Диссертация (Разработка метода компьютерного моделирования индивидуальных имплантатов для устранения деформаций лицевого скелета), страница 11

Опущение правого угла рта (Рисунок 35).Рисунок 35 - Внешний вид пациентки Б. до операцииНа КТ черепа определяется деформация нижнего края глазницы,деформация скуловой кости в области скулового отростка верхней челюсти(Рисунок 36).Рисунок 36 - КТ пациентки Б. до операции76На основании клинико-рентгенологического обследования поставлендиагноз: Посттравматическая деформация скуло-орбитального комплексасправа.Былиопределеныжелательныеизменениявэстетикелицавыражающиеся в изменении контуров нижнего края глазници справа,симметрично левой стороне.Сцельюдостиженияжелаемогорезультата,пациенткебылопредложено хирургическое лечение – контурная пластика средней трети лицас использованием индивидуального имплантата из политетрафторэтилена.На этапе предоперационного планирования на основе данныхмультиспиральной компьютерной томографии пациентки Б.

в Институтепроблем лазерных и информационных технологий РАН в городе Шатурабыла изготовлена стереолитографическая модель черепа пациентки (Рисунок37).Рисунок 37 - Стереолитографическая модель черепа пациентки Б.Настереолитографическоймоделичерепавручнуюизсветоотверждаемого материала PRECI TRAY был смоделирован прототипнакостного имплантата (Рисунок 38).77Рисунок 38 - Смоделированный на стереолитографической моделичерепа прототип имплантата из светоотверждаемого материалаПрототипом имплантата восстановлена симметрия левого и правогоскуло-орбитального комплекса.Одновременно в компьютерной программе выполнено виртуальноемоделирование прототипа имплантата скуло-орбитального комплекса справа.Данные МСКТ в виде серии DICOM файлов конвертируются в 3D-модельчерепа.

На виртуальном черепе выполняем зеркальное проецированиеотносительно центральной сагиттальной плоскость левой половины черепана правую половину. Определяем границы имплантата, отсекая лишнее.Следует отметить, что наружные контуры имплантатов уменьшали в объемена 20%, по сравнению с идеально-симметричными контрлатеральной сторонеконтурами. Основой такого подхода служит ранее накопленный опыт, когдаимплантатыдляконтурнойпластикимоделировалинастереолитографических моделях черепа.

Формируем внутреннюю частьимплантата,непосредственноприлежащуюкповерхностидефекта.Адаптируем имплантат. Провели краниометрические измерения (Таблица 9).Сохраняем виртуальный имплантат в STL-формате (Рисунок 39).78АБВГДЕРисунок 39 - Этапы компьютерного моделирования индивидуальногонакостного имплантата для пациентки Б.A - 3D-модель черепа, реформированная из DICOM-файловБ - Зеркальное отражение черепаВ - Проецирование левой половины черепа на правую деформированнуюсторонуГ – Определение границ имплантатаД – Адапатация имплантата к окружающим костным контурамЕ - Виртуальная модель накостного имплантата79Таблица 9Сравнительное исследование симметрии средней трети лица на основекраниометрических точекПоказательn-orL / orRorL-fmoL /orR- fmoRns- orL / orRЭталонная Реконструируемая сторонасторона, мм без имплантата, мм45.447.6ПрототиппроизводствоРеконструируемая сторонас имплантаом, мм45.42228.62247.244.247.2изАОсветоотверждаемогоматериала"НАУЧНО-ПРОИЗВОДСТВЕННЫЙотправилинаКОМПЛЕКС"ЭКОФЛОН" (Рисунок 40).Рисунок 40 - Прототип имплантата пациентки Б.

из светоотверждаемогоматериалаПосле того, как был получен имплантат из политетрафторэтилена вдвойнойстерильнойупаковке быланазначена дата госпитализациипациентки Б. (Рисунок 41)Рисунок 41 - Индивидуальный имплантат из ПТФЭ для пациентки Б.8003.04.12 пациентка Б. поступила в отделение реконструктивнопластическойхирургииФГБУПФМИЦМЗРФсдиагнозом:Посттравматическая деформация скуло-орбитального комплекса справаПациентке проведено клинико-лабораторное обследование, осмотртерапевта и анестезиолога.До операции начата антибактериальная терапия.05.04.2012 пациентке Б.

была выполнена операция: Контурная пластикасредней трети лица индивидуальным имплантатом.Методика операции:Под эндотрахеальным наркозом с интубацией через рот. Головапациента находилась в горизонтальном прямом положении. Хирурграсполагался за головой пациента. На кожу нижнего века, отступив на 1,5-2мм ниже ресничного края с помощью раствора бриллиантовой зеленинамечали линию разреза.

С целью обеспечения гемостаза и гидропрепаровкив зоне оперативного вмешательства по линии разметки с направлением иглык нижнеглазничному краю глазницы выполняли инфильтрацию подкожнойклетчатки 0,5% раствором Лидокаина с адреналином (1:200000). Разрез кожиосуществляли лезвием №15 в перпендикулярном направлении. Далееметодом острой диссекции в горизонтальном направлении осуществлялиотсепаровку кожи нижнего века вначале над волокнами круговой мышцыглаза (m.orbicularis oculi), а затем в проекции нижнеглазничного краяпроизводили ее рассечение до надкостницы нижнего края глазницы ссохранением глазничной перегородки, тем самым формировали кожномышечныйлоскут,которыйассистентудерживалприпомощивекоподъемника в строго перпендикулярном направлении к линии разреза.Надкостницу рассекали вдоль нижнеглазничного края, отступив 2 мм внизлезвием или монополярным коагулятором и с помощью распаторапроизводили отсепаровку надкостницы с сохранением ее целостности, послечего формировали поднадкостничный карман.

