Автореферат (Грипп, ОРВИ у беременных - особенности течения и патогенетические механизмы формирования осложнений беременности), страница 3

20 новорожденных рожденных от матерейперенесших грипп А(Н1N1)pdm09РандомизированноепродольноесравнительноеретроспективноепроспективноеисследованиеРандомизированноепродольноесравнительноеисследованиеПервый раздел исследования был посвящен анализу факторов риска развитиятяжелых форм гриппа и ОРВИ, формирования осложнений в виде вируснобактериальных пневмоний и анализу возможности использования маркеров остройвоспалительной реакции для их своевременной диагностики.Для решения поставленных задач под наблюдением находилось 605 женщинс гриппом, вызванным вирусом А(Н1N1)pdm09, 174 – с непандемическим гриппом,188 беременных с ОРВИ и 308 небеременных женщин с различными формамизаболевания. Всем больным проводили вирусологическое обследовании сиспользованием полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией (ПЦР)и/или иммунохромотографии носоглоточных смывов слизи из зева и носа.

При14непандемическом гриппе у 66 (37,9%) беременных обнаружена РНК вируса гриппаA(H1N1) сезонный, у 12 (6,9%) человек – грипп A(H3N2), у 96 (55,2%) – грипп В.Этиологический диагноз ОРВИ расшифрован в 34,5%. В 8,4% случаев былдиагностирован парагрипп, у 22,5% – риновирусная инфекция, у 5 беременных(3,5%) – аденовирусная инфекция.Беременные поступали в стационар на 2,5±0,5 день от начала заболевания,первые 24-48 часов в основном беременные со среднетяжелой формой гриппа.Наиболее поздние сроки поступления были у женщин с тяжелыми формамиболезни – на 4,45±1,8 день от начала болезни.Диагноз«грипп»ставилсяпообщепринятойклассификацииВ.И.

Покровского. Форму тяжести болезни определяли на основании степенивыраженностиобщемозговыхидлительностипроявлений,интоксикации,дыхательнойхарактерагеморрагических,недостаточности,полиорганнойнедостаточности, наличия осложнений, а также результатов лабораторныхисследований.Для оценки значимости маркеров острой воспалительной реакции вдифференциальной диагностике вирусно-бактериальных пневмоний у беременныхженщин было обследовано 246 больных тяжелой формой гриппа А(Н1N1)pdm09,которым проводилось рентгенологическое исследование легких для исключенияпневмонии.

В 1 группу вошло 108 беременных, у которых не была выявленапневмония, во 2 группу – 138 чел, у которых рентгенологически диагностированапневмония. В качестве контрольной группы выступали 18 проб сыворотки уженщин без гриппа и ОРВИ с физиологическим течением беременности.С-реактивный белок определяли полуколичественным методом.

Уровеньнеоптерина в сыворотке крови оценивали с помощью иммуноферментного анализас использованием реактивов ЗАО «БиоХимМак» (г. Новосибирск). Концентрациялактоферрина в крови определялась методом ИФА с применением наборов«Лактоферрин-стрип» (ЗАО «БиоХимМак», Новосибирск). Для исследованияуровня прокальцитонина использовались наборы «ИммунохроматографическийПрокальцитонин Экспресс–Тест» (BRAHMS PCT-Q, Германия).15В ходе второго этапа изучались соотношения между уровнем цитокинов итяжестьюклиническоготечениягриппаубеременныхиосуществленколичественный подход к оценке их взаимодействия.Соотношениеклиническихпроявленийисодержанияцитокинованализировалось у беременных с различными формами тяжести гриппаА(Н1N1)pdm09.

