Диссертация (Качество жизни и респираторная функция у пациентов, излеченных от туберкулеза легких), страница 28

Разница между обследованными пациентами издоровыми людьми по всем разделам, кроме компонента «боль», быластатистически достоверна. Особенно большое снижение, по сравнениюсо здоровыми лицами, было по разделам SF-36/ФА, SF-36/PФ, SF-36/PЭ.Этопоказывает,что,несмотряналиквидациюактивностиспецифического процесса, пациенты после излечения от туберкулезалегких имеют значительное ограничение физической активности исниженный эмоциональный фон.У 330 пациентов все показатели специальной анкеты Госпиталясвятого Георга (SGRQ) былиСредняя величинаизменены по сравнению с нормой.по компонентам «симптомы» и «активность»составили 26,7% и 28,0%, влияние болезни - 16,3%, а общая оценкабыла 21,4%. Разница с нормой по каждому компоненту составила более10 единиц.

Несмотря на излечение только у 74 пациентов (22,4%)отсутствоваликакие-либоклиническиепоследствиятуберкулеза(функция внешнего дыхания в норме и общая оценка SGRQ менее 7%).Из 330 пациентов, у 34,1% общая оценка SGRQ составила от 0 до 7%,у 18,5% - от 8% до 16%. У остальных 47,4% больных общая оценкаSGRQ составила более 16%.Оченьважнойпроблемойявляетсяопределениенаиболееинформативного из имеющихся инструментов оценки качества жизни убольных сПТИ.Наиболее важными требованиями являются235достоверность(валидность),надежность(воспроизводимость)ичувствительность тестов.Дляоценкидостоверностиинструментовкоэффициент корреляции ПирсонаКЖиспользовалимежду параметрами функциивнешнего дыхания и показателями анкет КЖ. Для оценки надежностииспользовали тест-ретест корреляцию и коэффициент альфа Кронбаха.Показатели SF-36, характеризующие физическое состояние, всекомпонентыSGRQ,показатели,измеряющиеодышку,имелистатистически достоверную корреляцию с показателями спирометрии,которая была несколько выше для SGRQ.

Коэффициент тест-ретесткорреляции был высоким для SGRQ, SOBQ, шкал для симптомов инесколько ниже для компонентов SF-36 и OCD. Это свидетельствует отом, что у больных, излеченных от туберкулеза легких, анкеты SGRQ,SOBQ, SF-36, MRC, BDI и OCD имеют достаточно большуюдостоверностьинадежностьвоценкеКЖ,нонаибольшейдостоверностью и надежностью обладает специальная анкета для оценкифункции дыхания (SGRQ).

Компонент анкеты «Активность» можноиспользовать для оценки интенсивности одышки.Для оценки чувствительности анкет КЖ изучены 42 пациента сактивным туберкулезом легких в фазе продолжения терапии. Больныебыли осмотрены дважды с интервалом в 2 месяца в последний периодуспешного лечения. Анализ величины эффекта лечения показал, чтонаибольшей чувствительностью обладает SGRQ, величина эффекта повсем компонентам в оценке изменения самочувствия в процессеуспешного лечения туберкулеза легких оказалась выше, чем у общейанкеты SF-36, шкал симптомов и даже специальной анкеты CRQ.Поэтому дляоценки эффективности лечения SGRQможноиспользовать независимо от параметров спирометрии.

Необходимоотметить, что во всех случаях разница между первым и повторным236осмотрами по SGRQ была статистически достоверной. Таким образом,у больных с туберкулезом легких и ПТИ анкета SGRQ имеет хорошуюдостоверность, надежность, повторяемость и лучшую чувствительностьк изменениям при лечении. Поэтому анкета SGRQ является методомвыбора из исследуемых инструментов для оценки КЖ и эффективностилечения.Из показателей функции внешнего дыхания в наибольшей степениопределяет качество жизни ОФВ1. На каждый процент уменьшенияОФВ1 качество жизни по анкете госпиталя Святого Георга (SGRQ)ухудшается на 0,45 единицы.

Коэффициент детерминации равен 0,31(p<0,001). Это означает, что ОФВ1 описывает 31% изменчивостикачества жизни.Статистический анализ показал, что в наибольшей степени на КЖвлияет выраженность одышки. Выраженность одышки может описывать49% изменчивости качества жизни. Эмоциональное состояние можетопределять 27% изменчивости КЖ. Наличие мокроты и мокроты такжемогут влиять на КЖ.

Другими факторами, которые могут влиять на КЖ,являются, распространенность ПТИ, большой объем оперативноговмешательства,исходная форма туберкулезного процесса, возраст,наличие МБТ в анамнезе,длительность заболевания, уровеньобразования, наличие рецидива.Для определения информативности теста с шестиминутной ходьбой(ТШХ) у больных с ПТИ, его корреляции с показателями спирометрии икачества жизни, тест выполнили 69 пациентов в возрасте от 25 до 82 лет.Извсех параметров ТШХнаиболее сильную корреляцию споказателями функции легких и качеством жизни имела дистанция ТШХв метрах.

Не удалось выявить преимуществ должных величин ТШХ иработы ТШХ перед их абсолютным значением. Наиболее сильнуюкорреляцию результат ТШХ имел с показателями качества жизни,237характеризующими физическую активность и одышку (MRC, SGRQактивность, SOBQ). Корреляция ТШХ с показателями спирометриисвидетельствуют о взаимосвязи между степенью нарушения функциидыхания и толерантностью к физической нагрузке.

Корреляция ТШХ споказателями качества жизни показывает возможность улучшениясамочувствия при увеличении толерантности к физической нагрузкепосле проведения курса реабилитационных мероприятий.Снижение функции внешнего дыхания (ОФВ1 менее 80% должныхвеличин) было одним из наиболее важных прогностических факторовнизкого результата ТШХ.

