Автореферат (Грипп, ОРВИ у беременных - особенности течения и патогенетические механизмы формирования осложнений беременности), страница 4

В случае отсутствияфоновой патологии грипп протекал в среднетяжелой форме в 61,6% случаев итолько у 41,2% беременных – в тяжелой. При наличии сопутствующихзаболеваний ситуация резко меняется. Среднетяжелых форм зарегистрировано19только 38,4%, а тяжелых – 58,8%, при гипертоксической форме у всех больныхбыли фоновые заболевания.По нашим данным, третий триместр беременности, наличие фоновыхзаболеваний не только способствуют течению гриппа в тяжелой форме, но иувеличивают риск развития его осложнений и, в частности, фетоплацентарнойнедостаточности.Нами проанализирована частота встречаемости нарушений гемодинамики вфетоплацентарномкомплексеприразличныхформахгриппаиОРВИ.Установлено, что 1а и 1б степень нарушений гемодинамики в ФПК с одинаковойчастотой встречается при тяжелой форме гриппа А(H1N1) pdm09 (39,2% и 33,1%),непандемического гриппа (29,5% и 36,0%) и ОРВИ (36,2% и 34,5%) случаевсоответственно.

Реже нарушения гемодинамики 1 степени в ФПК наблюдается присреднетяжелой форме гриппа А(H1N1) pdm09, непандемического гриппа и ОРВИ,соответственно Iа – 29%, Iб – 30,2%; Iа – 21,2%, Iб – 20,3%; Iа – 22,3%, Iб – 13%.Вторая степень нарушений гемодинамики в ФПК достоверно чаще встречалась убольных с тяжелой формой гриппа А(H1N1)pdm09 и зарегистрирована у 19,1%пациенток.Критическоенарушениегемодинамики3степенивФПКрегистрировалось у 2 беременных с тяжелой формой гриппа А(H1N1)pdm09, чтозакончилось антенатальной гибелью плода. Таким образом, одним из значимыхфакторов риска развития нарушений гемодинамики 2 - 3 степени в системе «мать –плацента - плод» является тяжелая форма гриппа А(H1N1)pdm09 у беременных.К существенным причинам, определяющим риск развития тяжелых формгриппа, его осложнений наряду с фоновыми заболеваниями следует отнестивозраст беременных. Установлено, что с возрастом частота развития осложнений убеременных возрастает при гриппе А(Н1N1)pdm09, непандемическом и ОРВИ.

Вчастности, развитие пневмонии на фоне гриппа А(Н1N1)pdm09 в возрасте <20 летзарегистрировано в 9,4% случаев, у женщин старше 35 лет – в 41,3% случаев. Принепандемическрм гриппе женщин до 20 лет пневмонии не было ни у однойбеременной, после 35 лет встречалась у 66,6% обследованных. На фоне ОРВИ упациенток до 20 лет осложнение в виде пневмонии развилось у 14,3%, у женщинстарше 35 лет – в 35,7% случаев. Аналогичная тенденция прослеживалась в частотеразвития и других осложнений.20Суммируя полученные результаты, можно сформировать обобщенныймедико-социальный портрет беременных женщин, имеющих повышенный рискразвития различных осложнений гриппа и ОРВИ. К этой категории можно отнестибеременных старше 30 лет, заболевших гриппом А(Н1N1)pdm09 в третьемтриместре беременности, при фоновых заболеваниях.К наиболее частым осложнениям гриппа у беременных относится пневмония.В то же время пневмония у беременных представляет серьезную угрозу как дляздоровья женщин, так и будущего ребенка.

Данное положение обусловлено тем,что снабжение плода кислородом напрямую зависит от уровня оксигенации кровиматери, поэтому наличие кислородного голодания в период заболевания у материнеизбежно приводит к гипоксии плода.Все беременные, находящиеся под наблюдением, были с внебольничными(вирусно-бактериальными) пневмониями. Основная роль в лечении пневмонийотводится антибиотикам, а в диагностике – рентгенологическому исследованию,которые у беременных следует применять с особой осторожностью.

В данныхусловияхособоедиагностиказначениеразвитияприобретаетсвоевременнаявирусно-бактериальныхпневмонийдифференциальнаябезпримененияуказанных методов. В рамках данной проблемы перспективным направлением вплане диагностики ССВО на наличие инфекционного агента представляетсяиспользование маркеров острой воспалительной реакции или так называемых«белков острой фазы воспаления» (С-реактивный белок, лактоферрин, неоптерин,прокальцитонин и др.).Под нашим наблюдением находилось 246 беременных, которым былапроведена рентгенография органов грудной клетки.

Определение уровня маркеровостройвоспалительнойреакциипроводилосьсучетомобеспечениярепрезентативности выборки при поступлении беременных в стационар. Вкачестве контрольных значений уровня маркеров острой воспалительной реакциипринимали значения в группе беременных с тяжелой формой гриппа безрентгенологически подтвержденной пневмонии – 108 чел. В основной группеобследовалось 138 беременных с тяжелым гриппом и внебольничной пневмонией(вирусно-бактериальной), подтвержденной рентгенологически.21Таблица 2Референтные значения белков острой фазы воспаления для диагностикивирусно-бактериальной пневмонии у беременных с гриппом А(H1N1) pdm09УровеньТяжелая форма гриппаТяжелая форма гриппамаркеров остройбез пневмонии n=108с пневмониейвоспалительнойn=138реакцииMinMaxM±mMinMaxM±mС-реактивный0126,8±4,5122416,7±6,5*белок, мг/лЛактоферрин,1764 2236 1918,35±116,03 2218 4562 3297,5±604,12нг/мл*Неоптерин,815,211,25±3,23133426,25±4,25*нмоль/млПрокальцитонин02,10,5±0,080,69,35±0,1нг/мл* - достоверность различий между группами с различной тяжестью (р<0,05)В Таблице 2 представлены референтные значения уровней С-реактивногобелка, лактоферрина, неоптерина и прокальцитонина в крови у беременных сгриппом А(Н1N1)pdm09.

