Динамика идентичности при психотических расстройствах (1098753), страница 4
Текст из файла (страница 4)
В работе описана структура этих осей.Идентичность определяется операционально как система Я-репрезентаций,представленная в материалах исследования вербальной и графическойпродукцией пациентов, выявленной с помощью серии психодинамическихинтервью и батареи проективных тестов. Я-репрезентация представляет собойструктурную единицу психики, качества которой обусловлены аффективнымихарактеристиками,связывающимиЯ-репрезентациюсконгруэнтнойейрепрезентацией объекта. Система Я-репрезентаций образуется за счетустановления связей между трехкомпонентными структурными элементамипсихики: Я- репрезентация – связующий аффект – Объект-репрезентация.Под динамикой идентичности в ходе психодинамической диагностикипонимается последовательность переходов от одной формы Я-репрезентации кдругой.Для исследования закономерностей смены Я-репрезентаций в процессепсиходинамического интервью в диссертации используется единица методаконфигурационного анализа – Эпизод Отношений.
Метод КонфигурационногоАнализа был создан Горовицем (Horowitz,1987) для отслеживания структурнодинамическихизменений,которыепроисходятупациентоввходепсиходинамической психотерапии.ПоаналогииссистемойОПДвнастоящемисследованииоперационализация понятия идентичности осуществляется через введениепсиходинамических осей. Первая ось является структурной по аналогии счетвертой, структурной осью ОПД. В ней на основе анализа литературы в19рамках теории объектных отношений выделяется пять уровней интеграцииидентичности: 1.Спутанность; 2.Уровень расщепления и фрагментации;3.Уровеньпсевдоинтеграции; 4.Целостныйуровень;5.Интегрированныйуровень.Вторая психодинамическая ось является аналогом интерперсональной осиОПД, поскольку она задает интерперсональное измерение.
На первом шагепроцессаоперационализациипонятияидентичностисиспользованиемматериалов интервью с психотическими пациентами были выделены типыЭпизодовОтношений,взаимодействиемеждукоторымипозволяетпроиллюстрировать внутрипсихическую динамику в ходе интервью. Присоставлении типологии использовался опыт подобной типологизации в работепо исследованию динамики объектных отношений у пациентов с аффективными шизоаффективным психозами (И Гиль Сон, 2004). Структура субъектобъектной диспозиции выступает в качестве критерия выделения ведущихтипов. Интерперсональная ось включает 6 типов эпизодов отношений:1.Отношения с «хорошим» объектом; 2.Отношения отвержения, изоляции исамоизоляции; 3.Отношения преследования; 4.Отношения тирании и насилия;5.Грандиозные отношения; 6.Отношения ревности.С помощью экспертных оценок клинических психологов, имеющих опытработы с психотическими пациентами, была проведена процедура соотнесениядвух осей и выделены подтипы эпизодов отношений, соответствующие томуили иному уровню интеграции.
Поскольку оси Типы Эпизодов и УровниИнтеграции являются многомерными, их пересечение носит сложный характер.Интерперсональные сценарии представлены на оси Уровни Интеграциинеоднородно. Распределение подтипов эпизодов отношений по уровняминтеграции представлено в работе в форме таблицы.В диссертации даны определения типов и описания каждого изподтипов эпизодов отношений с точки зрения специфики субъект-объектноговзаимодействия.20В главе 3 формулируются основные предположения и гипотезы,выносимые на защиту. На основе анализа теоретических и методологическихположенийотносительноособенностейидентичностиубольныхспсихотическими расстройствами, а также по результатам проведенныхисследований (Кадыров, 1996, Кадыров, И, Чередниченко, 2003, 2004, И ГильСон 2004, Кадыров, Толпина 2008а, 2008б, Толпина 2004, 2008) выдвигаютсягипотезы о природе структурных и динамических нарушений идентичности вгруппепациентовспараноиднойшизофренией,аффективнымишизоаффективным психозами.
