76991-1 (Феноменология и психопатология парафильного поведения), страница 5

2) Нарастание ощущения напряжения перед совершением акта.

3) Переживание удовольствия, удовлетворения или облегчения во время совершения акта. Действие является эго-синтоническим, т.е. согласующимся с непосредственно осознаваемыми желаниями индивидуума. Непосредственно после акта может быть, хотя может и отсутствовать неподдельное раскаяние, самобичевание и переживание вины.

Если сравнить используемые критерии всех трех обозначений аномального сексуального поведения, то нетрудно усмотреть существенное сходство в целом ряде признаков. Однако это не должно вести к полному их отождествлению, как это иногда происходит. Как представляется, аддиктивность, или зависимость, - более обобщающее понятие, которое применимо и к компульсивным, и к импульсивным формам парафилий. Последние же, хотя и могут являться этапами динамики патологического влечения, по клинической своей сути представляют различные психопатологические состояния. Не случайно и своеобразие парафильной активности, свойственное каждому из них. Например, в отличие от жестко фиксированного сценария, целиком определяемого внутренней ритуальной программой при компульсивных парафилиях, импульсивное сексуальное поведение нередко модифицируется в соответствии с характером внешнего стимула, варьируя от чисто педофильной до садистической активности.

2.3.3 Искажения сознания

На возможность изменения сознания при парафильных реализациях указывал еще Р.Крафт-Эбинг. Так, приводя историю больного Верцени, прибегавшего к садистически-гомицидным актам, сопровождавшимся антропофагией, он писал, что тот "при совершении своих преступлений не сознавал, что вокруг него делается". Р.Крафт-Эбинг предполагал, что это, очевидно, было связано с "прекращением апперцепции и инстинктивности действий, обусловленных чрезмерным половым возбуждением".

Особенности реализации девиантного акта, действительно, в некоторых случаях свидетельствуют о состоянии измененного сознания. Так, D.Bourget & J.M.W.Bradford (1995) обследовали 20 пациентов, которые жаловались на амнезию своих противоправных сексуальных действий, что составило 4% от всех наблюдавшихся ими лиц с девиантным сексуальным поведением. Авторами не исключается в этих случаях роль диссоциативных процессов во время совершения девиантных действий. Для обозначения свойственных парафильному поведению искажений сознания, используется, например, термин "парафилические фуги", характеризующиеся внешней целенаправленностью поведения при его автоматичности и непроизвольности в действительности (Money J., 1992). Эти состояния рассматриваются, с одной стороны, как близкие к психомоторным припадкам, с другой - в одном ряду с диссоциативными расстройствами, также образующими синдром "частичного совпадения" с парафилиями.

Полиморфизм клинической картины таких состояний делает затруднительной их квалификацию в существующих психопатологических терминах, однако с целью достижения первичной упорядоченности феноменов нами использовались критерии помрачения сознания К.Ясперса, в соответствии с которыми они были систематизированы следующим образом.

I. Нарушения восприятия.

А. Д е р е а л и з а ц и я, которая проявлялась в изменении чувства реальности, ощущении чуждости окружающего, а также необычайности и странности внешнего мира. Появлялось субъективное впечатление неуловимого своеобразного изменения в окружающем: "все изменилось, стало неясным, размытым, как в тумане". В то же время испытуемые сознавали, что в действительности никаких изменений в окружающем не произошло. Так, один из испытуемых рассказывал, что в голове появился непонятный шум, гул, "восприятие реальности как будто провалилось". Некоторые говорили о наступлении "тьмы". По мере нарастания тяжести состояния критическое отношение к изменениям восприятия нарушалось, появлялось ощущение истинного изменения окружающего.

Однозначное отнесение описываемого феномена к расстройствам восприятия представляется сомнительным хотя бы ввиду того, что на первом этапе менялось не столько само восприятие окружающего, сколько отношение к этому восприятию, выражавшееся в попытках интерпретации происходящего вокруг, однако характерным именно для дереализации представляется описание изменений словами неопределенного значения при явных затруднениях в подборе самих слов.

Б. Состояния d e j a v u и j a m a i s v u.

