76991-1 (Феноменология и психопатология парафильного поведения), страница 6

Моторные автоматизмы выявлялись в двух формах: 1) стереотипные поведенческие паттерны, которые характеризовались деструктивными действиями, направленными на себя или на жертву, отличались нарастанием клишированности с каждым последующим актом, приобретением все большей целенаправленности и отточенности, автоматизированности движений; 2) фрагментация поведения, при которой хаотическое психомоторное возбуждение чередовалось с внешне упорядоченным поведением. Испытуемые производили впечатление выпивших, бросалась в глаза их растерянность, наблюдалась диспраксия.

IV. Расстройства памяти, возникающие при состояниях измененного сознания, можно разделить на три типа:

а) гипермнезия в виде восстановления в памяти мелких эмоционально значимых деталей, особенно воспоминаний облика жертвы, подробностей ее одежды, поведения;

б) "диссоциативная" амнезия, при которой представление о ранее пережитом с живым чувством воспоминания наблюдалось наряду с невозможностью припоминания своих действий или переживаний в данной ситуации или, в другом случае, чередование возможности и невозможности вспомнить их после совершения преступления, что подтверждалось материалами уголовных дел, в которых показания испытуемых носили "мерцающий" характер, т.е. наблюдался феномен, аналогичный "периодическим" амнезиям, по П.Л.Юделевичу (1941). Согласно МКБ-10, основным признаком диссоциативной амнезии является потеря памяти на недавние эмоционально значимые события, общим признаком является невозможность вспомнить события в состоянии бодрствования, т.е. речь идет о памяти, связанной с разными состояниями сознания;

в) собственно амнезия, которая выявлялась обычно после фазы сна, когда испытуемые лишь по чувству слабости, недомогания, разбитости предполагали, что с ними что-то произошло (тотальная амнезия). В ряде случаев при вербальном контакте с испытуемыми отмечались нарушения памяти в виде неравномерности воспоминаний, неточности, смещения по времени, "провалов" памяти (парциальная амнезия). Для последнего расстройства памяти были характерны более отчетливые показания при первых допросах. Невербальное поведение при этих видах амнезий характеризовалось растерянностью, недоуменностью.

По длительности отмечалась амнезия двух видов - селективная и локализованная.

Кроме критериев К.Ясперса необходимо остановиться и на эмоциональных расстройствах, отмечавшихся до и в период расстроенного сознания, которые также отличались своеобразием. Они с трудом поддаются описанию, что, возможно, обусловлено силой аффективного переживания, а может быть связано с изначально присущей испытуемым неспособностью описать свои чувства, переживания, т.е. с алекситимией. Основными и наиболее общими особенностями эмоций были:

1) преобладание смешанных (сплав отрицательных с положительными) переживаний до и в период реализации парафильного акта, которое сменяется однозначным эмоциональным состоянием (астенодепрессивным или эйфорическим) после реализации

2) несовпадение между субъективными переживаниями на фоне отрицательных эмоций и вегетативной основой (семяизвержение - отсутствие разрядки, тревога, страх; эрекция - тревога, отсутствие сексуального возбуждения), что свидетельствует о наличии специфической формы организации нервных процессов для каждого из компонентов самых различных по характеру и сложности эмоций.

3) высокий удельный вес витальных, протопатических эмоций (страх, ярость) при редукции тонких, дифференцированных эмоциональных проявлений (жалость, сочувствие).

Необходимо отметить также тот факт, что в состояниях измененного сознания часто нарушается распознавание эмоций другого человека по невербальному поведению (выражению лица, движениям, интонации голоса), о чем свидетельствуют утверждения испытуемых о том, что жертва улыбалась, или "сама хотела полового акта".

По клинической картине можно выделить следующие формы:

а) приступы сильнейшей раздражительности, доходящей до ярости, с чувством тоски, злобы. Подобные состояния возникали аутохтонно, предваряя парафильный акт, или сопровождая его, в некоторых же случаях длились и после случившегося;

б) состояния экстаза с ощущением могущества, "сверхчеловека", познания "чего-то великого" или преодоления себя ("я смог это сделать"), которые появлялись обычно после завершения парафильного акта. В зависимости от клинической картины вегетативных нарушений, сочетающихся с эмоциональными расстройствами (изменения телесных и висцеральных ощущений, возбуждение, выраженный тремор, субъективные ощущения "тряски" с усилением потоотделения, тахикардией, жаждой, одышкой, чувством страха, голода, последующим сном), в одних случаях можно было говорить о преобладании симпатоадреналовых феноменов, в других - парасимпатических, однако чаще всего наблюдалась смешанная симптоматика. Из показаний потерпевших, оценивавших внешний вид нападавших (состояние зрачков, неестественный блеск, взгляд, как у наркомана "застывший, мутный"; влажность, сухость, сальность кожных покровов; тяжелое дыхание, обильная слюна, дрожь рук, всего тела и т.д.), также видна заинтересованность вегетативной сферы.