Гипотезы исследования формулируются спозиций уровневой организации идентичности. Каждому уровню интеграциисоответствуетопределеннаястратегияподдержанияидентичностииконфигурация системы Я-репрезентаций. Уровни интеграции находятся всложном взаимодействии друг с другом. Специфика этого взаимодействия упациентов с психотической патологией зависит от того, какую именно формупринимает конфликт психотической и непсихотической части личности при томили ином варианте психической патологии. В основе выдвигаемых гипотезлежиттеоретическийанализтого,каквнутрипсихическиеконфликтыпротекают у пациентов с параноидной шизофренией, аффективным ишизоаффективным психозами. Учитывая особенности клинической картиныэндогенных психозов, формулируется гипотеза о том, что у всех группизучаемых пациентов функционирование на зрелом уровне интеграцииидентичности является недоступным, при всех изучаемых типах психическогорасстройства система идентичности является искаженной и дефицитарной.Подчеркивается специфика нарушений идентичности при разных вариантахэндогенного психоза, которая выражается в том, что между уровнямиустанавливаются различные качественные взаимосвязи в зависимости отособенностейнарушенийпроцессовпсихическойинтеграцииидифференциации.В главе 4 представлена характеристика обследуемых групп, материалов21и методов исследования.В диссертационной работе было проведено исследование 39 пациентов(23 женщин и 16 мужчин), находившихся на стационарном лечении в отделенииэндогенных психических расстройств НЦПЗ РАМН, Институте КлиническойПсихиатрии им.
П.Б. Ганнушкина и в ПБ №14 г. Москвы. Первую группусоставили пациенты с диагнозом параноидная шизофрения (F-20, МКБ-10).Вторую группу — пациенты с шизоаффективным психозом депрессивного илисмешанного типа (F-25, МКБ-10). Третью группу составили пациенты саффективнымирасстройствами(F-30—39,расстройствавключалирекуррентныедепрессивныесостоянияиМКБ-10).Этидепрессивныебиполярныеаффективныеаффективныерасстройства,расстройства.Количественная представленность мужчин и женщин в группе пациентов саффективным психозом согласуется с особенностями распространения этогорасстройства в популяции, оно гораздо чаще встречается у женщин (Тиганов,1999).Диагнозы верифицировались научными сотрудниками отделений, вкоторыхпроходилилечениепациенты.Порезультатамобследованияпсихиатром из исследования исключались лица с сопутствующей тяжелойпсихической патологией, попадающей под рубрики МКБ-10: органические,включая симптоматические, психические расстройства (F-00 — F-09) иумственная отсталость (F-70 — F-79).
Все пациенты получали фармакотерапиюи принимали участие в исследовании после того, как их острое состояние былокупировано.Вработеобсуждаетсяспецификаиспользуемыхметодов,ихадекватность поставленным целям и задачам, анализируется диагностическийвклад каждого метода в эмпирическую схему исследования. Особое вниманиеуделяется методу психодинамического интервью и модифицированному методуконфигурационного анализа материалов интервью (Кернберг, 1984, Horowitz,1987).Глававключаетподробноеописаниеалгоритмапостроения22психодинамического профиля идентичности. Анализируются особенностидиагностикидинамикиидентичностииобъектныхотношенийвкомбинированном тесте рисунка человеческой фигуры и тесте раннихвоспоминаний (Meyman, 1957, Kissen, 1986.).
Описываются интерпретативныесхемы анализа материалов тематического апперцептивного теста, элементыкоторых используются в настоящей работе (Murray,1943, Thompson, 1986,Соколова, 1980, 1991)В главе 5 представляются, анализируются и обсуждаются результатыисследования. Раздел 5.1 посвящен обработке результатов конфигурационногоанализа психодинамического интервью методами математической статистики.Результаты конфигурационного анализа интервью с пациентами всехгрупп были подвергнуты качественному и количественному анализу.
В работе вцелях подтверждения существования отличий групп пациентов друг от другапроводился анализ наличия или отсутствия, а также степени выраженностипроявлений отдельных уровней интеграции в процессе проведения интервью.Для этого было введено понятие обобщенного частотного профиля уровнейинтеграции для группы пациентов. Составлены интервальная и на ее основеранговая шкалы.
