Автореферат (Факторы риска развития анемии на ранних стадиях хронической болезни почек), страница 3

Частота ее у больных системнымизаболеваниями (СКВ, АНЦА-ассоциированный васкулит) была в 9,7 раза больше по сравнениюс частотой у больных ХГН (90,7% против 9,3 %) [таблица 1], гендерных различий в частотеанемии в сравниваемых группах больных выявлено не было.Таблица 1- Частота выявления анемии в зависимости от нозологической формы ХБП и еестадииГруппы больных ХБПХБП 1 стадииХБП 2-й стадииЧисло больных с анемией (абс, %)группа1-яхронический 2 (2,6%)-8 (10,1%)гломерулонефрит, n=40группа2-я-системныезаболевания:СКВ, n=205 (6,4%)12 (15,2%)АНЦА-6 (7,5%)10 (12,6%)13 (16,5%)30 (37,9%)ассоциированныйваскулит, n=19Всего (n=79)У всех 43 больных ХБП 1-2 стадий с анемиейотмечены статистически значимо (p<0,001) более высокие показатели С-реактивного протеина, суточной протеинурии, интерферонаγ, гепсидинаизначимо (p<0,001) болеенизкие показатели sKlothoпо сравнению саналогичными показателями у 36 больных группы контроля (таблица 2, рисунок 1).9Таблица 2 - Лабораторные показатели в рандомизированных группах больных ХБП 1-2стадийПоказательМедиана – Me (квартиль1-я группа, n=432-я группа(есть анемия: Hb <(контроль), n=36120 г/л)(нет анемии: Hb >25, квартиль 75)p120 г/л)Гемоглобин, г/л110 (110; 119)140 (130;150)<0,0011,5 (1,1; 2,1)0,3 (0,2; 0,6)<0,0010,95 (0,5; 1,2)0,17 (0,1; 0,23)<0,001Гепсидин, нг/мл26 (25; 27)5,1 (3,8; 5,9)<0,001Интерферон γ, нг/мл11 (10; 14)0,2 (0,09; 0,6)<0,001Клото (s-Klotho), нг/мл12 (10; 18)20 (16,2; 29,8)<0,05С-реактивный протеин,мг/длСуточная протеинурия, гВ обеих группах больных сывороточная концентрация интерферона γ, гепсидина, sKlotho зависела от суточной протеинурии и уровня С-реактивного протеина (рисунок 1).262012115,11,50,3С-реактивныйпротеин (мг/дл)0,95 0,27Суточнаяпротеинурия (г)0,2Интерферонгамма (нг/мл)1-я гр.

(n=43), Hb<120 г/лГепсидин (нг/мл)s-Klotho (нг/мл)2-я гр. (n=36), Hb>120 г/лРисунок 1- Показатели интерферона γ, гепсидина и белка s-Klotho в зависимостиот С-реактивного протеина, суточной протеинурии в группах больных ХБП 1-2 стадийСреди 43 больных ХБП с анемией отмечены статистически значимо (p<0,01) болеевысокий уровень систолического артериального давленияи более выражена степеньремоделирования миокарда ЛЖ, а также значимо более высокий уровень сывороточного10креатинина и низкий СКФ по сравнению с аналогичными показателями у 36 больных ХБП безанемии (группа контроля) [таблица 3].Таблица 3 - Клинико-лабораторные показатели в сравниваемых группах больных ХБП 12 стадий с АХЗ и без анемииПоказатель1-я группа, n=43 (есть2-я группаМедиана – Meанемия: Hb < 120 г/л)(контроль), n=36(квартиль 25,(нет анемии: Hb >квартиль 75).120 г/л)Артериальнаяp43 (100%)32 (88,8%)0,430145 (125;160)120 (115;146,3)0,012*90 (85; 100)80 (75; 83,4)0,210155 (145; 160)146 (130; 164,8)0,248Креатинин, мкмоль/л90 (70; 109)80,5 (62; 90)0,017*СКФ мл/мин (по CKD65 (62; 87)80,5 (62; 90)0,009**гипертензия, чел.