Таким образом, с учетом разнообразной клинической картины, преобладания одних психопатологических феноменов над другими или параллельного их течения можно говорить о нескольких видах расстроенного сознания в период реализации парафильного акта. Всего выделено 5 типов таких состояний измененного сознания:

а) Нарушения сознания, которые по клиническим характеристикам можно отнести к "особыми состояниям сознания", по М.О.Гуревичу (1936). К ним автор относит расстройства "без генерализованных тотальных нарушений сознания, не сопровождающиеся амнезией и проявляющиеся в эндогенных изменениях со стороны восприятия (дезинтеграция психосенсорного синтеза), а также мышления и аффективности". Лакунарность расстройств при особых состояниях выражается не только в отсутствии амнезии, но и в том, что по окончании приступа испытуемые критически относятся к пережитому.

Критериями данного типа расстройств являются: дереализация; частичная дезориентировка в пространстве (пространственная "ограниченность") и времени (нарушение скорости течения); нарушения мышления (заторможенность, замедление); аффективные нарушения (тоскливая депрессия). Для этих состояний характерно отсутствие речевых, двигательных автоматизмов, амнезии. В физическом и психическом статусе испытуемого после состояния измененного сознания отмечается улучшение самочувствия. Длительность расстройств достигает 2-3 часов.

б) Диссоциативные расстройства сознания в виде трансов. Клиническая характеристика этого типа расстройств дана в МКБ-10. Критериями данного типа расстройств являются: изменения восприятия в виде нарушений узнавания, аллестезий; дезориентировка в пространстве и времени; перцепторные предвосхищения, воспоминания; дезориентировка в собственной личности (деперсонализация) - соматопсихическая и аутопсихическая (раздвоение "Я, "чуждость собственных действий, воспоминаний, воли, мыслей, утрата произвольности, ощущения управления некоей силой, состояние зрителя); нарушения мышления (слабость суждений, невозможность суждений); речевые автоматизмы (изменение модуляции, монотонность, металлический оттенок голоса, заученный характер высказываний, стереотипный набор повторяющихся фраз и т.д.); двигательные автоматизмы (стереотипные целенаправленные, отточенные агрессивные действия); расстройства памяти (гипермнезии, диссоциативная амнезия). Психическое и физическое состояние после транса характеризуется улучшением самочувствия. Длительность расстройств достигает 4-5 часов.

в) Состояния расстроенного сознания с преобладанием диэнцефальной симптоматики. Клиническая картина данного типа расстройств характеризуется сочетанием психопатологических феноменов в виде психосенсорных, аффективных нарушений с диэнцефальными пароксизмами.

Критериями диагностики подобных состояний являются: изменения восприятия (аллестезии); соматопсихическая и аутопсихическая деперсонализация (утрата произвольности); речевые и двигательные автоматизмы; аффективные расстройства; диэнцефальные расстройства (симпатоадреналовые, парасимпатические, смешанные пароксизмы); расстройства памяти (собственно амнезия, селективная). Психическое и физическое состояние в дальнейшем характеризуется слабостью, резкой усталостью, нередко наступает сон. Длительность состояния достигает от нескольких минут до 1 часа.

г) Состояния нарушенного сознания в виде сумеречных расстройств.

Согласно МКБ-10, они внесены в рубрику диссоциативных расстройств. Возникают остро под влиянием алкоголя, психотравмы или других отрицательных воздействий. Критериями данной квалификации являются: выраженные нарушения восприятия; полная дезориентировка в пространстве и во времени (состояние "выключенности"); полная дезориентировка в собственной личности; нарушения мышления (бессвязность); речевые автоматизмы или отсутствие речи; двигательные автоматизмы (стереотипные агрессивные целенаправленные и отточенные действия или хаотическое моторное возбуждение); аффективные расстройства витального характера; расстройства памяти (собственно амнезия - локализованная, антероградная, ретроградная). Психическое и физическое состояние в дальнейшем характеризуется слабостью, часто заканчивается сном. Длительность состояния - от 30 мин. до 1,5-2 часов.

