Диссертация (Артроскопия в диагностике и лечении посттравматических структурно-функциональных нарушений плечевого сустава), страница 12

Таким образом, травматичное вправление – далеко не единственная и, скорее всего, - не ведущая причина формирования посттравматической нестабильности.Современные методы исследования (УЗИ, МРТ, КТ) позволяют с высокой точностью визуализировать повреждения, возникающие при вывихе. Получаемые при этом данные свидетельствуют о том, что при достаточно щадящей технике вправления наибольший объем повреждений возникает непосредственно в момент вывиха, а не при его вправлении. Повреждаются всекомпоненты сустава – мягкие ткани (мышцы, капсула, связки), хрящевыеструктуры и костные компоненты (головка плечевой кости и суставная впадина лопатки).При исследовании МРТ пациентов, перенесших вывих плеча, во всех случаях определяются различной степени повреждения мягких тканей, что доста-68точно понятно, так как в противном случае вывих не смог бы произойти.

Значимости же повреждений костных структур не всеми уделяется должное внимание, хотя их частота весьма высока. Как показали наши наблюдения, костные компоненты плечевого сустава из 204 прооперированных в нашей клинике пациентов были повреждены у 171 (83,8 %), причем в большинстве случаев (72,5 %) это была импрессия головки плечевой кости (повреждение ХиллСакса) – рис.3.2.Повреждениесуставнойвпадины лопатки10,3%Импрессияголовки плечевойкости72,5%Сочетанныеповреждения(головка плеча +гленоид)1,0%Нет костныхповреждений16,2%Рис.3.2.

Частота повреждений костных структур плечевого суставапри его посттравматической нестабильности.Вместе с тем, в подавляющем большинстве диагнозов, поставленных пациентам при первичном обращении, эти повреждения не отражены. Нам удалось проанализировать первичную документацию (медицинские справки, выписки) после вправления вывиха плечевой кости у 315 пациентов, часть которых была госпитализирована в нашу клинику и впоследствии оперирована поповоду посттравматической нестабильности плечевого сустава, а часть наблюдалась амбулаторно в ходе консультативных приемов.

У всех этих пациентовудалось сравнить первичный диагноз с выполненными впоследствии компьютерными или магнитно-резонансными томограммами.69Изучение данных радиологических исследований показало, что повреждения костных структур плечевого сустава имели место у 249 пациентов(79,0 %), тогда как в первичном диагнозе это было отражено лишь в 12 наблюдениях (3,8 %). Таким образом, отсутствие полноценного обследования пациентов и должной настороженности врача в отношении возможности повреждения костных структур плечевого сустава при вывихе не позволило своевременно их выявить у 237 пациентов из 249 (95,2 %) – рис.3.3Невыявленныеприпервичномобращении75,2%Отсутствуют21,0%Выявленныеприпервичномобращении3,8%Рис.3.3. Костные повреждения при вывихе плечевой кости.Можно заключить, что посттравматическая нестабильность плечевого сустава после вправления первичного вывиха развивается достаточно часто,приводя как к возникновению стойкого болевого синдрома и нарушениямфункции, так и не менее, чем в 33,6 % случаев, к рецидиву вывиха.

При диагностированной посттравматической нестабильности дефекты костных структур плечевого сустава выявляются в 83,8 % наблюдений, что указывает на высокую роль этих повреждений в формировании патологического синдромокомплекса и повышении вероятности рецидива вывиха. В то же время, припервичном обращении костные повреждения выявляются только у 3,8 % пациентов, что связано как с ограниченными возможностями проведения полноценного обследования в остром случае, так и с недостаточной настороженностью врачей в отношении вероятности возникновения таких повреждений и ихпоследствий.703.2. Расчет вероятности рецидива вывиха (второй этап исследования).На первом этапе исследования мы получили доказательство того, чтокостные дефекты компонентов плечевого сустава при вывихе формируютсявесьма часто и существенно влияют на вероятность рецидивов. Однако вероятность рецидива вывиха невозможно прогнозировать лишь на основанииналичия костного дефекта.

