4-9,4)Пациенты с отягощеннымаллергологическиманамнезом, n=28*P=0,42(OR=0,75; 95% CI 0,23-2,4)**Р<0,0001(OR 3,58; 95% CI 1,002-14,27)Пациенты с ранним дебютомзаболевания, n=44*Р=0,055(OR=1,58; 95% CI 0,63-4,04)**Р<0,0001(OR=9,73; 95% CI 2,8-43,8)Пациенты с частымиобострениями АД, n=48*P=0,04(OR=1,8; 95% CI 1,008-3,384)** Р<0,0001(OR=8,6; 95% CI 3,61-24,59)3518*6**48*59*12**575**1012*616*22**10176**1327*417*40**102131*4**12517*43**5**15Результаты иммунологического исследованияИсходные значения уровней плазменных аутоантител к антигенам органовпищеварения 102-х пациентов с атопическим дерматитом в основной группе и вгруппе сравнения в среднем находились в пределах нормальных значений.Однако, анализ результатов исследования отдельно у пациентов с АДподросткового возраста (22 человека в основной группе и 16 - в группесравнения) показал достоверные (р<0,05) изменения уровней естественныхаутоантител к антигенам одного или нескольких органов пищеварения (таблица3).Таблица 3 - Исходные уровни АТ у пациентов с АД подросткового возрастаОСНОВНАЯ ГРУППА, n=22,АТ к(M±m)антигенаморгановс легкимcо среднетяж.пищеваренияАД, n=14АД, n=8АТ к HMMP -24,5 ± 12,1-36,7 ± 16,6*АТ к ItM-07 -35,6 ± 12,8*-42,8 ± 18,4*ГРУППА СРАВНЕНИЯ, n=16,(M±m)с легкимсо среднетяж.АД, n=6АД, n=10-32,5 ± 12,6*-34,0 ± 12,2*-30,2 ± 10,2*АТ к GaM- -28,7 ± 15,6-22,2 ± 10,6-24,7 ± 13,402(норма АТ: от -20 до + 10 отн.

ед.); (*р<0,05).-40,2 ± 18,4*14,7 ± 14,0Также, при анализе значений уровней аутоантител к антигенам органовпищеварениявсехпациентовосновнойгруппы,наиболеезначительныеотклонения уровней аутоантител к мембранному антигену клеток стенки тонкогокишечника и митохондрий гепатоцитов были выявлены у 10 пациентов ссочетанием трех полиморфных вариантов генов GSTM1, GSTT1, GSTP1. У 24пациентов с выявленным одним полиморфизмом в генах GST в гомозиготномсостоянии обнаружились аналогичные, но менее выраженные, изменения уровнейаутоантител (таблица 4).