И в этом случае отнесение феноменов к кругу обманов восприятия спорно, так как речь идет не о нарушении восприятия как такового, а о нарушении соотнесенности воспринимаемого с различными отрезками времени - прошлым и будущим с дезактуализацией текущего настоящего.

В. А л л е с т е з и и - расстройства узнавания. Для описываемых феноменов было характерно искажение узнавания, когда реальные объекты частично (форма тела, детали одежды) принимались за "объекты" из фантазирования, перцепторных предвосхищений или "вещих снов". Так, один из испытуемых утверждал, что он нападал только на тех женщин, которых уже встречал ранее "в сновидениях" и которых он "узнавал" по фигуре, размерам тела, плащу.

Данный феномен нельзя однозначно квалифицировать как ложное узнавание хотя бы потому, что нам недоступно содержание идеаторной активности, кроме как из его описания больными. Можно предположить наличие по меньшей мере двух механизмов образования этого симптома: во-первых, действительное соответствие указываемых параметров, что согласуется с концепцией релизеров, запускающих поведение и определяющих выбор жертвы. Если в обычных условиях выбор объекта, к примеру, сексуального влечения происходит на подсознательном уровне, то здесь мы имеем дело с частичным осознаванием этого процесса, возможно, вследствие изменения направленности фокуса сознания. Во-вторых, нельзя исключить механизм проекции, то есть случаи, когда выпадение отдельных параметров перцептивного поля компенсируется восприятием мнимых, исходящих из памяти испытуемого, как бы заполняющих возникшие пробелы. В последнем случае отнесение феномена к ложным узнаваниям неоспоримо.

Г. Количественное изменение в виде у с и л е н и я, у м е н ь ш е н и я или полного и с ч е з н о в е н и я в о с п р и я т и я стимулов разных модальностей: зрения, слуха (гипер- и гипоакузия), вкуса, обоняния, тактильной чувствительности, проприорецепции. Испытуемые отмечали, что "свет лампы становился чрезвычайно ярким или, наоборот, тусклым", "стук каблучков становился чрезвычайно громким", "речь жертвы - невнятной, непонятной, тихой", т.е. наблюдались сенсорные гипо-, гиперестезии. По мере нарастания тяжести расстройств отмечались парестезии на фоне снижения или утраты способности к различению стимулов внутри одной модальности: зрения - появление "неясных пятен, бликов" при исчезновении бокового зрения; слуха - отдаленное звучание отдельных непонятных криков, шумов при утрате дифференциации звуков; обоняния и вкуса - изменение характера переживания ощущения неприятных, отвратительных запахов, вне данного состояния сохранявших негативно-эмоциональное значение (так, в одном из наблюдений испытуемый заставлял потерпевших испражняться, размазывал собственными руками каловые массы по телу жертв, в другом - ел испражнения, пил кровь, вопреки обычно свойственной ему брезгливости); нарушение болевой чувствительности, вплоть до полной анестезии.

Изменение восприятия по модальностям отражалось на поведении испытуемых. Избирательная концентрация на стимулах определенной модальности выражалась в напряженном сосредоточении на виде агонии, конвульсиях, издаваемых жертвой хрипах, клокотании в горле крови. Ответная реакция появлялась только на сильные раздражители (крик, собственная боль). Испытуемые на длительное время (1-2 часа) оставались рядом с трупом, меняли положение тела, разглядывали его, производили с ним различные манипуляции. Некоторые из них отмечали, что при прикосновении к жертвам (тело, колготки и т.д.) впечатление нереальности, как правило, исчезает. Часто в это время испытуемые также затруднялись в определении - жива жертва или мертва, и в ряде случаев только прикосновение к трупу давало понимание факта смерти.

