Диссертация (Бактериальная транслокация как причина системной воспалительной реакции при циррозе печени), страница 4

Физиологическая роль СРБ состоит в том, что он служитрастворимымраспознающимконсервативнымипаттерныкомпонентамирецептором.поверхностиОнсвязываетсямикроорганизмовсифосфатидилхолином погибших клеток макроорганизма, активируя комплемент ифагоцитоз (Рисунок 4) [31].Такимобразом,входебактериальнойтранслокациизапускаетсявоспалительный ответ, одним из маркеров которого выступает СРБ.Рисунок 4. СРБ и его функции1.3 Избыточный бактериальный рост в тонкой кишке при циррозе печениИзбыточный бактериальный рост в тонкой кишке (ИБР; SIBO – Smallintestine bacterial overgrowth) был впервые описан у пациентов со стриктуройтонкой кишки [113]. В дальнейшем было показано, что ИБР может развиться ипри отсутствии анатомических сужений.В норме микроорганизмы, поступающие в желудочно-кишечный тракт изротовой полости и глотки, гибнут под воздействием кислоты желудка и желчных2021кислотдуоденальногосодержимого,поэтомувтонкойкишке,крометерминальных отделов, содержание бактерий не превышает 100.000 клеток в мл.Превышение данного показателя и определяется как ИБР [10].Культуральный метод, будучи «золотым стандартом» в диагностике ИБР,из-за необходимости получать содержимое дальних отделов кишечника итрудоемкости, не получил широкое распространение.

Вместо него былипредложены дыхательные тесты с углеводами [71].ИБРчастопротекаетбессимптомно.Вчастности,вразличныхисследованиях он был выявлен у 2,5-22% клинически здоровых лиц, которыебыли взяты в исследования в качестве контрольной группы. В других случаях,ИБР проявляется вздутием живота, метеоризмом, диареей, похуданием, болями вживоте, признаками дефицита витаминов и микроэлементов.

Такое состояниеполучило название синдрома избыточного бактериального роста. Такимобразом,ИБР—патологическоесостояние,котороеможетпротекатьбессимптомно, а синдром избыточного бактериального роста — клиническипроявляющийся ИБР.Бактерии в тонкую кишку поступают из двух источников: антеградно изротовой полости и глотки через пищевод и желудок и ретроградно из толстойкишки.Ретроградномупродвижениюбактерийпрепятствуетнормальнаяперистальтика кишечника и работающая баугиниева заслонка, отделяющаятолстую кишку от терминальных отделов подвздошной.

Также рост бактерий втонкой кишке подавляется ее иммунной системой [75].ИБР часто выявляется при синдроме раздраженного кишечника и в рядеслучаев его устранение приводит к купированию симптомов заболевания [75].Также ИБР распространен при болезни Крона (у 25% больных),неалкогольном стеатогепатите (до 50%), фибромиалгии (до 100%), акромегалии,розацеа, лимфопролиферативных заболеваниях.

Частота выявления ИБР растет свозрастом. Так, он выявляется у половины лиц старше 75 лет [75].2122Лечение ИБР проводится антибактериальными препаратами. Наиболееэффективными их них являются рифаксимин 600 мг 2 раза в сут. (нормализациядыхательных тестов у 92% больных [128]), норфлоксацин (90% [21]),ципрофлоксацин 500мг 2 раза в сут. (100% [36]) и метронидазол 250 мг 3раза всут (87% [36]). Весьма эффективны амоксициллин-клавулонат (60% [21]). Малоэффективны тетрациклин (27% [32]) и неомицин (35% [128]).

Однако даже послеуспешной терапии, если причина развития ИБР не устранена, данное состояниечасто рецидивирует. Так, после успешной терапии рифаксимином, ИБР развилсявновь в течение 9 мес. у 44% больных [88].Изучение связи ЦП и ИБР берет свое начало в 1985г, когда было показано,что у лиц, злоупотребляющих алкоголем, увеличивается количество бактерий втощей кишке, причем растет преимущественно доля бактерий семействакишечной палочки [29].

Как продолжение этого исследования в 1993г былиопубликованы данные, показывающие, что у лиц с алкогольной болезнью печениИБР встречается чаще, чем среди лиц, не потребляющих алкоголь (37,8% vs.13,3%, p<0,001). При этом частота ИБР была выше как у лиц с ЦП (43%), так и безнего (33,3%). Также у данных больных было выявлено замедление времениорально-цекального транзита, что предрасполагает к развитию ИБР [28]. СвязьИБР при ЦП с замедлением моторно-эвакуаторной функции кишечника былаподтверждена и в более позднем исследовании [101].В 1996г было опубликовано первое исследование, полностью посвященноеИБР при алкогольном ЦП. ИБР был выявлен у 30% больных.

