Автореферат (Факторы риска развития анемии на ранних стадиях хронической болезни почек)

На правах рукописиМАРКИНАМАРИНА МИХАЙЛОВНАФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ АНЕМИИ НА РАННИХ СТАДИЯХ ХРОНИЧЕСКОЙБОЛЕЗНИ ПОЧЕК14.01.29 – нефрологияАВТОРЕФЕРАТдиссертации на соискание ученой степеникандидата медицинских наукМосква – 2019Работавыполненавфедеральномгосударственномавтономномобразовательномучреждении высшего образования Первый Московский государственный медицинскийуниверситет имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский университет).Научный руководитель:доктор медицинских наук, профессорМилованов Юрий СергеевичОфициальные оппоненты:Шутов Евгений Викторович - доктор медицинских наук, профессор,ГБУЗ г. Москвы"Городская клиническая больница имени С.П. Боткина" Департамента здравоохранения г.Москвы, 12 нефрологическое отделение, заведующий отделением;Хорошилов Сергей Евгеньевич - доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник,НИИ общей реаниматологии им.

В.А. Неговского, заведующий отделением гемодиализа ФГБУ«Главный военный клинический госпиталь имени Академика Н.Н. Бурденко» Министерстваобороны России, отделение гемодиализа,заведующий отделениемВедущая организация: ГБУЗ Московской области «Московский областной научноисследовательский клинический институт им. М. Ф.

Владимирского» Минздрава России.Защита диссертации состоится «____ » ________ 2019 года в «_____» часов на заседаниидиссертационного совета Д.208.040.05. при ФГАОУ ВО Первый Московский государственныймедицинский университет имени И.М.Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет)по адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦНМБ ФГАОУ ВО ПервыйМосковский Государственный Медицинский Университет им. И.М.

Сеченова МинздраваРоссии (Сеченовский Университет) по адресу: 119034, г. Москва, Зубовский бульвар, 37/1, атакже на сайте организации www.sechenov.ru.Автореферат разослан «____» _______________2019 года.Ученый секретарь диссертационного советаДоктор медицинских наук, доцентБрагина Анна ЕвгеньевнаОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫАктуальность исследования. Анемия закономерно осложняет течение хроническойболезни почек (ХБП), обычно наблюдается при скорости клубочковой фильтрации (СКФ) ниже60 мл/мин (3-5 стадии ХБП).

При СКФ ниже 43 мл/мин отмечается линейная зависимостьмежду уровнем СКФ и гемоглобина. Основная причина развития анемии при прогрессированииХБП – недостаток выработки эндогенного эритропоэтина. Однако в 10-20% случаев анемияразвивается на ранних стадиях течения (ХБП 1-2 стадий) [Bertero M.T., Caligaris-Cappio F. ,1997; Козловская Л.В. и соавт. 2006]. В ряде работ показана связь анемии у больных ХБП снозологической принадлежностью ХБП, в первую очередь гломерулонефритом (ГН) присистемныхзаболеваниях(СКВ,АНЦА-ассоциированныйваскулит).Помнениюисследователей, обострение ГН или основного заболевания может приводить к цитокинопосредованным нарушениям эритропоэза с развитием анемии хронических заболеваний (АХЗ)[Agarwal N., Prchal J.T.

, 2009]. Учитывая распространенность ХБП в популяции, встает вопросо выявлении маркеров АХЗ у этой категории больных, вклад АХЗ в прогрессирование ХБП иразвитие ее осложнений.РаспознаниеАХЗосновываетсянаанализеособенностейметаболизмасвойственных этой форме анемии [Козловская Л.В., Милованов Ю.С., 2016].железа,Нарушенияобмена железа связаны главным образом с усиленным поглощением и задержкой железаклетками ретикулоэндотелиальной системы (РЭС) с последующим ограничением поступленияжелеза в костный мозг [Ganz T., Nemeth E. , 2009].Важное значение в контроле за реутилизацией железа при АХЗ в настоящее времяпридают усилению синтеза печенью белка острой фазы воспаления – гепсидина [Lasocki S.

etal., 2011].Гепсидин - гормоноподобный пептид, состоящий из 25 аминокислотных остатков,синтезируемый исключительно в ткани печени. В 2001 году были опубликованы первыерезультаты экспериментальных исследований на мышах, показавших, что синтез гепсидинаиндуцируется в условиях перегрузки железом [Ganz T, Nemeth E. , 2009]. Впоследствии былоустановлено, что гепсидин, является отрицательным регулятором абсорбции железа вкишечнике и его мобилизации из депо, оказывая тем самым основной биологический эффект,направленный на снижение железа в циркуляции. Продукция пептида зависит от активностиэритропоэза. Активация эритропоэза под воздействием эритропоэтина приводит к снижениюсинтеза гепсидина, увеличению всасывания железа в кишечнике, освобождению его из депо идостаточному насыщению эритрона железом [Lasocki S.