Методом сплошной выборки с января по март 2010 г. изучалицитокиновый профиль у беременных с гриппом А(Н1N1)pdm09. Под наблюдениемнаходилось 40 беременных, из них 18 со среднетяжелой формой, 22 с тяжелойформой гриппа с развитием вирусно-бактериальной пневмонии, из них 5 слетальным исходом.Уровень цитокинов определялся в периферической крови методом ИФА сиспользованием тест-систем российской компании ЗАО «Вектор-Бест» (Россия).Привыполнениитретьегоразделаисследованияпроведенанализсоотношений тяжести течения ОРВИ, гриппа с показателями гемореологии,симптомамиССВОисостояниемфетоплацентарногокровообращенияубеременных.Вязкость крови, морфологические свойства тромбоцитов, уровень Д-димеровизучалась у 137 беременных с гриппом А(Н1N1)pdm09, 69 беременных с ОРВИ, 35беременных без гриппа и ОРВИ.В ходе наблюдения за 36 больными оценивались изменения тяжести ССВО потемпературе, ЧСС, ЧДД, количеству лейкоцитов, незрелых форм нейтрофилов.При регистрации положительной динамики по 2 и более показателям со стороныССВО в течение суток производилось четырехкратное определение показателейвязкости крови.У всех беременных со сроком гестации 20-30 недель изучалось соотношениевязкости крови и фетоплацентарного кровообращения.Вязкость крови определялась на анализаторе АКР-2 при 4-х скоростях сдвига:200 1/с, 100 1/с, 20 1/с и 10 1/с.

Вязкость плазмы исследовали при скорости сдвига100 1/с. Считали ИАЭ путем деления величины вязкости крови 20 1/с на вязкостькрови 100 1/с. ИДЭ считали как отношение уровня вязкости крови при 100 1/с куровню вязкости крови 200 1/с. Эффективность доставки в ткани кислородаопределяли по отношению уровня гематокрита к вязкости крови при 200 1/с.16Морфологические свойства тромбоцитов определяли на аппарате СА470фирмы «Meqonic» (Швеция). Функциональную активность тромбоцитов изучалиналазерноманализаторетромбоцитовфирмы«СНRОNО–LOG»(США).Агрегационную способность тромбоцитов определяли по методу В.А.

Габбасова исоав.УЗИ с допплерометрией плода проводилось на аппаратах класса “Voluson 730pro”, “Logic 400-pro ” с использованием трансдьюсеров 3,5 и 5,0 МГц пообщепринятой методике. Результаты фетометрии сравнивали с контрольнымипоказателями и нормограммами, разработанными В.Н. Демидовым и соавт.,F. Hadlocketal. Определялось соответствие фетометрических показателей срокубеременности.СтепеньзрелостиплацентыоценивалипоклассификацииP.

Grannumetal. Оценка показателей кровотока в системе «мать-плацента-плод»осуществлялась по классификации, предложенной М.В. Медведевым, Е.В. Юдиной(1999).Антенатальнаякардиотокографияс анализом значенийинтегральногопоказателя состояния плода оценивались по шкале, предложенной W. Fischer(1973). Кардиотокографическое исследование проводилось с использованиемаппарата Sonicaid Team Fetal Monitor Oxford instrument (Great Britain) в динамике синтерпретацией данных, согласно рекомендациям ВОЗ (2005).Четвертыйразделисследованияфункциональных соотношенийбылпосвященанализуклинико-тяжести течения гриппа А(Н1N1)pdm09 сразвитием различных осложнений беременных.В данный раздел исследования методом сплошной выборки с октября поапрель с 2009 по 2013 были включены 98 беременных без гриппа, 605 больных сгриппом А(Н1N1)pdm09, из них 481 с тяжелой формой, 86 со среднетяжелой и 38 сгипертоксической формой гриппа, среди которых у 5 человек наступил летальныйисход.