Активностьаланинаминотрансферазы и гамма-глутамилтранспептидазы в крови больных независела от наличия ИБР. Среди лиц с асцитом ИБР выявлялся чаще. Частотавыявление ИБР возрастала при переходе ЦП из классов А и В в класс С.Спонтанный бактериальный перитонит (СБП) развивался чаще у больных с ИБР[81]. Более частое выявление ИБР у больных ЦП, у которых развился СБП, былоподтверждено и китайскими исследователями: у лиц с СБП ИБР выявлялся в68,2% случаев, у лиц без СБП - у 17,4% (р<0,01) [38].2223В 1991г исследователи из Латинской Америке опубликовали статью о том,что частота ИБР у больных ЦП алкогольной и неалкогольной этиологиистатистически не различается. Авторы также установили, что частота ИБРкоррелирует с количеством баллов по Чайлд-Пью [43].Первая англоязычная статья, в которой исследовался ИБР при ЦПнезависимо от его этиологии, была опубликована в 1998г.

[165]. ИБР былобнаружен у 35,6% больных ЦП, в том числе у 19% больных компенсированнымЦП и 50% больных декомпенсированным ЦП (p<0,05). Причем при ЦП в исходевирусного гепатита ИБР встречался с той же частотой, что и при алкогольном ЦП.При этом не была выявлена связь между ИБР при ЦП с одной стороны и уровнемальбумина, билирубина, значением протромбинового индекса и асцитом с другой.Однако в другом исследовании было установлено, что у больных ЦП сгипоальбуминемей и гипербилирубинемией частота ИБР значимо выше (68% vs.32%, p=0,036; 63% vs. 30%, p=0,036).

При этом у лиц с гипокоагуляцией частотаИБР не была повышена. В данном исследовании ИБР был выявлен у 49% больныхЦП. Также наблюдалось увеличение частоты выявления ИБР с увеличениемкласса ЦП: ИБР был у 20% больных ЦП класса А, 52% - класса В и 73% - классаС. У больных с ИБР средний балл по шкале Чайлд-Пью был выше. ИБР чащевыявлялся у лиц с асцитом (72 % vs.

32%; р = 0,009). Не было достоверной связимежду ИБР и ВРВП [121].Недостатком предыдущих исследований было небольшое количествоучастников. В 2010г. индийскими авторами было опубликовано крупноеисследование, в котором приняло участие 171 больной ЦП, 28 больныхвнепеченочной портальной гипертензией с сохраненной функцией печени и 51клинически здоровый доброволец. Участие больных с внепеченочной портальнойгипертензией было обусловлено тем, что авторы предположили, что именнопортальная гипертензия и обусловленная ей портальная энтеропатия приводят кзамедлению эвакуационной активности кишечника, предрасполагая к развитиюИБР при ЦП. В данном исследовании ИБР был выявлен у 24% больных ЦП,2324причем, хотя частота выявления ИБР имела тенденцию к росту при увеличениикласса по Чайлд-Пью, этот рост не был статистически значим (р=0,163). Так,среди больных ЦП класса А ИБР был выявлен у 18,6% участников, класса В - у23,9%, класса С - у 35,1%.

Аналогичное явление наблюдалось среди больных сасцитом и без него: 29,2% vs. 17.9%, р=0,061. Частота выявления ИБР не зависелаот этиологии ЦП (Таблица 2). Также между больными ЦП с ИБР и без ИБР небыло статистически значимой разницы в частоте применения до исследованияингибиторов протонной помпы, лактулозы, в наличии ВРВП, частоте печеночнойэнцефалопатии и кровотечения из ВРВП в анамнезе, количестве лейкоцитов итромбоцитов в крови, концентрации в ней гемоглобина, билирубина, альбумина,значении протромбинового времени.

Частота выявления ИБР при внепеченочнойпортальной гипертензии без нарушения функции печени была выше, чем уклинически здоровых лиц, но разница не достигала статистической значимости:7,1% vs. 2,0%, p=0,284. При этом ИБР значимо чаще выявлялся у больных ЦП посравнению с больными внепеченочной портальной гипертензией и клиническиздоровымилицами(р=0,040,p<0,001).Данноеисследованиеустановить, что применение ингибиторов протонной помпыпозволилои наличиепортальной гипертензии не являются значимыми факторами в развитии ИБР приЦП [86].Таблица 2. Частота выявления ИБР в зависимости от этиологии ЦП [86]Этиология ЦПЧастота ИБР, %Алкоголь21,3Вирус гепатита В24,1Вирус гепатита С28,6Болезнь Вильсона-Коновалова33,3Аутоиммунный гепатит31,8Авторы из Китая установили связь ИБР с эндотоксемией и системнымвоспалением при ЦП. В том исследовании ИБР был выявлен у 25% больных ЦП.У больных с ИБР был выше уровень в крови ЛПС (0,715±0,229 Ед/л vs.24250,379±0,223 Ед/л, p<0,01), медиатора активации адаптивного иммунитета ИЛ-2(19,15±4,60 нг/л vs.