д) Аффективно суженные расстройства сознания характеризовались пароксизмальными аффективными и вегетососудистыми нарушениями в сочетании с другими психопатологическими феноменами, реже - с расстройствами восприятия (притупление, обострение) на фоне общей сохранности личности. Анализ структуры этих пароксизмов и субъективных переживаний испытуемых затруднен возникающей при этом состоянии амнезией, носящей селективный, реже локализованный характер. Электроэнцефалографические исследования указывают на пароксизмальную активность в височных долях, преимущественно слева. Клиническая картина сходна с проявлениями височной эпилепсии. Критериями данного типа являются: частичная дезориентировка в пространстве и во времени или состояние "выключенности"; соматопсихическая и аутопсихическая деперсонализация (утрата произвольности); нарушения мышления (слабость суждений, вплоть до остановки ассоциативных процессов); речевые автоматизмы - двигательные автоматизмы - аффективные нарушения витального характера (дисфория, тревога, тоска, ужас, страх); расстройства памяти (селективная амнезия, локализованная амнезия). Психическое и физическое состояние характеризуется в дальнейшем слабостью, нередко заканчивается сном. Длительность состояния - от 20-30 минут до 1 часа .

2.4. Варианты динамики.

Оценка вариантов течения парафилий, по нашему мнению, должна опираться на сопоставление изменений клинической картины с направлением нормального онтогенеза и учетом последовательности его этапов.

2.4.1. Стационарный.

При данном типе динамики аномальное сексуальное поведение отличается высокой степенью стереотипности, многократно повторяется один рисунок поведения с одинаковыми субъективными переживаниями.

2.4.2. Прогрессивный.

О данном типе течения можно говорить, когда при смене синдромов или видоизменении уже имеющихся в клинической картине болезни появляются формы поведения или переживаний, присущие определенным периодам нормативного онтогенеза и "выпавшие" в ходе развития именно данного индивида. У серийного сексуального преступника Г. после ряда садистических убийств мальчиков в переживаниях стали появляться эротические элементы, возникли потребность в ласках, тенденция к избирательности поведения (правда, выразившаяся в чудовищно-гротескной форме: наиболее понравившегося мальчика он мучил дольше других). В другом случае стереотип поведения серийного насильника П. стали прерывать слезы жертв, появилось чувство жалости к ним. Может также наблюдаться смена дистантных способов патологической коммуникации (эксгибиционизм) на контактные. Другой критерий этого типа течения - смена объекта влечения с приближением к нормативному (гомосексуальный на гетеро-, педо - на эфебофильный).

2.4.3. Регрессивный.

В этом случае в качестве первого критерия выступает смена синдромов на более онтогенетически ранние или архаические: изнасилования, гомосексуальные анальные половые акты или фелляция сменяются агрессивно-садистическим поведением, некрофилия - стремлением к издевательству над трупами (некросадизм) или каннибализмом. Второй критерий - также смена объекта влечения с удалением от нормативного. Третий - утрата обратной связи (реакция жертвы перестает иметь значение и регулировать поведение), что свидетельствует о распаде коммуникации.

Представленные феномены, конечно же, не исчерпывают всей клинической картины, наблюдаемой у лиц с парфилиями. Все описанные признаки, находясь друг с другом в неразрывной связи (рис. 2.1), описывают всего лишь поведенческие и психопатологические проявления собственно парафильного акта, который, однако, оказывается сложным и многокомпонентным клиническим образованием как по содержанию, так и по форме проявления. За рамками данного описания остались, например, морбидные влияния, требующие направленного исследования и упоминавшиеся здесь в некоторых случаях, когда необходимо было указать на своеобразие выявления сходных клинических признаков при той или иной нозографической единице. Подобное дистанцирование от нозологически ориентированного подхода в значительной степени было намеренным, поскольку основная задача заключалась в выделении тех клинических закономерностей, которые являются общими для различных видов парафильного поведения. Однако общими оказываются не только психопатологические феномены уже сформированного аномального поведения, но и целый ряд проявлений целостной клинической картины, которая обычно увязывается с дизонтогенетическими механизмами синдромообразования и может рассматриваться как предиспозиционная к собственно патологическому поведению.

2.5. Предиспонирующие психопатологические состояния.

2.5.1. Парааутистические состояния.