Автореферат (Аритмогенная дисплазия правого желудочка - клинические формы болезни, значение сопутствующего миокардита, подходы к лечению), страница 4

Результаты лечения.Вотношениимедикаментозноголечения,наибольшийпрактическийинтереспредставляет ААТ. В структуре ААТ в основной группе преобладали препараты III класса(70%), в частности, амиодарон (57%), IC-класса (44%) и β-блокаторы (50%). Структура ААТнесколько отличалась в зависимости от клинической формы: при латентной аритмическойформе максимально эффективным был этацизин (67%), а при АДПЖ с прогрессирующей ХСНпредпочтение отдавалось амиодарону (88%) и β-блокаторам (75%), структура ААТ приразвернутой аритмической форме и АДПЖ в сочетании с НКМ была максимальноразнообразна.Результаты интервенционного лечения представлены на рисунке 4.

У пациентов сАДПЖ эффективность РЧА составила 64%, в отличие от группы сравнения, где процедура былаэффективна у всех больных. Частота адекватных срабатываний ИКД была достоверно выше упациентов с АДПЖ (69% vs 9%, p = 0,017).Рисунок 4. Результаты интервенционного лечения.187. Частота и предикторы неблагоприятных исходов.При среднем сроке наблюдения 21 [6; 60] мес. летальность среди пациентов с АДПЖсоставила 13%: ВСС зарегистрирована у 3 пациентов, 2 умерли от терминальной ХСН, 1 - отинсульта и 1 от онкологического заболевания. Частота обмороков в нашей когорте составила33%, частота развития устойчивой ЖТ составила 37%, а ФЖ - 9%.

Частота неблагоприятныхисходов, в зависимости от клинической формы, представлена на рисунке 5.100%100%80%64%63%60%50%40%15%20%0%18%18%50%38%13%Смерть50%13%Обморок25%Устойчивая ЖТФЖ0% 0%0%Форма IФорма IIФорма IIIФорма IVРисунок 5. Частота неблагоприятных исходов, в зависимости от клинической формы.Наиболее значимыми предикторами летального исхода при многофакторном анализестали уровень СРБ (p = 0.001) и наличие устойчивой ЖТ (p = 0.028). Нами разработанаматематическая модель для расчета индекса летальности: при его значении >0,33 пациентахарактеризует высокий риск смерти:(СРБ0,127)+(ФВ ЛЖ0,374)+(ФК ХСН0,05)+ (Уст.ЖТ0,208)– (ФП0,175)–0,017Диагностическая значимость данной модели была оценена при помощи ROC-анализа:AUC = 1,0, p < 0,001, что говорит о том, что данная модель правильно предсказала результат в100% случаев в нашей выборке.Наиболее значимыми предикторами развития устойчивой ЖТ стали наличиенеустойчивой ЖТ (p = 0,033) и объем ПП ≥ 80 мл (ЭхоКГ, p = 0,004).

Нами разработанаматематическая модель для расчета индекса риска развития устойчивой ЖТ (AUC = 0,98,p < 0,001):(неуст.ЖТ0,244)+(ПП0,633)+(ПЗРПЖ0,197)+(ДЗ0,216)––(ФП0,240)+(обмороки0,201)–0,104При значении индекса ≤ 0,32 риск развития устойчивой ЖТ низкий, при 0,33-0,4 промежуточный (1:2), а при > 0,4 – высокий.Независимым предиктором адекватных срабатываний ИКД, рассчитаным припомощи однофакторного анализа с применением регрессии Кокса, стал КДР ЛЖ ≥ 5 см(ЭхоКГ): ОШ 9,5; 95% ДИ 1,13-79; р=0,038. Многофакторного анализа не проводилось, в связис относительно небольшим количеством пациентов с ИКД (n = 13).19Также нами оценивались предикторы развития ХСН.

При многофакторном анализесвою значимость сохранили объем ПП ≥ 70 мл (ЭхоКГ, p < 0.001), давность заболевания ≥5,5лет (p = 0.007), а также уровень СРБ≥0.2 мг/дл (p = 0.05). Предложенная нами математическаямодель обладает высокой прогностической значимостью (AUC = 100, p < 0,001):(ПП0,718)+(ДЗ0,398)+(КДР ЛЖ0,173)+(ФВ ПЖ0,025)+(СРБ0,321) – 0,057При значении индекса риска развития ХСН >0.4вероятность развития ХСНмаксимально велика.ВЫВОДЫ1.

На основании анализа клинических данных и характера течения заболевания выделены4 стабильных во времени клинических формы АДПЖ, которые не были склонны к взаимномупереходу при среднем сроке наблюдения 21 [6; 60] мес.: латентная аритмическая (50%больных), развернутая аритмическая (20%), АДПЖ с преобладанием бивентрикулярной ХСН(15%) и АДПЖ в сочетании с некомпактным миокардом ЛЖ (15%). Патогенные мутациивыявлены соответственно у 11,0%, 45,5%, 50,0% и 37,5% больных. В качестве дополнительныхдиагностических критериев АДПЖ при всех формах верифицированы обмороки (AUC 0,597),снижение вольтажа комплексов QRS на ЭКГ (AUC 0,620), жировые включения в миокарде поданным МРТ/МСКТ (AUC 0,724).2. Для латентной аритмической формы характерны желудочковая экстрасистолия и/илинеустойчивая ЖТ, отсутствие фатальных аритмических событий и летальных исходов.

