Динамика идентичности при психотических расстройствах, страница 2

Методологической базойисследования стала теория динамической психологии К. Левина, предлагающая7понятийный аппарат для рассмотрения психических процессов в их актуальнойдинамике и взаимодействии друг с другом в напряженном силовом полепересечения внутренних и внешних факторов. Работа также ориентирована накультурно-историческую теорию Л.С. Выготского, важным методологическимпринципом которой является исследование иерархических связей междууровнями психического функционирования. Существенную роль в разработкеисследования сыграла современная теория объектных отношений. Общимметодологическим положением теоретических направлений, использованных вданной работе, стал постулат о том, что психические феномены, в том числеидентичность, не являются автономными структурами, а формируются ифункционируют под влиянием как ряда внутренних факторов, так ивоздействий со стороны внешней среды и ближайшего социального окружения.Объектом исследования была эмоционально-личностная сфера упациентов с расстройствами психотического круга.Предметомисследования являлисьструктурно-динамическихаспектовособенностиидентичностиприсамосознания иразныхвидахпсихотических расстройств.Целью исследования стало изучение структурных и динамическихособенностей идентичности, а также установление связей между различнымиаспектами объектных отношений и нарушениями идентичности у пациентов спсихотической патологией.Задачи исследования:1.

Теоретико-методологический анализ проблемы нарушений идентичности припсихозах.2. Выделение и описание уровней интеграции идентичности.3. Обоснование и апробация схемы эмпирического исследования нарушенийидентичности.4. Анализ особенностей нарушения идентичности у пациентов с параноиднойшизофренией, аффективным и шизоаффективным расстройствами. Выделение8основныххарактеристикпсиходинамическогопрофиляидентичности,специфичных для этих вариантов психотического расстройства.5. Исследование в ходе психодинамической диагностики связи междудинамикой объектных отношений и особенностями нарушений идентичности упациентов с параноидной шизофренией, аффективным и шизоаффективнымрасстройствами.Основная гипотеза исследования.Пациенты с параноидной шизофренией, аффективным и шизоаффективнымпсихозами различаются по психодинамическому профилю идентичности.Общей характеристикой профилей идентичности всех пациентов является ихмногоуровневая организация.

Психодинамические профили пациентов трехгрупп различаются как по количественным показателям, так и по качественнымхарактеристикам идентичности.Дополнительные эмпирические гипотезы исследования:1. У пациентов с параноидной шизофренией наблюдается более высокаячастота эпизодов отношений уровня фрагментации и расщепления посравнению с другими группами пациентов. Динамика связи между уровнямиинтеграции в этой группе обусловлена тенденцией к регрессу с уровняфрагментации и расщепления на уровень спутанности и с целостного уровня науровень фрагментации и расщепления. Динамика взаимодействия целостногоуровня и уровня фрагментации и расщепления у пациентов с параноиднойшизофренией носит неустойчивый характер и может быть опосредованапереходом на другие уровни интеграции.2. У пациентов с аффективным психозом ведущим уровнем интеграцииидентичности является целостный уровень.

В динамике пациентов саффективным психозом наблюдается регресс на уровни псевдоинтеграции ифрагментации. Наиболее выражен в этой группе внутрипсихический конфликтмежду функционированием на целостном уровне и уровне псевдоинтеграции.3. У пациентов с шизоаффективным психозом наблюдается выраженный, более9явный конфликт между функционированием на целостном уровне и уровнефрагментации и расщепления по сравнению с пациентами других групп. Этотконфликтвменьшейстепениопосредованобращениемкуровнюпсевдоинтеграции, чем это характерно для пациентов с аффективным психозом.Целостный уровень играет в этой группе гораздо большую роль, чем в группепациентов с параноидной шизофренией.4.

Вышеуказанные особенности динамики идентичности отражаются в стилевзаимодействия пациента и психолога в ходе психодинамического интервью.Для пациентов каждой группы характерен свой стиль взаимодействия и ведениядиалога с интервьюером.Положения, выносимые на защиту:1. Разработанная типология уровней интеграции идентичности позволяетсравниватьпациентовспараноиднойшизофренией,аффективнымишизоаффективным расстройствами и определять различия между ними попсиходинамическому профилю идентичности, что обеспечивает возможностьболее точной дифференциальной диагностики этих расстройств.2.

Психодинамические профили пациентов с психотической патологией имеютмногоуровневуюорганизацию;внихобнаруживаетсячетыреуровняинтеграции идентичности: уровень спутанности, уровень фрагментации ирасщепления, псевдоинтегративный и целостный уровни. Функционированиена самом высоком уровне интеграции является для этих пациентовнедоступным, что свидетельствует об искаженной, дефицитарной структуре ихсистемы идентичности.3.Какколичественныепоказатели,такикачественныеособенностипсиходинамического профиля демонстрируют различия между пациентами спараноидной шизофренией, аффективным и шизоаффективным психозами, чтоуказываетнаразличияпсихологическихмеханизмов,приводящихкнарушениям идентичности у пациентов трех групп.4.

В динамике пациентов с параноидной шизофренией ведущую роль играет10уровень расщепления и фрагментации. В динамике пациентов с аффективнымирасстройствами ведущую роль занимает целостный уровень. Динамикаидентичности пациентов с шизоаффективным психозом характеризуется болееострым конфликтом между функционированием на целостном уровне и уровнефрагментации и расщепления.Характеристика выборки, материалы и методы исследования.В диссертационной работе было проведено исследование 39 пациентов(23 женщин и 16 мужчин), находившихся на стационарном лечении в отделенииэндогенных психических расстройств НЦПЗ РАМН, Институте КлиническойПсихиатрии им. П.Б. Ганнушкина и в ПБ №14 г.