В дальнейшем для каждой группы в паре связанных друг сдругом интервальной и ранговой шкал сначала рассчитывались обобщенныечастотныепрофилиуровнейинтеграции,азатемпроводилсяихколичественный и качественный анализ. Это позволило подтвердить рядсформулированных гипотез.После проведения конфигурационного анализа было подсчитаноколичество эпизодов каждого уровня у каждого пациента суммарно по треминтервью.
Полученные результаты были нанесены на интервальную шкалу сравными отношениями. В соответствии с интервальной шкалой введенаранговая шкала, после чего количество эпизодов каждого уровня в интервьюполучило определенный ранг в каждой обследованной группе. Распределениерангов по уровням в каждой группе представлено в таблице 1.23Таблица 1. Ранговая характеристика уровней в группах.ГруппаПШШАПАПУровень 1ЧастоРедкоРедкоУровень 2Очень ЧастоЧастоУмеренноУровень 3РедкоУмеренноЧастоУровень 4УмеренноЧастоОчень ЧастоПриведенная таблица наглядно демонстрирует, что второй уровень вгруппе пациентов с параноидной шизофренией (ПШ) имеет ранг «очень часто»и других уровней такого ранга в этой группе нет, таким образом, второйуровень интеграции является ведущим.В группе пациентов с шизоаффективным психозом (ШАП) отсутствуетранг «очень часто» и уровни два и четыре имеют ранг «часто», таким образом,эти уровни являются равнозначными.
В группе пациентов с аффективнымпсихозом (АП) только уровень четыре обладает рангом «очень часто», чтосвидетельствует о его ведущей роли.На основе проведенного анализа сделан вывод о том, что обобщенныечастотные профили групп различаются как качественно, так и количественно.Для проверки гипотезы о различии психодинамических профилейидентичности проведено сравнение групп по количеству переходов междууровнями с использованием непараметрического критерия ДА КрускалаУоллиса, который применяется для оценки различий между тремя и болеевыборками (Ермолаев, 2002).
Для каждого типа переходов в работе построеныдиаграммы,показывающиекачественныеиколичественныеразличияпсиходинамических профилей идентичности в разных группах.Количество переходов между первым и вторым уровнем не являетсястатистически значимым различием между группами ШАП и АП. В группепациентов с параноидной шизофренией количество переходов между первым ивторым уровнем существенно превосходит количество этих переходов в двухдругих группах. Количество переходов между первым и четвертым уровнямиразлично во всех группах.
В группе с диагнозом параноидная шизофрения24имеется наибольшее количество этих переходов. Выявлено существенноепревосходство количества переходов между вторым и третьим уровнем в группеАП. В группе ПШ эти переходы представлены незначительно.Переход между вторым и четвертым уровнями количественно значим длявсех групп. Однако медианное значение этого перехода в группе ПШзначительно меньше, чем медианное значение количества переходов в этойгруппе между вторым и первым уровнем (17 и 28 соответственно). Небольшоечисловое различие между медианами групп ШАП и АП не характеризуетудельный вес данного перехода в общем профиле группы.Статистически достоверное отличие группы АП от ШАП и ПШ по ролиперехода между третьим и четвертым уровнем демонстрирует, что удельный вессвязи 3-4 в общем профиле данной группы является наиболее высоким.Статистически значимых различий между группами ПШ и ШАП по критериюпереходов между третьим и четвертым уровнем не выявлено.Поскольку критерий ДА Крускала-Уоллиса показывает только общиетенденции, но не выявляет тонких различий между группами, проведено парноесравнение групп с использованием непараметрического критерия Манна-Уитни.С уровнем значимости р <= 0,01 критерий Манна — Уитни подтверждаетрезультаты, полученные по критерию Крускала-Уоллиса.Для обоснования правомочности детального исследования результатовотдельного интервью в качестве показательного для всей группы былипостроены графики профилей наблюдения каждой группы.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