et al., 2011, Козловская Л.В.,Милованов Ю.С., 2016]. Открытие гепсидина позволило установить связь между иммунными3нарушениями метаболизма железа и АХЗ, основной чертой которой является сочетание низкогоуровня железа в сыворотке с повышенными запасами его в клетках ретикулоэндотелиальнойсистемы [Lasocki S. et al., 2011].АХЗ требует коррекции, особенно у пациентов с наличием дополнительных факторовриска (ишемическая болезнь сердца, заболевания легких, хроническая болезнь почек).Клиницисту необходимо использовать все диагностические возможности ранней диагностикиАХЗ, что позволит выбрать обоснованную стратегию ее лечения.Целями исследования нашей работы являлись изучение частоты развития АХЗ у больныхпервичным ГН и ГН при СЗ на ранних стадиях ХБП, оценка ее влияния на прогноз ХБП иразвитие сердечно-сосудистых осложнений.Задачи исследованияНа ранних стадиях ХБП (1-2 стадии) в сравнении 2-х групп больных – ХГН и ГН присистемных заболеваниях:1.

Уточнить частоту анемии хронических заболеваний (АХЗ) в зависимости от этиологии ХБП иклинических проявлений активности поражения почек - величины протеинурии, артериальнойгипертонии, степени почечной дисфункции2. Оценить связь выраженности/ тяжести анемии хронического заболевания (АХЗ) с уровнем всыворотке крови факторов иммунного воспаления - гепсидина, γ-интерферона, С-реактивногобелка3. Изучить связь анемии с уровнем нефрокардиопротективного фактора – циркулирующей формыбелка Klotho (sKlotho), величиной артериальной гипертониии степенью ремоделированиямиокарда ЛЖ4. Оценить динамику сывороточного уровня Klotho в зависимости от коррекции анемиихронического заболевания (АХЗ) у больных с различной степенью активности основногозаболевания5.

Подтвердить информативность повышения сывороточного уровня гепсидина, как раннегомаркера развития анемии при ХБПНаучная новизна работы. Проведен комплексный анализ с учетом циркулирующейформы белка Kлото (s-Klotho) и воспалительных цитокинов – гепсидина и интерферона γ убольных ХПН на ранних стадиях течения с учетом нозологической формы ХБП.Было показано, что сывороточные показатели гепсидина, интерферона γ и s-Klothoявляются ранними маркерами АХЗ при ХБП, их изменения начинаются уже с 1-2 стадий ХБП иперсистируют по мере снижения СКФ. При этом повышение уровня интерферона γ, гепсидина4и снижение Klotho в сыворотке крови опережает снижение сывороточной концентрации железаи % насыщения железом по мере прогрессирования почечной дисфункции.Обнаружена связь тяжести анемии со снижением сывороточной концентрации белкаKlotho, степенью повышения АД у больных с АГ, выраженностью ремоделирования левогожелудочка сердца.Показано, что у больных ХБП 1-2 стадий с АХЗ ранняя коррекция дефицита железа,доступного для эритропоэза, (сывороточное железо, TSAT) с помощью внутривенного железа(венофер) способствует повышению уровня гемоглобина с возможностью усиления продукциинефрокардиопротективногофактора–белкаs-Klotho,которыйоднаконеявляетсяобщепризнанным фактором нефропротекции, и обратного развития эксцентрической формыГЛЖ, как ранее описывалось в докторской диссертации Л.Ю.

Миловановой.Теоретическая и практическая значимость работы. На основании проведенногоисследования можно допустить возможность практического использования сывороточныхуровней гепсидина, интерферона γ и растворимой формы белка Клото (s-Klotho) в качестверанних диагностических маркеров АХЗ у больных ХБП на ранних стадиях (ХБП 1-2 стадии)течения.Снижение уровня гемоглобина < 120 г/л у этой категории больных следуетрассматриватьвкачествепрогностическогофакторасниженияпродукциинефрокардиопротективного белка s-Klotho усиления систолического артериального давления стенденцией к формированию эксцентрической формы ГЛЖ.Показана тенденция к восстановлению дефицита железа, доступного для эритропоэза,(сывороточное железо, насыщение трансферина железом) уже после 2-3 внутривенных инфузийвенофера: через 3-4 недели дробных инфузий железа дефицит его восстанавливаетсяполностью, что определяет тактику коррекции АХЗ у пациентов с ранними стадиями ХБП.Основные положения, выносимые на защиту1.