В группе больных с тяжелой формой гриппа безпневмонии референтные значения уровня С-реактивного белка находились винтервале от 0 до12 мг/л, содержание лактоферрина – от 1764 до 2236 нг/мл,уровень неоптерина – от 8 до 15,0 нмоль/мл, концентрация ПКТ находилась винтервале от 0 до 2,1 нг/мл. Референтные значения для беременных с пневмониейсоставили: уровень СРБ – от 12,0 до 24 мг/л, лактоферрина – от 2218 до 4562 нг/мл,неоптерина – от 13 до 34 нмоль/мл, содержание прокальцитонина – от 0,6 до 9,3нг/мл.Оценка чувствительностииспецифичности полученных референтныхзначений для белков острой фазы воспаления в плане диагностики вируснобактериальной пневмонии проводилась на базе ГУЗ ГКБ 10 г. Саратова в периодэпидемического подъема гриппа 2015-2016гг.

Было обследовано 148 беременных сгриппом, из них у 64 рентгенологически подтверждена пневмония. Результатыисследования показали, что наибольшей чувствительностью и специфичностьюобладает прокальцитонин (100%). На втором месте по чувствительности находитсяСРБ, его чувствительность – 92%, специфичность – 81,4%. Чувствительностьлактоферрина составляет 82,6%, специфичность – 88,3%. Последнее место по22чувствительностизанимаетнеоптерин,егочувствительность–80,2%,специфичность – 87,5%.Таким образом, определение уровней маркеров острой воспалительнойреакции при гриппе позволяет использовать полученные их референтные значениядля дифференциации чистой вирусной инфекции от вирусно-бактериальнойпневмонии на ранних стадиях лечения.Рисунок 2 - Соотношение частоты встречаемости вирусно-бактериальной пневмонии убеременных с количеством неблагоприятных факторов, способствующих их развитиюФакторы риска: грипп A/H1N1, третий триместр беременности, наличие сопутствующихзаболеваний, возраст >35 лет* - тяжесть течения гриппа не включена в факторы риска в связи с тем, что перечисленныефакторы по данным исследования определяют этот показательСогласно представленным выше данным, вероятность развития пневмоний взначительной мере определяется наличием разнообразных факторов риска, средикоторых можно выделить тип вирусной инфекции, возраст женщин, наличиефоновых заболеваний, сроки беременности.

По мере накопления перечисленныхфакторов риска у беременных вероятность развития пневмонии существенновозрастает (Рис. 2). Так, у женщин с отсутствием факторов риска частотавстречаемости пневмонии не превысила 13,3%, при наличии одного факторавозрастала до 20,4%, на фоне двух факторов встречалась у 25,6% обследованных, втех случаях, когда наблюдалась комбинация трех факторов, частота развитияпневмоний достигала 48,2% и при сочетании четырех увеличивалась до 67,1%.Однако в каждом конкретном случае комбинация четырех факторов риска можетоказаться произвольной и порождать 36 возможных сочетаний, описывающихмедико-социальныйстатусбеременных.Всвязисвышеуказанным,прогнозирование вероятности развития пневмонии на фоне гриппа у конкретнойженщины невозможно без применения специальных методов математическогоанализа.23Для решения поставленной задачи мы воспользовались последовательнымметодом расчета условных вероятностей Байеса.

Обработанные указаннымметодом результаты исследования частоты формирования вирусно-бактериальныхпневмоний у беременных на фоне гриппа были объединены в экспертноконсультативную таблицу для оценки риска их развития (Таблица 3).Таблица 3Первый триместрбеременности >30летПервый триместрбеременности <30летВторой триместрбеременности>30летВторой риместрбеременности <30летТретий триместрбеременности >30летТретий триместрбеременности <30летЭкспертно-консультативная таблица для оценки риска развитиявирусно-бактериальных пневмоний у беременных на фоне гриппа (%)ОРВИбез сопутствующего27,3% 44,4% 9,2%*4,8%*заболеванияОРВИ +сопутствующее27,1% 31,6%*12,9%9,2% 16,1%заболеваниеНепандемический гриппбез сопутствующего28,6%**16,7% 12,7% 18,2%заболеванияНепандемический грипп+ сопутствующее38,9% 34,4% 16,8% 27,6% 1,1% 22,9%заболеваниеА/H1N1без сопутствующего48,3% 51,6% 21,9%*19,9% 27,2%заболеванияА/H1N1 +сопутствующее63,7% 68,2%*50,4% 31,9% 41,6%заболеваниеМинимальный0,10%рискМалый10-30%Средний30-40%Высокий40-60%Максимальный 60-80%Критический80-100%* - указывает на недостаточное количество обследованных с указанным медикосоциальным статусом для математической обработкиВ последние годы изучение роли цитокинов в патогенезе различныхпатологических состояний определило приоритеты их исследования, в том числепри инфекционных заболеваниях.