Дляразвернутой аритмической формы характерно наличие устойчивой ЖТ, высокая частотаоправданных срабатываний ИКД (75%) и летальность (18%). При АДПЖ с прогрессирующейбивентрикулярной ХСН преобладала недостаточность правого желудочка с резким снижениемего ФВ при относительно сохранном левом, частота оправданных срабатываний ИКД составила50%, летальность 25%. В основе сочетания АДПЖ и некомпактного миокарда ЛЖ могут лежатьмутации как в десмосомных, так и в саркомерных генах, характерны агрессивная ЖТ,срабатывания ИКД отмечены у 100%.3.

Миокардит диагностирован у 70,4% пациентов с АДПЖ (в 74% при латентной, в 36,4%при развернутой аритмической форме, в 87,5% при АДПЖ с ХСН и в 87,5% при АДПЖ снекомпактным миокардом) и может иметь как первичную (в том числе вирусную у 21,1%), таки вторичную (аутоиммунную) природу. Иммуносупрессивная терапия (ИСТ) миокардитавлияет на течение заболевания: в отсутствие ИСТ отмечены достоверно большая летальность(30,8% vs 4,0%, p = 0,03), худшие результаты антиаритмической терапии и прогрессирующееснижение ФВ ЛЖ; только у больных с АДПЖ и миокардитом, получавших ИСТ, отмеченадостоверная положительная динамика в отношении всех желудочковых нарушений ритма.204. Развитие той или иной формы АДПЖ определяется различным вкладом генетическихфакторов и миокардита: роль мутаций максимальна при развернутой аритмической форме, рольмиокардита - при латентной аритмической форме; при АДПЖ с прогрессирующей ХСН и всочетании с НКМ одинаково важно влияние обоих факторов.

Сочетание миокардита ипатогенных мутаций отмечено у 11,0%, 9,0%, 37,5% и 25,0% больных при I-IV формахсоответственно.5. Выявлены гено-фенотипические корреляции между мутациями в гене PKP2 и развитиемразвернутой аритмической формы, снижением вольтажа QRS и неблагоприятными событиями;в гене DSP – с одновременным наличием некомпактного миокарда, миокардита, вовлечениемлевого желудочка и развитием ХСН; в гене DSG2 – c относительно благоприятным течениемзаболевания; в недесмосомных генах FLNC и SCN5A – с наличием миокардита и латентнойаритмической формой.6. Наиболее эффективными антиаритмическими препаратами у больных АДПЖ оказалисьамиодарон,этацизинисоталол.Наиболеезначимымипредикторамиоправданногосрабатывания ИКД был КДР ЛЖ ≥ 5 см (ОШ 9,5); предикторами смерти – повышение СРБ ≥ 0,6мг/дл (ОШ 22), ФВ ЛЖ ≤ 35% (ОШ 32,8); устойчивой ЖТ – объем правого предсердия ≥ 80 мл(ОШ 17,8); развития ХСН – объем правого предсердия ≥ 70 мл (HR 10,2) и повышение СРБ ≥0,2 мг/дл (HR 4,7).

Разработаны калькуляторы для расчета риска различных неблагоприятныхсобытий при АДПЖ.ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1. Целесообразно использование предложенной классификации АДПЖ в клиническойпрактике с целью определения спектра диагностических и лечебных мероприятий и оценкипрогноза заболевания у конкретного больного.2.

Основаниями для проведения развернутой клинической диагностики АДПЖ должнобыть выявление любого из следующих клинических сценариев: 1) частой правожелудочковойэкстрасистолии (особенно более 3,0 тыс./сут.), а также эпизодов неустойчивой ЖТ из правогожелудочка; 2) пароксизмов устойчивой ЖТ; 3) бивентрикулярной ХСН с преобладаниемправожелудочковой в отсутствие высокой легочной гипертензии; 4) некомпактного миокардаили обмороков в сочетании с любым из перечисленных сценариев.2.

В качестве дополнительных диагностических критериев АДПЖ при всех формахцелесообразно использование низкого вольтажа комплексов QRS, жировых включений вмиокарде по данным МРТ/МСКТ и обмороков без предвестников в анамнезе.3.ПридиагностикелюбойклиническойформыАДПЖ,включаялатентнуюаритмическую, независимо от достоверности диагноза, целесообразно проведение ДНК-21диагностики. У больных с сочетанием АДПЖ и некомпактного миокарда целесообразнопроведение ДНК-диагностики в генах, ответственных за развитие обоих заболеваний.4.

При всех клинических формах АДПЖ, особенно при латентной аритмической, АДПЖ спрогрессирующей ХСН и АДПЖ в сочетании с некомпактным миокардом, необходимыактивное выявление сопутствующего миокардита (определение уровня антикардиальныхантител и генома кардиотропных вирусов в крови, МРТ, при необходимости ЭМБ) и еголечение. Феномен субэпикардиального отсроченного контрастирования миокарда при МРТможет трактоваться в пользу миокардита при наличии других критериев этого диагноза.5. В качестве антиаритмической терапии в отношении желудочковых нарушений ритма упациентов с АДПЖ максимально эффективны амиодарон (при всех клинических формах),этацизин (при латентной аритмической форме) и соталол (при АДПЖ с прогрессирующей ХСНили НКМ).

При отборе пациентов на интервенционное лечение аритмий необходимоучитывать, что выполнение РЧА по поводу частой желудочковой экстрасистолии наиболееэффективно (более 70%) при латентной аритмической форме, дает несколько меньший эффект(60%) при развернутой аритмической форме в отношении экстрасистолии и устойчивой ЖТ,при АДПЖ с прогрессирующей ХСН или с НКМ проведение РЧА наименее эффективно.6. Целесообразно использование предложенных калькуляторов риска летальности (индексболее 0,33 – высокий риск), возникновения устойчивой ЖТ (индекс более 0,4 – высокий риск) иразвития ХСН (индекс более 0,4 – высокий риск) при стратификации риска неблагоприятныхисходов.