В представленных группах анализировалось течение родов, уровенькровопотери, характеристика плаценты после рождения ребенка. Оценка состоянияноворожденного оценивалась по шкале Апгар через 5 минут после рождения. Прирождении оценивалась масса плода и его рост. Ультразвуковое исследование плодапроизводилось согласно методике, подробно описанной в третьем разделеисследования.17Пятый, заключительный раздел работы был посвящен анализу влиянияособенностей медико-социального статуса беременных на степень выполнениярекомендаций врача по профилактике гриппа и значению серодиагностики внадзоре за циркуляцией вирусов гриппа и возможной передачи специфическихантител от матери к ребенку.Результаты оценки знания методов профилактики, степени их выполнения впериод эпидемии гриппа, а также особенности медико-социального статусаоценивались в ходе анкетирования 386 беременных женщин с помощьюспециально разработанной анкеты.Особенности выработки факторов гуморального иммунитета в ответ наинфицирование вирусом гриппа А(Н1N1)pdm09 были изучены у 219 больныхженщин.Серодиагностика в надзоре за циркуляцией вирусов гриппа в периодпандемии, вызванной A(H1N1)pdm09, проводилась в институте вирусологии им.Д.И.

ИвановскогоФГБУ«Федеральныйнаучно-исследовательскийцентрэпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи» Минздрава России.Статистический анализ. В ходе статистической обработки полученных данныхприменялась программа Microsoft Excel for Windows 4.0 (Microsoft Corp.) дляпроведения автоматизированных табличных расчетов и определения силы ихарактера связей качественных признаков. Статистическую обработку приисследовании серодиагностики различных штаммов гриппа проводили с помощьюпакета Statistica (версия 6.0).

Для представления полученных данных, неподчиняющихсянормальномураспределению,использовалиописательной статистики, такие как медиана (Ме) и квартили (Q1;сравнениядвухнезависимыхвыборок,которыенепоказателиQ3). Дляподчинялисьзаконунормального распределения, применяли критерий Манна-Уитни. В случаесвязанных выборок сравнение проводили с помощью критерия знаковых ранговУилкоксона. Для тех же целей в случае номинальных данных (доля лиц сопределенным серологическим показателем) применяли двусторонний вариантточногокритерияФишераиликритерийМак-Нимара.Припроведениимножественных попарных сравнений на одном массиве данных учитывалипоправку Бонферрони для критического уровня значимости.Результаты исследования18Заболеваемость гриппом характеризуется ежегодными эпидемическимиподъемами с выраженной сезонностью.

В настоящее время нет данных,свидетельствующих о повышенном риске заражения гриппом беременных. Однаков силу гормональных и физиологических изменений, происходящих в ихорганизме, течение гриппа у данной категории женщин имеет свои особенности.У беременных тяжелые формы гриппа достоверно чаще наблюдаются пригриппе А(H1N1)pdm09 в 79,5% случаев, в то время как при непандемичном в35,1%, при ОРВИ в 30,9%.Результаты проведенных исследований показали, что тяжелое течение гриппачаще регистрируется у беременных женщин, независимо от его серотипа. Так,тяжелые формы А(Н1N1)pdm09 на фоне беременности выявлены у 79,5% женщин,в то время как при отсутствии беременности – в 40,4% случаев (р<0,05).Аналогичные результаты оказались характерными для непандемического гриппа иОРВИ.Важно отметить, что тяжелые формы гриппа оказались в значительной мереассоциированы с третьим триместром беременности.

В указанные сроки гестациигрипп А(Н1N1)pdm09 в тяжелой форме протекал у 53,6% обследованных, на фоненепандемического гриппа – в 48,6% случаев, при наличии ОРВИ – у 51,4%беременных, в то время как в первом триместре – у 14,0%, 23,5%, 10,4%соответственно (р<0,05) (Рис. 1).Рисунок 1 - Частота встречаемости тяжелых форм гриппа с учетом нозологической формыи триместра беременности. I, II, III – триместры беременностиБолее детальный анализ полученных данных показал, что тяжелые формыгриппа А(Н1N1)pdm09 у беременных связаны не только с третьим триместромбеременности, но и с наличием фоновых заболеваний.