(%)САДнамоментисследования, мм рт.ст.ДАДнамоментисследования, мм рт.ст.ИММЛЖ г/м2EPI)Примечание: * - p<0,05; p<0,01 по сравнению с больными без анемииДиагностированная у 43 больных ХБП анемияимела характер гипорегинираторной(ретикулоцитарное число Me 53 (40; 59) x 109/л, индекс продукции ретикулоцитов Me 1,5 (1,1;1,9), нормоцитарной (MCV = Me 85 (80;100) фл. (табл. 1, 3) с низким уровнем сывороточногожелеза и насыщения железом трансферрина, но при этом нормальным или повышеннымуровнем ферритина, т.е. имела черты анемии хронических заболеваний (АХЗ) с относительнымдефицитом железа из-за ретенции железа в макрофагах под влиянием воспалительныхцитокинов (таблица 4).11Таблица 4 - Характеристика АХЗ у обследованных пациентов (кинетический,морфологический принципы и особенности обмена железа)Показатель1-я группа, n=432-я группа (контроль),(есть анемия: Hb <n=36 (нет анемии: Hb120 г/л)> 120 г/л)85 (80;100)87 (82;95)0,40253 (40;59)95 (80;100)p<0,011,5 (1,1;1,9)2,5 (2;2,9)p<0,05Железо, мкмоль/л11,3 (9; 12)16 (11; 19)<0,05Насыщение17 (14; 19)23 (22; 25)<0,001123 (110; 150)115 (100; 140)0,134Медиана – Me (квартиль25, квартиль 75).Среднийобъемpэритроцита (MCV), флРетикулоцитарное число9х 10 /лИндекспродукцииретикулоцитов (RPI)трансферринажелезом(TSAT), %Ферритин, мкг/млУ больных ХБП 1-2 стадий с АХЗ нами обнаружена сильная прямая корреляционная связьпадения уровня гемоглобина со снижением продукции белка s-Klotho (r=0,356; p<0,01) [рисунок2].s-Klotho (нг/мл)50y = 0,1828x + 1,0044R² = 0,122540302010080859095100105Гемоглобин (г/л)110115120Рисунок 2 - Связь s-Klotho со снижением уровня гемоглобина у больных ХБП 1-2стадий с АХЗ (n=43)Для прогнозирования развития АХЗ у 79 обследованных нами больных с ХБП на раннихстадиях течения (ХБП 1 и 2 стадий) была составлена логистическая регрессионная модель.12Построение логистической регрессионной модели осуществлялось методом пошаговоговключения прогностических факторов с определением минимального набора предикторовоценки коэффициента детерминации R2, показывающего долю влияния всех предикторовмодели на дисперсию зависимой переменной.

Результаты построения регрессионной моделипредставлены в таблица 5.Таблица 5 - Показатели регрессионной модели для определения предикторов АХЗ приХБП у больных хроническим гломерулонефритом (ХГН) и гломерулонефритом (ГН) присистемных заболеваниях (СКВ, АНЦА-ассоциированный васкулит) на ранних стадияхтечения (ХБП 1 и 2 стадий)Коэфф.Предикторырегрессии(b)Гепсидин95% ДоверительныйСтанд.ошибкаχ2pExpинтервал для Exp (b)(b)НижнееВерхнеезнач.знач.0,5170,1758,6870,0031,1891,1892,363(-)0,0900,0454,0560,0040,9140,8370,998(-)0,0611,9070,0010,0740,941(пг/мл)СКФ по CKDEPIКонстантаКонкордантность двух анализируемых предикторов – гепсидина и СКФ составила 92,5%,при этом вклад гепсидина в вероятность развития АХЗ составил 86,6%, СКФ – 5,9%.Статистически значимые для анализа параметры - чувствительность и специфичностьпредикторов были оценены при помощи ROC-анализа (рисунок 3).13Рисунок 3 - Результаты ROC- анализа для определения повышения сывороточнойконцентрации гепсидина в качестве раннего предиктора развития АХЗ на ранних стадиях(1-2 стадиях) течения ХБПРезультаты ROC-анализа, в частности, показатель AUC (площадь под кривой) составил0,995±0,005 (ДИ 95% 0,985 - 1,000; р<0,001), что свидетельствует о независимом влиянииповышения сывороточной концентрации гепсидина > 25пг/мл на риск развития АХЗ убольных ХБП на ранних стадиях течения (ХБП 1 и 2 стадий).

Чувствительность гепсидина какпредиктора (предсказателя) АХЗ составила 97,1%, специфичность – 96,7%. Общий проценткорректного предсказания развития АХЗ у этой категории больных составил 96,9%.Мы оценили роль анемии (гемоглобин < 120 г/л) в качестве прогностического фактораснижения продукции нефрокардиопротективного белка s-Klotho по данным логистическойрегрессионной модели.14Таблица 6 - Показатели регрессионной модели для определения роли анемии в качестведиагностического предиктора снижения сывороточной концентрации белка s-Klotho приХБП 1 и 2 стадий у больных хроническим гломерулонефритом (ХГН) игломерулонефритом (ГН) при системных заболеваниях (СКВ, АНЦА-ассоциированныйваскулит)Коэфф.регрессии(b)Анемия95% ДоверительныйСтанд.ошибкаχ2pExpинтервал для Exp (b)(b)НижнееВерхнеезнач.знач.0,0330,0241,9010,0481,0341,0061,0840,0220,0095,5290,0191,0221,0041,041-2,4730,8658,1650,0040,084(гемоглобин <120 г/л)СКФ по CKDEPIКонстантаПо результатом ROC-анализапоказатель AUC составил 0,733±0,060 (ДИ 95% 0,616 –0,849; р=0,001) (рисунок 4).

