Автореферат (Грипп, ОРВИ у беременных - особенности течения и патогенетические механизмы формирования осложнений беременности), страница 7

Как следует из таблицы 8, достоверная корреляционнаязависимость плодово-плацентарного кровотока от вязкости крови материнаблюдалась только в тех случаях, когда повышенные ее значения наблюдалисьпри скоростях сдвига > 100 1/с, в то время как при низких скоростях сдвига даннойвзаимосвязи не обнаруживалось.Таким образом, можно констатировать, что изменения вязкости крови принизких скоростях сдвига 10 1/с и 20 1/с отражаются только на маточноплацентарномкровотоке,незатрагиваяплодово-плацентарный.Плодово-плацентарный кровоток начинает страдать только в тех случаях, когда вязкостькрови матери повышена при всех скоростях сдвига.Полученные данные имеют большое практическое значение в планепредупреждения прогрессирования фетоплацентарной недостаточности.

Согласнополученным нами данным, при нарастании тяжести проявления гриппа повыраженности ССВО повышение вязкости крови в организме матери наблюдаетсяв среднем через 20-24 часа, что в свою очередь находит отражение в нарушенияхфетоплацентарногокровообращения.Такимобразом,назначениеантиагрегационной терапии на начальных стадиях повышения тяжести течениягриппа и выраженности ССВО может предупредить повышение развития вязкостикрови и, как следствие, развитие фетоплацентарной недостаточности.Дляизучениясоотношениечастотыпрогрессированиянарушенийфетоплацентарного кровообращения в зависимости от сроков начала проведенияантиагрегационной терапии методом сплошной выборки больные с тяжелойформой гриппа были разделены на 2 группы.

В первую группу были включеныбольные (38 чел.), которым начали антиагрегационную терапию (дипиридамол)при появлении 2-х и более критериев ССВО, во 2-ой группе была 41 пациентка, укоторыхантиагрегационнаядиагностированиядопплерометрией.нарушенийтерапия(дипиридамол)гемодинамикиIст.былапоначатаданнымпослеУЗИс35Таблица 9Соотношение частоты прогрессирования нарушений фетоплацентарногокровообращения со сроками проведения антиагрегационной терапииГруппыЧастота встречаемости гемодинамическихобследованныхнарушений абс/%Через 24 часаОтсутствие нарушенийI стI гр n=3836 (94,7)2 (5,3)II гр n=4131 (75,6)10 (24,4) **- достоверность различий между группами р<0,05Как следует из представленных в Таблице 9 данных, частота развитиянарушений гемодинамики I степени при начале антиагрегационной терапии,согласно разработанным нами критериям, оказалась практически в пять раз ниже,чем при стандартных рекомендациях их применения – 5,3% и 24,4%соответственно.Таблица 10Характер и частота осложнений беременности при гриппе А(Н1N1)pdm09СимптомыУгрозапреждевременныхродовПреждевременныеродыАнтенатальнаягибель плодаПредлежаниеплацентыПреждевременнаяотслойка плацентыФПНВЗРПАнемия легкой ст.Анемия средней ст.МноговодиеумеренноеМаловодиеБеременные, перенесшие гриппА(Н1N1)pdm09n=605Контрольная группаСредне –ГипертокТяжелаяn=98тяжелаясическаяформа n=481форма n=86форма n=38Абс%Абс %Абс %Абс %44,11416,312826,61436,8*--89,39319,31950,0*------25,3--1112,86814,1513,2--89,37615,8*1231,6*33723,13,17,42,021161224,418,613,92 2,3152119761831,6*24,7*15,83,7342492989,5*63,2*23,776,3*33,11517,48217,01128,911,01112,86713,912,6* - достоверность различий с контрольной группой (р<0,05)36Наблюдение за беременными, перенесшими грипп, осуществлялось нами напротяжении всего срока гестации.

По результатам наблюдений (Таблица 10) убеременныхсгриппомА(Н1N1)pdm09чащенаблюдалисьосложнениябеременности.Угроза преждевременных родов была отмечена у 4,1 % в контрольной группы,в то время как при гриппе значение этого показателя было достоверно выше исоставило при средне тяжелой форме – 16,3%, при тяжелой форме – у 26,6%пациенток. Преждевременные роды у беременных контрольной группы нерегистрировались, тогда как при гриппе частота их составила при среднетяжелой итяжелой форме 9,3% и 19,3%.