Рассечение надкостницы ниженижнеглазничного края позволяло в дальнейшем осуществлять адекватное81укрытие устанавливаемого имплантата. После примеряли и припасовывалиимплантат. Было отмечено, что если моделировать имплантат полностьюсимметрично противоположной стороне, то его размеры приводили кформированию избыточного объема тканей на поврежденной стороне, аследовательноприходилосьегоинтраоперационнокорректировать(уменьшать).

Фиксировали имплантат микровинтами. Ушивание ранывыполняли в обратном порядке ПГА 5.0 (Рисунок 42).АБВГДЕРисунок 42 - Этапы операции контурной пластики пациентки Б.82А - Субцилиарный разрезБ - Скелетирование костного ложа индивидуального имплантатаВ - Примерка имплантатаГ - Фиксация имплантата к кости микровинтамиД - Послойное ушивание раныЕ - Наложен внутрикожный шовВпослеоперационномпериодепациенткепроводилиантибактериальную и десенсибилизирующую терапию в течение 10 суток.Осложнений не возникло. Отек мягких тканей в послеоперационной областиполностью купирован к 12 суткам.Через 6 месяцев выполнено контрольное фотодокументирование.Выявлено улучшение эстетических параметров (Рисунок 43).Рисунок 43 - Внешний вид пациентки Б.

через 6 месяца после контурнойпластики СОК индивидуальным имплантатомПри оценке эстетического эффекта выявлено улучшение эстетическихпараметров, имплантат неподвижен, окружающие местные ткани неизменены (Таблица 10).83Таблица 10Оценка результатов контурной пластики пациентки Б.1. Общий эстетический эффект: Симметричность лицасимметричное лицонесимметричное лицо Контуры мягких тканей в области имплантациировныебугристые или с выраженнымзападением тканей2. Стабильность местоположения имплантата:соответствует уровню его введениясмещен3. Состояние тканей в зоне имплантации: Стабильность объема мягких тканейсохраненуменьшен Цвет кожных покрововне измененизменен Эластичность кожи относительно окружающих тканейне измененаснижена Чувствительность окружающих тканейТактильная;не измененасниженаБолевая;не измененасниженаТемпературная.не измененаснижена Функция мышцнормальнаясниженаСледующий пример.Пациентка Ш., 37 лет, обратилась на кафедру ЧЛХ и имплантологииФПКВ НижГМА с целью коррекции деформации лба.

9 мая 2006 года врезультате автомобильной аварии получила вдавленный перелом лба.Жалобы при обращении: асимметрия лица, в связи с чем испытываетдискомфорт при общении с людьми.При осмотре – вдавленная деформация верхней трети лица –деформация лба (Рисунок 44).84Рисунок 44 - Внешний вид пациентки Ш. до операцииНа КТ черепа определяется вдавленная деформация лобной кости(Рисунок 45).Рисунок 45 - МСКТ пациентки Ш. до операцииНа основании клинико-рентгенологического обследования поставлендиагноз: Посттравматический дефект лобной костиБылиопределеныжелательныеизменениявэстетикелицапациенткебыловыражающиеся в изменении контуров лба.Сцельюпредложенодостиженияхирургическоежелаемоголечение–результата,контурнаяпластикалбасиспользованием индивидуального имплантата из политетрафторэтилена.На этапе предоперационного планирования на основе данных КЛКТпациентки Ш.

было выполнено виртуальное планирование.На основе DICOM-файлов, полученных при КЛКТ, было выполнено 3D– реформирование. Деформация центральной части лобной кости в данном85случае является асимметричной, поэтому для моделирования внешней частиимплантата была загружена из базы модель подходящей лобной костидругогопациента.Определеныграницыимплантата.Выполненыкраниометрические измерения (Таблица 11).Смоделирована внутренняячасть имлантата, прилежащая непосредственно к деформации лобной кости.Произведена адаптация имплантата (Рисунок 46). Готовый виртуальныйпрототип имплантата сохранили в STL-формате.Показательmetopion-fmoR / fmoLmetopion-orR / orLАТаблица 11Краниометрические измеренияПравая сторона,ммЛевая сторона, мм60.560.571.871.8БВГРисунок 46 - Этапы компьютерного моделирования индивидуальногонакостного имплантата для пациентки Ш.А - 3D-реформация из данных МСКТБ - Загружена из базы модель подходящей лобной костиВ - Смоделирована внутренняя часть имлантатаГ - Определены границы имплантата.STL-файл прототипа имплантата отправили на производство АО"НАУЧНО-ПРОИЗВОДСТВЕННЫЙ КОМПЛЕКС "ЭКОФЛОН".

После того,86как был получен имплантант из политетрафторэтилена в двойной стерильнойупаковке была назначена дата госпитализации пациентки Ш. (Рисунок 47).АБРисунок 47 - Виртуальный имплантат пациентки Ш. (А) и имплантат изПТФЭ пациентки Ш. (Б)28.11.2014 пациентка Ш. поступила в отделение реконструктивнопластическойхирургииФГБУПФМИЦМЗРФсдиагнозом:Посттравматический дефект верхней трети лица (лобной кости)Пациентке проведено клинико-лабораторное обследование, осмотртерапевта и анестезиолога.До операции начата антибактериальная терапия.02.12.2014 пациентке Ш. была выполнена операция: Реконструкциялобной области с использованием индивидуального имплантанта.Методика операции:Под эндотрахеальным наркозом бриллиантовой зеленью наметилилинию разреза по на 1 см выше границы роста волос, после чего выполнилигидропрепаровку подкожной клетчатки 0,5% раствором лидокаина садреналином(1:200000)навсемпротяжениипредполагаемоговмешательства.