Автореферат (Грипп, ОРВИ у беременных - особенности течения и патогенетические механизмы формирования осложнений беременности), страница 5

Однако, несмотря на значительное количествонакопленных факторов, свидетельствующих о наличии тесной взаимосвязи междусодержанием цитокинов в сыворотки крови и других биологических жидкостях с24клиническими характеристиками инфекционного процесса, особенности этихсоотношений у беременных с изолированным течением гриппа и осложненнымбактериальной пневмонией изучены недостаточно.В рамках указанной проблемы под наблюдением находилась 51 беременная,при этом 18 со среднетяжелой формой гриппа, 22 с тяжелой формой гриппа всочетание с вирусно-бактериальной пневмонией, 11 здоровых беременных безгриппа и пневмонии.

При тяжелой форме гриппа мы выделили 2 группы больных:1 группа (n=17) с благоприятным течением болезни (выздоровление), 2 группа(n=5) с неблагоприятным (летальным) исходом заболевания.Результаты оценки цитокинового профиля у беременных с гриппомА/H1N1pdm09 в остром периоде представлены в Таблице 4.

Независимо оттяжести гриппа в остром периоде регистрировалось повышение ИНФ-γ. Присреднетяжелой форме гриппа его уровень был достоверно выше, чем у беременныхс тяжелой формой заболевания (р<0,05). В 1-ой группе с тяжелым течениемзаболевания в острый период регистрировалось достоверное повышение уровняИНФ-γ по сравнению с контролем, однако этот показатель был достоверно ниже,чем при среднетяжелой форме. Во 2-ой группе при тяжелой форме гриппаконцентрация ИНФ-γ не определялась. При повторном обследовании передвыпиской больных из стационара при среднетяжелой форме выявлено достоверноеснижение уровня ИНФ-γ, однако его значения не достигали показателей вконтрольной группе.В острый период гриппа, как следует из таблицы, наблюдалось статистическизначимое повышение уровня ИЛ-4 у больных с тяжелой и среднетяжелой формамигриппа.

Наиболее высокая концентрация ИЛ-4 была выявлена при среднетяжелойформе гриппа в острый период (р<0,05). Во второй группе больных снеблагоприятным исходом ИЛ-4 не определяются.Концентрация ИЛ-17 в острый период у больных 1 группы с тяжелымгриппом повышалась по сравнению с контрольными значениями в 3 раза.

Вдинамике наблюдения уровень ИЛ-17 у беременных данной группы имелтенденцию к снижению, но не достигал контрольных значений. У больных 2группы с тяжелым течением и неблагоприятным (летальным) исходом уровень ИЛ17 находился ниже порога чувствительности тест-системы ЗАО «Вектор-Бест». В25целом повышенный уровень ИЛ-17 у больных со среднетяжелой формой гриппасвидетельствует об активном участие ИЛ-17 в патогенезе гриппа.В группе больных, где ИЛ-17 отсутствовал, заболевание заканчивалосьлетально, что свидетельствует о важнейшей роли ИЛ-17 в защите легких отповреждения, а при его отсутствии существует высокий риск развития тяжелойтотальной двусторонней пневмонии с ОРДС и последующим летальным исходом.При всех формах тяжести гриппа к периоду реконвалесценции наблюдаласьтенденция к снижению уровня ИЛ-8, что характерно для провоспалительныхцитокинов,активноучаствующихпреимущественнонаначальномэтапеинфекционного процесса.Важнейшими провоспалительными цитокинами являются ФНО-α и цитокинысемейства ИЛ-1.