Чувствительность модели с включением гемоглобина < 120 г/л вкачестве раннего предиктора снижения сывороточной концентрации s-Klotho при ХБП 1-2стадий составила 70,3%, специфичность – 61,8%. Общий процент корректного предсказанияразвития АХЗ у этой категории больных составил 66,2%.15Рисунок 4 - Результаты ROC-анализа для определения раннего диагностического маркераснижения продукции s-Klotho у больных хроническим гломерулонефритом (ХГН) игломерулонефритом (ГН) при системных заболеваниях (СКВ, АНЦА-ассоциированныйваскулит) на ранних стадиях (1 и 2 стадиях) течения ХБПСреди 43 больных ХБП с АХЗ, у 20 с выраженным нарушением обмена железа, в целяхповышения содержания и доступности железа для эритропоэза применяли внутривенноевведение железа.

Использовали железа [III] гидроксид сахарозный комплекс венофер в дозе100-200 мг/нед. Динамика показателей обмена железа и гемоглобина представлены в таблица 7.Таблица 7 - Влияние внутривенного железа на показатели обмена железа и уровеньгемоглобина при ХБП у больных (n=43) с хроническим гломерулонефритом (ХГН) игломерулонефритом (ГН) при системных заболеваниях (СКВ, АНЦА-ассоциированныйваскулит) на ранних стадиях течения (ХБП 1-2 стадий)ПоказательДоЧерез 3-4 неделиМедиана – Me (квартильлеченияp25, квартиль 75).Гемоглобин, г/л110 (110; 119)130 (115;140)<0,05Железо, мкмоль/л11,3 (9; 12)16,9 (12; 19)<0,05Ферритин, мкг/мл123 (110; 150)120 (111; 155)0,231Насыщения железом17 (14; 19)24 (22; 26)<0,001трансферина (TSAT), %16Тенденцияквосстановлениядефицитажелезадоступногодляэритропоэза(сывороточное железо, TSAT) отмечалась уже после 2-3 внутривенных инфузий венофера,эффект нарастал по мере продолжения лечения: через 3-4 недели дробных инфузий железадефицит его восполнялся полностью.

После нормализации уровня сывороточного железа инасыщения железом трансферрина у всех 20 больных удалось достичь целевого уровнягемоглобина (> 120 г/л).ЗАКЛЮЧЕНИЕПo дaнным нaшeгo иccлeдoвaния cрeди 79 бoльныx xрoничecкoй бoлeзнью пoчeк (XБП)припeрвичнoм xрoничecкoм глoмeрyлoнeфритe (XГН) и ГН при cиcтeмныx зaбoлeвaнияx(CКВ, АНЦА-ассоциированный васкулит) нa рaнниx cтaдияx тeчeния (XБП 1 и 2 cтaдий) бoлee,чeм y пoлoвины - 43 (54,4%) диaгнocтирoвaнa aнeмия xрoничecкиx зaбoлeвaний (AXЗ). У вcexбoльныxXБП c AXЗ oтмeчaлиcь знaчимo (p< 0,001) бoлee выcoкиe пoкaзaтeли cyтoчнoйпрoтeинyрии и aртeриaльнoй гипeртoнии, COЭ, a тaкжecывoрoтoчнoй кoнцeнтрaцииинтeрфeрoнa γ и гeпcидинa, чeм y 36 бoльныx бeз aнeмии. Диaгнocтикa AXЗ cрeди дрyгиx,нaблюдaeмыx y нaшиx бoльныx c XБП фoрм aнeмии (ЖДA, Кyмбc-пoлoжитeльнoйгeмoлитичecкoйaнeмии)нaмитрaдициoннoocнoвывaлacьнaaнaлизeocoбeннocтeймeтaбoлизмa жeлeзa, cвoйcтвeннoгo этoй фoрмe aнeмии – низкий yрoвeнь cывoрoтoчнoгoжeлeзa и нacыщeния жeлeзoм трaнcфeрринa, при нoрмaльнoм или пoвышeннoй yрoвнecывoрoтoчнoгo фeрритинa.Нa ocнoвaнии литeрaтyрныx дaнныx извecтнo, чтo вырaжeннocть aнeмии нa рaнниxcтaдияx xрoничecкoй бoлeзни пoчeк (XБП) зaвиcит oт пeрвичнoгo зaбoлeвaния пoчeк.Нaпримeр, для бoльныx рeвмaтoидным aртритoм xaрaктeрнo рaзвитиe aнeмии нa фoнecoxрaннoй азотовыделительной фyнкции пoчeк и oтнocитeльнaя устойчивость к oбщeпринятымcxeмaм терапии (Добронравов В.А., Смирнов А.В., 2005).