Так снижение ОФВ1 менее 80% двзначительно увеличивало риск сниженной толерантности к физическойнагрузке (ТШХ менее 450м) по сравнению с нормальным показателемОФВ1 (ОШ - 6,74; ДИ – 1,26-47,77; p<0,01).Основными факторами, влияющими на результат ТШХ, былинарушения функции внешнего дыхания, возраст, наличие одышки.Другимифакторами,способствующими низкой толерантностикфизической нагрузке могут быть бактериовыделение в анамнезе ирецидивы туберкулеза, низкий уровень образования.Основанием для направления на реабилитационные мероприятияможет быть наличие плохой толерантности к физической нагрузке.Выявить группу с низкой толерантностью к физической нагрузке свысокой вероятностью можно с помощью спирометрии.

ROC-анализпоказал, что у 75% больных с ПТИ и ОФВ1 менее 65% дв результатТШХ может быть менее 450 м. Больные с результатом более 450 мимеют хорошую толерантность к физической нагрузке и значительноменее выраженную одышку, а ТШХ можно использовать для оценкиэффективности лечебных и реабилитационных мероприятий.Одышка средней степени тяжести по шкале MRC приводит к болеемедленной ходьбе по сравнению с другими людьми того же возраста или238появляется необходимость делать остановки при спокойной ходьбе поровнойповерхности,что значительно ограничивает физическуюактивность и ухудшает качество жизни и поэтому является наиболееважным признаком.

ROC-анализ показал, что одышка средней степенитяжести имеется у больных с ОФВ1 менее 60% дв (площадь под кривой– 0,846; чувствительность – 72%; специфичность – 89,6%; p<0,001).Поэтому спирометрический критерий ОФВ1 менее 60-65% можноиспользовать как критерий отбора для реабилитации.Выполнениеспирометриичастоневозможноиз-заотсутствиядиагностического оборудования, поэтому необходимо искать простыеметоды для определения вероятности нарушений функции внешнегодыхания. Результаты ROC-анализа показали, что компоненты общейанкеты SF-36 использовать для определения вероятности сниженияфункции внешнего дыхания нецелесообразно.

Специальные анкетыпоказали большую информативность для прогноза снижения функциивнешнего дыхания. Оптимальная точка разделения была более 23% вовсех группах больных.Неудовлетворительнаятест-ретесткорреляцияBDIинизкаяспецифичность MRC показывают, что для прогноза данные шкалынужно использовать с осторожностью. В то же время SOBQ и OCDимеют достаточно хорошие характеристики, для того что бы ихиспользовать для оценки больных с ПТИ. Однако, величина общейсуммы SGRQ, SOBQ и OCD не отличаются для прогноза ОФВ1 менее60% и 80% дв, что ограничивает их использование для скрининговойоценки.Бодиплетизмографию целесообразно выполнять у пациентов свысокой вероятностью рестриктивных нарушений (ФЖЕЛ менее 85%дв) и для оценки гиперинфляции легких при бронхообструкции.239Постоянноеназначениеингаляционныхбронходилятатороврекомендовано при наличии выраженных симптомов (одышка, кашель,мокрота).

ROC-анализ показал, что увеличение общей оценки SGRQболее 20% становится для больного клинически значимым, т.е.пациенты с величиной общей оценки SGRQ более 20 единиц указываютналичие симтоматики по принципу «да» или «нет» (площадь под кривой– 0,855; чувствительность – 72,3%; специфичность – 91,3%; p<0,001).РезультатыROC-анализапоказали,пикофлоуметриии является главнойчтоиспользованиевозможностью и более точнымметодом по сравнению с общими и специальными анкетами дляопределения вероятности нарушений функции внешнего дыхания.Пациенты с ПСВ менее 80% (особенно с менее 70%) имеют высокуювероятность сниженной функции легких (чувствительность 80,2% испецифичность 88,9%), поэтому этот критерий можно использовать дляскрининговой оценки.Кромепротивотуберкулезнойтерапии,необходимрегулярныйспирометрический контроль в процессе и после лечения.

Больные снарушениями легочной функции после излечения от туберкулезануждаются в постоянном врачебном контроле идополнительномлечении: проведении реабилитации, мероприятий по прекращениюкурения,оптимизациилекарственнойпрограммах.240терапии,образовательныхВЫВОДЫ.1. Различные по характеру и выраженности посттуберкулезныеизменения выявлены у 97,4% пациентов, излеченных от туберкулезалегких. Посттуберкулезные изменения у 71,7% пациентов с клиническиизлеченным туберкулезом легких не выходили за пределы одной доли.Сопутствующие заболевания имели 53% пациентов.

В целом, 39%больных с клинически излеченным туберкулезом легких имели жалобына одышку и кашель.2. Нарушение вентиляционной функции легких имели54,8%больных, излеченных от туберкулеза легких. Нарушения функциивнешнего дыхания имели преимущественно обструктивный характер.Снижение функции легких выявлено в 37,0% случаев, а клиническизначимые нарушения функции внешнего дыхания выявлены в 17,9%случаев.3. Основными факторами риска нарушения функции внешнегодыханияявлялисьбактериовыделениеванамнезеирецидивзаболевания. Другими факторами риска нарушения функции внешнегодыханиябыли:большаяраспространенностьпосттуберкулезныхизменений в легких; большой объем оперативного лечения; исходнаяформа фиброзно-кавернозного туберкулеза; возраст более 50 лет;длительность заболевания (время от начала заболевания до времениосмотра) более 8 лет; низкий уровень образования.4.