Диссертация (Региональный анализ смертности по причинам смерти в России), страница 12

обструктивныезаболевания легкихБолезни печениБолезни поджелудочнойжелезыПрочие болезни органовпищеваренияБолезни мочеполовой системыСостояния,возникающие вперинат.периоде иврожденные аномалииСтаростьСлучайное отравлениеалкоголемПрочие случайные отравленияПрочие несчастные случаиI21-I24I70-I99J12-J18J40-J44K70-K76K85-K86P00-P99,Q00-Q99X4561Как видно из Таблицы 2, для очень многих групп причин смерти, отобранныхдля первоначального анализа, мы имеем дело с неоднородными совокупностями науровне регионов России.

Это показывают как высокий коэффициент вариации, так изначительное превышение минимальных значений максимальными. Для некоторыхпричин смерти, например, для инфекционных заболеваний, неоднородностьзначений коэффициентов смертности по регионам может быть оправданной: натерриториях, где расположены очаги инфекции, заболеваемость и смертность отинфекционных заболеваний вполне может быть в десятки раз выше, чем нанепораженных территориях. Но для неинфекционных заболеваний представляетсякрайне сомнительным, чтобы многократная разница в уровнях смертности нарегиональном уровне могла наблюдаться в реальности в одной стране.На Рисунке 4 представлен разброс смертности (выраженной как доля отстандартизованногокоэффициентасмертности)отзлокачественныхновообразований кишечника и болезней нервной системы среди выбранныхрегионов.Долязлокачественныхновообразованийкишечникавструктурероссийской смертности составила за период 2013-2015 гг.

2,1%, от болезней нервнойсистемы – также 2,1%. То есть это две причины смерти, сопоставимые по своемувкладу в общую смертность в России. Но если сравнить эти две причины смерти поразбросу значений на уровне регионов, то можно наблюдать две совершенноразличные картины.

По доле рака кишечника в общей структуре смертностирегионы России не сильно отклоняются от значения, полученного для страны вцелом. Максимальное значение (3,2% в городе Санкт-Петербург) превышаетминимальное (1,3% в республике Дагестан) всего в два с половиной раза. Такойразброс региональных показателей смертности выглядит довольно правдоподобным.Разброс регионов по доле болезней нервной системы гораздо значительнее, амаксимальное значение (10,8% в Ивановской области) превышает минимальные (по0,5% в Республике Северная Осетия и Ульяновской области) более чем в 20 раз.

И62это не единичные выбросы, но крайне высокая дисперсия распределения. Выглядитмаловероятным, чтобы многократная разница в смертности от болезней нервнойсистемы могла в реальности наблюдаться в регионах одной страны, причем вомногих случаях – соседних. Например, в Ивановской области болезни нервнойсистемы занимают 10,8% в общей структуре смертности, тогда как в соседней с нейКостромской области – всего 0,9%.1210ЗН кишечникаБолезни нервной системы86420Рисунок 4.

Разброс региональных значений в доле смертности от болезней нервной системы излокачественных новообразований кишечника среди регионов России (n=71) за период 2013-2015гг.Также из Рисунка 4 видно, что если для злокачественных новообразованийкишечника уровень смертности в масштабах всей страны в целом являетсярепрезентативным и на уровне регионов, то для болезней нервной системы этогоутверждать нельзя. В реальности лишь для небольшого числа регионов показателисмертности от болезней нервной системы приблизительно напоминают тот уровеньсмертности, который мы получаем при расчете для страны в целом. Для большей жечасти регионов показатели смертности или несопоставимо выше, или несопоставимониже национального показателя. При этом из Рисунка 4 очевидно, что отдельныерегионы, где кодируется очень много смертей от заболеваний нервной системы,63«тянут» в сторону увеличения показатель, рассчитанный для России в целом.

Вцелом можно заключить, что статистика смертности от болезней нервной системы вРоссии на уровне регионов, по всей видимости, отражает лишь отличия в практикахкодирования.Если сравнивать распределения смертности по регионам России и подепартаментам Франции, то можно заметить, что, во-первых, практически для всехвыбранных причин смерти разброс показателей для регионов России выше, чем длядепартаментов Франции (единственным исключением являются транспортныепроисшествия). Относительно неоднородными по уровню смертности на уровнедепартаментов во Франции выглядят причины из XVIII класса МКБ «Симптомы,признаки…»: Старость (коэффициент вариации 40%) и прочие (коэффициентвариации 38%). Остальные причины, для которых была найдена высокая вариацияпо департаментам, занимают слишком маленькую долю в общей структуресмертности во Франции, чтобы их можно было анализировать на субнациональномуровне.