Ключевым моментом является возникновение дисконгруентности суставных поверхностей при движении, когда область костного дефекта оказывается у края сочленованных поверхностей, в результатечего резко снижается стабильность. Таким образом, вероятность рецидива вывиха мы считали зависящей не только от размеров костного дефекта, но и взначительной степени от его локализации. В то же время нельзя забывать осущественной роли мягкотканных повреждений в формировании посттравматической нестабильности плечевого сустава.Анализ данных литературы и собственных клинических наблюдений показал, что при определении лечебной тактики недостаточно ориентироватьсятолько на данные клинико-рентгенологического обследования.

Более информативными являются такие методы как УЗИ, КТ, МРТ, однако их интерпретация порой приводит к диаметрально противоположным выводам в отношенииопределения показаний к оперативному вмешательству, сроков и характераоперации, так как здесь весьма велика роль субъективного фактора. Значительно более надежным представляется принятие решения на основе математического расчета вероятности рецидива вывиха, базирующееся на объективных данных. Это позволило бы минимизировать субъективный фактор и создать алгоритм, который с одной стороны, был бы универсальным, а с другой– учитывал индивидуальные особенности каждого клинического случая.В основу расчетов мы положили три фактора, которые, на наш взгляд,определяют степень посттравматической нестабильности плечевого сустава ивероятность рецидива вывиха:71- потенциал напряжения системы плечевого сустава в зависимости от положения верхней конечности;- степень повреждения костных структур плечевого сустава;- возможность возникновения «критических» положений верхней конечности, при которых гарантированно произойдет вывих.Потенциал напряжения (V).Этот показатель является тем максимальным напряжением в системе плечевого сустава, которое может возникнуть при отведении плеча до ощущения«предвывиха».Воспользовавшись методами теоретической механики, мы рассмотрелисистему плечевого сустава с углом α, как с обобщенной координатой, где αописывает степень отведения плеча до ощущения «предвывиха».Обобщенная координата α определяет весь комплекс сил, действующихна плечевой сустав при его нормальном отведении, начиная с гравитации изаканчивая моментом ротации при отведении верхней конечности.

Основываясь на данных международных исследований, мы утверждаем, что риск рецидива вывиха плечевого сустава не может линейно зависеть от отведения верхней конечности и равномерно возрастать с увеличением угла отведения. Мысделали допущение, согласно которому напряжение в сложной системе плечевого сустава с множеством разнонаправленных сил будет возрастать параболически с увеличением угла отведения.Физическая величина, способная описать напряжение в любой системе,именуется п о т е н ц и а л о м (V). Расчет и выведение итоговой формулыпотенциала выполняли с использованием основного уравнения динамики механических систем – уравнения Лагранжа второго рода (Л.Д.Ландау, Е.М.Лившиц, 2004) [44].Плечевой сустав рассматривали как голономную механическую систему,которая описывается Лагранжианом L( , ̇ , ) (qi-обобщенные координаты, tвремя, точкой обозначено дифференцирование по времени), и в которой дей-72ствуют только потенциальные силы.

В нашем варианте в качестве обобщенных координат qi мы имеем координату α. Для такой системы уравнение Лагранжа второго рода имеет вид: ̇( )−=0(1)По определению Лагранжиан L=T-V, или T = L+V, где Т – кинетическаяэнергия системы, а V – искомый обобщенный потенциал.В уравнении движения обобщенная сила Q выражается формулой:= ̇( )−=((+)̇)−(+)(2)Если мы рассматриваем только потенциальные силы, то= ̇( )−(3)исключив производную по времени, получим: = − (4)Обобщенная сила нагрузки в системе растет с увеличением α:() = 2(5)(рис.3.4)Рис.3.4.

Зависимость обобщенной силы нагрузки системы от угла отведения.73Для решения дифференциального уравнения (3) определим граничныеусловия Дирихле.( = 0°) = 0( = 180°) = .Решаем дифференциальное уравнение:−=− ∫ = ∫ ()180−( − ) + = ∫ 033−( − ) = −+ ||3 =1803 =0Учитываем граничные условия и производим нормировку потенциала.Положим потенциал равным нулю при α=0° и произведем нормировку таким образом, чтобы потенциал при α=180° был равен 1.Тогда=3=()Это и является итоговой формулой, позволяющей определить потенциалнапряжения в системе плечевого сустава на основании измерения угла α. Данный потенциал определяет возрастающее напряжение в системе плечевого сустава при отведении верхней конечности (рис.3.5).74Рис.3.5.