Москвы. Первую группусоставили пациенты с диагнозом параноидная шизофрения (F-20, МКБ-10).Вторую группу — пациенты с шизоаффективным психозом депрессивного илисмешанного типа (F-25, МКБ-10). Третью группу составили пациенты саффективнымирасстройствамирасстройствавключали(F-30—39,рекуррентныеМКБ-10).Этидепрессивныеаффективныерасстройства,депрессивные состояния и биполярные аффективные расстройства. Среднийвозраст больных составил 33, 5 лет. Образование — высшее, неоконченноевысшее и среднее специальное.В соответствии с целями и задачами исследования была разработанаэмпирическая схема, направленная на диагностику объектных отношений ипсиходинамических аспектов идентичности. Она включала следующие методы:1) психодинамическое интервью Кернберга (Кернберг, 1984);2) модифицированный конфигурационный анализ транскриптов интервью(Horowitz, 1987, Кадыров, И, Чередниченко 2003);3) комбинированный вариант теста рисунка человеческой фигуры и тестаранних воспоминаний (Meyman 1957, Kissen, 1986);4) тематический апперцептивный тест (Murray,1943);Статистическая обработка данных.Обработка результатов проводилась непараметрическими статистическими11методами.

Для проверки гипотезы о различии психодинамических профилейидентичности было проведено сравнение пациентов трех групп по количествупереходовмеждууровнямииспользованием непараметрическогоинтеграциикритерияидентичностиКрускала-Уоллиса.сПарноесравнение пациентов из разных групп по количеству переходов междууровнями интеграции проводилось с использованием непараметрическогокритерия Манна-Уитни.

Статистический анализ осуществлялся с помощьюпрограммы Statistica 6.1.Публикации и апробация работы.Диссертация обсуждалась на заседании кафедры нейро- и патопсихологии МГУимени М.В. Ломоносова в октябре 2008 года. Материалы диссертационногоисследования были доложены на научном семинаре «Исследования впсихоанализе и психотерапии», проходившем в НЦПЗ РАМН под руководствомпрофессора Ульмского Университета Хорста Кехеле в марте 2003 г. Поматериалам диссертации опубликовано 4 печатных работы, две публикации - визданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.Структура и объем диссертации.Диссертация изложена на 281 странице и содержит введение, пять глав,заключение,выводы,библиографию.Библиографиясостоитиз162наименований, из которых 54 на русском языке, 108 на иностранном языке. Вработе представлено 12 таблиц, 3 гистограммы, 3 графика, 5 диаграмм и 12рисунков.12ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫВо введении обосновывается актуальность темы диссертационнойработы, формулируются цель, гипотезы и задачи исследования, определяютсяобъект и предмет, раскрывается научная и теоретическая новизна ипрактическая значимость работы, выдвигаются положения, выносимые назащиту.Глава 1, включающая пять разделов, посвящена теоретическому анализунарушенийидентичностиприпсихозах.Вразделе1.1обсуждаетсяактуальность исследования динамики идентичности при психотическихрасстройствах, даются определения изучаемых психозов.

Рассматриваютсясуществующиеподходыкпониманиюпараноиднойшизофрении,шизоаффективного и аффективного психозов. Сравниваются объяснительныетеории этих расстройств, существующие в психиатрии, нейронауках ипсихологии.Вработеиспользуютсяопределенияизучаемыхрасстройств,предложенные исследователями НЦПЗ РАМН с учетом нововведений 10-ойМеждународной классификации болезней (Тиганов, 1999). Шизофренияопределяетсякакпсихическоезаболевание,характеризующеесядисгармоничностью и утратой единства психических функций (мышления,эмоций,моторики),длительным,непрерывнымилиприступообразнымтечением и разной выраженностью продуктивных (позитивных) и негативныхрасстройств, приводящих к изменениям личности в виде аутизма, сниженияэнергетического потенциала, эмоционального обеднения и нарастающейинвертированности.

Параноидная шизофрения специфична тем, что протекаетпреимущественно с бредовыми и галлюцинаторными расстройствами, то есть свыраженнымипродуктивнымипсихопатологическимипроявлениями.Манифестация болезни проявляется развитием интерпретативного бреда сбольшей или меньшей степенью систематизации бредовых идей.Аффективный психоз определяется как психическое заболевание,13характеризующееся периодичностью возникновения аутохтонных аффективныхнарушений в виде маниакальных, депрессивных и смешанных состояний(приступов, фаз, эпизодов), полной их обратимостью и развитием интермиссийсвосстановлениемпсихическихфункцийиличностныхсвойств,неприводящих к слабоумию.Шизоаффективныйэндогенноепсихическоепсихозопределяетсязаболеваниескакнепроградиентноеотносительноблагоприятнымпрогнозом, периодически возникающими приступами, в картине и динамикекоторых одновременно сосуществуют или последовательно развиваются какциркулярныеаффективныерасстройства(депрессивные,маниакальные,смешанные) эндогенного характера, так и не выводимые из аффектасвойственныешизофрениипсихотическиесимптомы(бредовые,галлюцинаторные).В разделе 1.2 обсуждаются теоретические подходы к пониманиюидентичности и ее нарушений.