У половины беременных с гипертоксическойформой отмечались преждевременные роды. Предлежание плаценты и еепреждевременная отслойка были отмечены только у беременных с гриппомА(Н1N1)pdm09. У женщин со среднетяжелой формой гриппа частота этихосложнений составила соответственно 12,8 и 9,3 %, в группе с тяжелым гриппомуровень данных показателей был достоверно выше – 14,1 и 15,8 %. Пригипертоксической форме гриппа более чем у трети больных (31,6%) отмечаласьпреждевременная отслойка плаценты. У беременных с гриппом значительно чащенаблюдались случаи много- и маловодия, их частота в группе с заболеваниемсредней тяжести составила 17,4 и 12,8 %, у женщин с тяжелым гриппом 17,0 и 13,9%соответственно(p<0,05).Пригипертоксическойформемноговодиерегистрировалось в 28,9%, маловодие – в 2,6 %.Суммируя полученные данные, можно констатировать, что заболеваниегриппом в ходе беременности является прогностически неблагоприятнымфактором в плане развития осложнений беременности, а частота возникновенияэтих осложнений находиться в прямой зависимости от тяжести гриппа.Важноотметить,чторазвитиевирусно-бактериальнойпневмонииубеременных значительно увеличивает риск развития различных осложнений.

ВТаблице 11 представлено соотношение частоты осложнений беременности приосложненном и неосложненном течении гриппа. Анализ данных показывает, чтонеосложненное течение гриппа в меньшей мере способствует формированиюразличных нарушений беременности. Так, при неосложненном гриппе нарушениятечения беременности встречались в 2-3 раза реже, чем при осложненном вирусно-37бактериальнойпневмонией.Вчастности,частотаугрозыпрерываниябеременности при обычном течении гриппа не превысила 17,8%, при развитиивирусно-бактериальнойпневмониисоставила56,5%.Фетоплацентарнаянедостаточность при отсутствии осложнений гриппа составила 12,0%, приразвитии осложнений возрастала до 65,9%.Таблица 11Частота развития осложнений беременности при течении гриппаА(Н1N1)pdm09при отсутствии и развитии вирусно-бактериальной пневмонииГруппы обследованныхТечение гриппа,АнализируемыеНеосложненноеосложненное вируснопризнаки при осложненномтечение гриппа n=481бактериальнойтечении беременностипневмонией n=138абс%Абс%Угроза прерывания8217,87856,5*беременностиАнтенатальная гибель плода21,4Предлежание плаценты255,95942,7*Преждевременная отслойка459,67352,8*плацентыФетоплацентарная5812,09165,9*недостаточностьЗадержка внутриутробного7214,95640,5*развития плодаАнемия377,68763,0*Многоводие489,66244,9*Маловодие244,66144,2** - достоверность различий между группами (р<0,05)В связи с высоким риском развития различных осложнений беременности нафоне гриппа важнейшее значение для предотвращения их развития является егопрофилактика.

Не вызывает сомнения, что степень выполнения профилактикиопределяется знанием способов и методов профилактики и готовностьюконкретной беременной к их выполнению.Для оценки знаний в области профилактики гриппа у беременных на каждомиз его этапов была разработана специальная анкета. Результаты оценки знаний 386беременных о методах профилактики гриппа в ходе анкетирования показали, что вцелом беременные недостаточно информированы о методах профилактики. Из 15анализируемых методов профилактики 100% женщин знают только о пяти, в то38время как о других оставшихся 10 методах имеют представление только 30%опрошенных.Всоздавшейсяразъяснительнойситуацииработытребуетсямедицинскихусилениеработников,целенаправленнойзанятыхвсистемеродовспоможения, о мерах профилактики гриппа с целью предотвращения егоразвития, подробного разъяснения о возможных осложнениях беременности ириске развития пороков плода на его фоне.Важно отметить, что эффективность профилактических мероприятий погриппу определяется не только знанием этих методов, но и степенью ихвыполнения.Результатыисследованияпоказали,чтопланывыполнениярекомендаций по профилактике гриппа у беременных оказалось крайне далеки отдействительности.Наиболеенагляднорасхождениемеждупланамипопрофилактике гриппа у беременных и их выполнением иллюстрирует Рисунок 5.110080660ПланыВыполнение полноеВыполнение частичноеПолное невыполнение24020053411.2 2.3 3.4 4.5 5.6 6.Менять ватно-марлевую повязку каждый часИзбегать контакта с больными гриппомИзбегать контакта грязных рук с глазами, носом, ртомПромывать наружные отделы носовых проходовВести здоровый образ жизниИзбегать посещения массового скопления людейРисунок 5– Планируемое и реальное выполнение мероприятий по профилактике гриппабеременными в период эпидемии 2010 года*-по радиальным осям указаны в % планирование и выполнениеКак видно из рисунка 5, наиболее часто в полном объеме не выполнялисьтакие рекомендации по профилактике, как регулярная смена ватно-марлевойповязки – 39,8%, избегание контакта грязных рук с глазами, носом, ртом – 36,6%,39промывание наружных отделов носовых проходов– 43,7%, проведениенеспецифической профилактики – 57,3%, избегание массового скопления людей –43,5%.Врамкаханализируемыхпроблемважноотметить,чтонаиболееэффективным методом профилактики гриппа является вакцинация, котораязащищает от гриппа не только беременных, но и новорожденных.