При среднетяжелой форме гриппа в острый период не выявленостатистически значимого повышения концентрации ФНО-α в сравнении сконтрольной группой. В периоде ранней реконвалесценции отмечено снижениеуровня ФНО-α при среднетяжелой форме гриппа не только в сравнении с острымпериодом болезни, но и с контролем.Исследование уровня медиатора воспаления ИЛ-1β в периферической кровибеременных с гриппом в остром периоде и в период реконвалесценции показало,что в остром периоде заболевания у больных гриппом со среднетяжелой формой итяжелой с благоприятным исходом (1 группа) выявлено достоверное повышениеуровня ИЛ-1β в сыворотке крови по сравнению с контролем.Одним из медиаторов гуморального иммунного ответа является ИЛ-6. Вострый период гриппа во всех группах больных в сыворотке отмечалосьдостоверное повышение концентрации данного цитокина, что характерно дляострого периода при гриппе на внедрение вируса и его размножение.Концентрация ИЛ-6 наиболее высокой была у больных тяжелой формой гриппа,значения которого в 60 раз превышали нормальные показатели, что предполагаетактивную роль цитокина ИЛ-6 в патогенезе «цитокинового шторма» в качествемощного провоспалительного фактора.26Таблица 4Показатели цитокинового профиля у беременных с гриппом А/H1N1pdm09в острый период и период рековалесценции (М±m)Показателипг/млОстрый периодПериод реконвалесценции КонтрольнаяСреднетяжелая Тяжелая форма с пневмонией Среднетяжелая Тяжелая форма группа n=11форма n=18n=22форма n=18с пневмониейn=171 группа n=17 2 группа n=5ИЛ-1β1,42*1,61*0,980,720,750,82±0,12(0,6:1,8)(0,51:1,87)(0,4:1,8)(0,36:1,4)(0,31:1,8)(0,21:1,34)ИЛ-4*3,58*0,18*02,32*0,14*0,04(1,5:4,7)(0,06:2,0)(1,6:3,5)(0,05:2,0)(0,01:0,08)ИЛ-6*28,32**45,12**82,15*2,021,821,35(12,1:36,2)(24,4:61,8)(37,5:102,6)(0,8:2,7)(0,84:2,6)(0,6:1,98)ИЛ-8*15,25**52,61**87,45*5,65*8,213,21(8,4:19,7)(33,5:74,8)(61,4:99,5)(3,1:7,8)(3,4:12,1)(1,2:5,6)ИЛ-17*4,12*2,21*0*6,26*1,56*0,82(2,8:7,4)(1,2:2,6)(2,6:9,1)(0,4:2,2)(0,31:1,39)ФНО-α0,852,24*2,91**0,1*0,150,81(0,4:1,2)(0,9:4,1)(0,8:3,1)(0,05:0,15)(0,5:1,81)(0,27:2,0)ИНФ-γ*20,45*9,75*012,34*2,417,85(13,1:27,6)(4,3:12,6)(8,3:20,6)(0,8:3,2)(3,3:9,1)* - справа достоверность различий между группами с различной тяжестью, слева с контролем (р<0,05)27Выход за пределы воспалительного очага медиаторов, ферментов и цитокиновна фоне «цитокинового шторма» крайне нежелателен, так как они способны за счетаутокатализацииивозникновениякаскадныхреакцийсделать«очагомвоспаления» целый организм.

Данное состояние клиницисты часто обозначают как«синдром системного воспалительного ответа» – ССВО (SIRS – Systemicinflammatory response syndrome). В Таблице 5 представлены корреляционныесоотношения между отдельными признаками ССВО и уровнем цитокинов.Таблица 5Структура корреляционных зависимостей между уровнем цитокинов иотдельными признаками синдрома системной воспалительной реакции убеременных с гриппом А(H1N1)pdm09, осложненном пневмониейВеличина корреляционной зависимости с уровнемцитокиновКритерии ССВРИЛ-1β ИЛ-4ИЛ-6ИЛ-8ИЛ-17 ФНО-α ИНФ-γТемпература С0,78*-0,61* 0,59*0,470,310,63*0,58*ЧСС0,73*-0,68* -0,66* -0,220,61*0,77*0,54*ЧДД0,76*0,340,360,63*0,59*0,69*0,67*Лейкоциты, 10/л -0,31-0,320,64*0,470,380,180,26Незрелые формы0,56*-0,180,62*0,73*0,210,72*-0,31нейтрофиловПрокальцитонин 0,260,340,66*0,72*0,310,76*0,38* - достоверность корреляционной зависимости (р<0,05)Анализируя представленные в Таблице 5 данные, следует отметить, что нафоне ССВО достоверные корреляционные зависимости между уровнем цитокинови отдельными проявлениями ССВО обнаруживались в 21 случаях из 35возможных, что составило 60% от общего числа и указывает на значимостьцитокинов в формировании системного воспалительного ответа.Следует отметить, что описание свойств цитокинов в живом организмепредставляет значительные сложности.

В ряде случаев эффект двух цитокиновможет оказаться намного больше, чем эффект одного цитокина. С другой стороны,цитокины могут подавлять эффекты друг друга, а выработка одного приводить кпродукциидругого,охарактеризоватьт.е.развитиюцитокиновыйкаскаднойстатус,реакции.характерныйТакимдляобразом,какой-либо28нозологической формы заболевания, представляет значительные сложности. Всвязи с вышеуказанным, на заключительном этапе выполнения данного разделаисследования для оценки цитокинового профиля у беременных с наличием гриппабез осложнений и осложненным пневмонией, мы воспользовались следующимподходом.На первом этапе определялась выраженность корреляционной зависимостимежду каждым из анализируемых цитокинов (Таблица 6).Таблица 6Корреляционная матрица, отражающая структуру и выраженностьзависимостей между отдельными цитокинами у беременных с гриппомА(H1N1)pdm09, не осложненном пневмониейВеличина корреляционной зависимости с уровнемцитокиновЦитокиныИЛ-1β ИЛ-4ИЛ-6ИЛ-8ИЛ-17 ФНО-α ИНФ-γИЛ-1β- 0,51* 0,54*0,390,360,68*0,48ИЛ-4-0,51*ИЛ-60,54*0,29ИЛ-80,39-0,62*-0,33ИЛ-170,36-0,480,61-0,58*ФНО-α0,68*0,760,66*-0,220,46ИНФ-γ0,480,620,340,61*0,390,29-0,62*-0,480,76*0,62*-0,330,61*0,66*0,34-0,58*-0,220,61*0,460,390,72*0,72** - достоверность корреляционной зависимости (р<0,05)На втором этапе представленные в таблице данные группировалисьследующим образом.