В России же для 23 причин из 42 коэффициенты вариации были выше 33%,причем для 18 из них – выше 50%.Обращает на себя внимание и то, что в России региональная вариация от техпричин, которые легче диагностировать и однозначно идентифицировать в качествепервоначальной причины смерти, невелика и вполне сопоставима с той вариацией,которая наблюдается во Франции. Это, например, такие причины как отдельныегруппы раковых заболеваний, транспортные происшествия, цереброваскулярныеболезни. Напротив, региональная вариация от тех причин, которые часто связаны ссо-заболеваемостью (например, диабет – основная причина смерти в группе«эндокринныезаболевания»–частосопровождаетсяболезнямисистемыкровообращения), в России крайне высока.Проведенный анализ показал, что на статистику смертности по причинамсмерти от отдельных причин могут существенно влиять отличающиеся практики64кодирования.

Провести корректный анализ для всех выбранных 42 групп причинсмерти не представляется возможным. Так как исследования показывают, что чащерассогласованность между тем, какая причина смерти должна быть выбрана вкачестве первоначальной, возникает между причинами из одного класса МКБ[Harteloh et al., 2010; Winkler et al., 2010], было решено укрупнить причины изпервоначального списка внутри классов.Агрегирование отдельных причин смерти в более крупные группы не решаетвсех проблем с различиями региональных практик кодирования. Большуюобеспокоенность вызывает сильный разброс регионов по стандартизованнымкоэффициентам смертности от причин, входящих в XVIII класс МКБ «Симптомы,признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторныхисследованиях, не классифицированные в других рубриках»6, а также группыпричин «Повреждения с неопределенными намерениями».Как уже было сказано выше, к классу «Симптомы, признаки…» относят теслучаи смерти, когда не удалось определить более конкретную причину.Значительная доля смертей в этом классе (71% по данным за 2015 год) приходится вРоссиинарубрику«Старость».Причиныизгруппы«поврежденияснеопределенными намерениями» выбираются, когда смерть наступила от травмыили отравления, но судебно-медицинским экспертам не удалось определить, былиданныеповрежденияпреднамеренными(убийство,самоубийство)илинепреднамеренными (т.е.

явились результатом несчастного случая).Регионы России очень сильно отличаются по доле смертей, кодируемых как«Симптомы, признаки…» и «Повреждения с неопределенными намерениями». Так, вРостовской области четвертая часть (25,1%) стандартизованного коэффициентасмертности в 2013-2015 гг. объяснялась этими группами причин. Еще в четырехрегионах – Курской, Тамбовской, Астраханской областях, республике Башкортостан6Далее для краткости этот класс будет обозначаться как «Симптомы, признаки…»65– эта доля составила более 15%. Тогда как в городе Санкт-Петербург, Московской иПензенской областях менее 5% стандартизованного коэффициента смертностиприходится на эти рубрики. Очевидно, что в тех регионах, где наблюдается высокаясмертность от «Симптомов, признаков…» и «Повреждений с неопределенныминамерениями», смертность от других причин является заниженной.Длятогорезультатовчтобыанализапопытатьсясмертностиминимизироватьнавозможныерегиональномуровне,искажениявызванныеотличающимися практиками отнесения смертей к XVIII классу МКБ «Симптомы,признаки…», было решено распределить смерти из этого класса между другимипричинами смерти.

Все смерти в возрастах младше 80 лет (проблемы с анализомсмертности по причинам смерти в возрастах старше 80 лет обсуждаются далее Глава 2.3.3), закодированные в рубриках XVIII класса МКБ, были распределеныпропорционально между всеми причинами смерти, выбранными для анализа.Причины из группы «повреждения с неопределенными намерениями» былиобъединены с насильственными смертями (убийствами и самоубийствами). Многиеисследователи,анализировавшиесвязьповрежденийснеопределенныминамерениями и других групп внешних причин смерти, высказывали мнение о том,под «повреждениями с неопределенными намерениями» часто маскируютсянасильственные смерти [Wasserman and Varnik, 1998; Иванова и др., 2004; Антонова,2007; Gavrilova et al., 2005;2008].

На основе детального анализа медицинскихсвидетельств о смерти по характеру травмы О.И. Антонова пришла к выводу, чтоболее 70% смертности от повреждений с неопределенными намерениями являются вдействительности скрытыми насильственными смертями (из них основная доляприходится на убийства) [Антонова, 2007]. Е.М. Андреев и соавторы оценилинасильственную компоненту среди повреждений с неопределенными намерениями в54% (большую долю по их оценкам также составляют убийства) [Andreev et al.,2015].Безусловно,объединениеубийств,самоубийствиповрежденийс66неопределенными намерениями является спорным решением, так как очевидно, чтов этой «рубрике» будут присутствовать и несчастные случаи.