Однакоанкетирование показало, что около 1/3 беременных планировали вакцинацию, нореально не выполнила ни одна женщина.Суммируя полученные данные, можно сформулировать обобщенный медикосоциальный портрет беременных, которым в большей мере свойственноигнорировать мероприятия по профилактике гриппа. Это женщины в возрастеменее 20 лет с первой беременностью вне брака, работающие и проживающие всельской местности. По нашему мнению, женщины с указанными особенностямимедико-социального статуса в наибольшей степени нуждаются в проведенииспецифической профилактики гриппа во время его эпидемии в связи с тем, чтоэффективность современных антигриппозных вакцин оценивается в 70-90%.Полученные нами результаты значения серологических методов в диагностикегриппозной инфекции позволили выявить дополнительные случаи гриппа,«ускользавшие» при применении ПЦР в отношении носоглоточных смывов.

Намибыли установлены некоторые особенности циркуляции штаммов в период 20092011 гг., этиологически связанных с появлением и активным распространениемвируса гриппа А(Н1N1)pdm09.Динамика показателей анти-НА и анти-NА к А(Н1N1)pdm09, выявленнаясреди госпитализированных пациенток как с ПЦР-положительным, так и ПЦРотрицательным результатом А(Н1N1)pdm09, подтверждает их «контакт» соштаммами пандемического вируса гриппа. Выявленные данные позволяют сделатьвывод о «подстегивании» антител к сезонному штамму вируса гриппа А(Н1N1) улиц, инфицированных А(Н1N1)pdm09 на фоне отсутствия его активнойциркуляциивисследуемыйпериод.Такимобразом,инфицированиепандемическим гриппом А(Н1N1)pdm09 беременных стимулировало выработку40антител не только к пандемическому штамму вируса гриппа А(Н1N1)pdm09, но и ксезонному штамму вируса гриппа А(Н1N1).По результатам серологического исследования уровня специфических антителк пандемическому вирусу гриппа А(Н1N1)pdm09 в сыворотках женщин сродоразрешением в марте-апреле 2010 и их новорожденных детей былоустановлено, что процент защитных титров антител к вирусам гриппа (≥ 1:40)полностью совпадает у рожениц и новорожденных детей по вирусам гриппаА(Н1N1)pdm09, А(Н1N1), В/Виктория-подобный, В/Ямагата-подобный, чтосвидетельствует о передачи антител новорожденным и их защищенности отданных вирусов.1.ВЫВОДЫРиск развития угрозы прерывания беременности при среднетяжелой формегриппа составляет 16,3%, преждевременных родов 9,3%, преждевременнойотслойки плаценты 9,3%, внутриутробной задержки развития плода 18,6%,фетоплацентарной недостаточности 24,4%, на фоне тяжелой формы гриппаколичество осложнений возрастает до 26,6%, 19,3%, 15,8%, 24,7%, 31,6%соответственно.2.Развитие вирусно-бактериальной пневмонии при тяжелом течении гриппаувеличивает вероятность возникновения угрозы прерывания беременности с 17,8%до 56,5%, внутриутробной задержки развития плода с 14,9% до 40,5%,фетоплацентарной недостаточности с 12,0% до 65,9%, многоводия с 9,6% до 44,9%, маловодия с 4,6% до 44,2%.3.В фетоплацентарном комплексе нарушение гемодинамики Iа или Iб степени содинаковой частотой в среднем 34,9+3,6% и 34,5+4,1% встречались при тяжелыхформах гриппаА(H1N1)pdm09,непандемического гриппа иОРВИ.

Присреднетяжелой форме гриппа А(H1N1)pdm09, непандемического гриппа и ОРВИчастота встречаемости нарушений гемодинамики Iа или Iб степени снижалась до21,2+1,4% и 19,6+1,2%. Гемодинамические нарушения II степени достоверно чащевстречались у больных с тяжелой формой гриппа А(H1N1) pdm09 у 19,1%пациенток . Критическое нарушение гемодинамики III степени в ФПКрегистрировалось у 2 беременных с тяжелой формой гриппа А(H1N1)pdm09, чтозакончилось антенатальной гибелью плода.414.У беременных тяжелые формы болезни достоверно чаще наблюдаются пригриппе А(H1N1)pdm09 в 79,5% случаев, в то время как при непандемичном в35,1%, при ОРВИ в 30,9%.