II. Нарушения ориентировки.

А. В п р о с т р а н с т в е, имевшие различную степень дезориентировки - от полной до частичной. Способность ориентироваться в пространстве была связана с глубиной расстройства сознания, иногда распространялась на всю обстановку, иногда колебалась в процессе реализации парафильного акта. Так, один из испытуемых, совершив серию агрессивных действий с потерпевшей, внезапно спросил у нее: "Где я? Кто ты, что здесь делаешь?" При этом внешний вид у него был растерянный, недоуменный, непонимающий. Другой испытуемый, опять же после серии агрессивных актов, вышел из квартиры полностью обнаженным, растерянным, оглушенным, не мог ответить ни на один вопрос относительно его местонахождения. Отмечалось сужение субъективного пространства с фиксированностью на дороге, тропе или жертве. При анализе материалов уголовных дел, показаний испытуемых было видно, что у них менялся способ ориентировки, который уподоблялся женскому, т.е. ориентированному не на расстояние, направление сторон света, а на материальные объекты. Нельзя категорично утверждать, что этот феномен появляется только в состоянии расстроенного сознания, поскольку не исключено, что это свойственно им изначально в силу иной организации мозговой деятельности.

Б. В о в р е м е н и:

а) изменение скорости течения времени, когда возникало субъективное ощущение ускорения, замедления или "остановки" времени. Так, некоторые испытуемые не могли точно сказать - какое время они пребывали в описываемом состоянии, называли промежутки времени либо слишком краткие, либо, наоборот, чрезмерно длительные, не совпадавшие с объективными данными, показаниями свидетелей. Примечательным являлся тот факт, что подобные нарушения скорости течения времени встречались и вне клинически очерченных нарушений сознания. Для них были характерны высказывания типа: "дни мелькают как в календаре", или, напротив: "день течет, как один год". Описано возникновение подобных ощущений в период гипнотического сеанса, при интенсивных эмоциональных переживаниях (Меграбян А.А., 1977). При более глубоких помрачениях сознания дезориентировка во времени носила иной характер, в воспоминаниях сохранялось ощущение "внезапности", "выключения", мгновенности случившегося. Так, многие испытуемые, сообщая о своих ощущениях времени, употребляли довольно однотипные фразы: "я выключился", "провалился", "сколько прошло времени - не знаю", ждали показаний потерпевших;

б) изменение соотнесенности переживаний с временными периодами.

Распадались временные связи, нарушалась непрерывность психического потока и единство переживаний, смена впечатлений приобретала скачкообразный характер. Прошлое, настоящее и будущее переставали плавно переходить одно в другое. Клинически это выражалось в появлении феноменов перцепторного предвосхищения и перцепторных воспоминаний. Согласно взглядам И.С.Сумбаева (1948), в норме перцепторное воспоминание или предвосхищение либо не замечается совсем, либо переживается весьма смутно, но в патологии, в результате дезинтеграции и изменения временных отношений внутри сферы восприятия, они приобретают большую самостоятельность. Перцепторные воспоминания и предвосхищения отражают объекты по форме, поведению, цветовой гамме, половой принадлежности, действиям с ними и носят непроизвольный, клишированный, стереотипный характер.

В некоторых случаях их возникновение было однозначно связано только с местом преступления, т.е. восприятие территории как бы запускало воспроизведение всех связанных с ней переживаний. Один из испытуемых возвращался туда и часами как бы "просматривал" свои воспоминания о происшедшем, и только неоднократные подобные переживания возвращали ему чувство реальности по отношению к преступлению, т.е. он убеждался в том, что действительно он это сделал, что "правильно" выбрал жертву и что "нужно" было это сделать. Перцепторные воспоминания в некоторых случаях приносили большую разрядку, чем сами агрессивные действия. Разница между воспоминанием и предвосхищением только в знаке времени, который они на себе несут, т.е. относятся испытуемым к прошлому или будущему. Так, в наших наблюдениях перцепторные предвосхищения выражались в уверенности испытуемых в том, что они как будто бы "предвидели" настоящие события в деталях - путь, местность, внешний вид жертвы, одежду, предполагаемые с нею (ним) действия. Причем достоверно было невозможно точно сказать, когда возникало ощущение предвидения или предвосхищения - до реальных событий или после. Некоторые испытуемые утверждали, что "все события, имевшие место в предвосхищениях, как бы повторяются" (копируется внешний вид жертвы, действия и т.п.), и что все это "было предопределено". Аналогом перцепторных предвосхищений можно считать и "вещие" сны, о которых сообщали испытуемые.

В. В с о б с т в е н н о й л и ч н о с т и - от состояния отчуждения (соматического, психического) до полной утраты представлений о себе. Данные психопатологические феномены можно рассматривать как деперсонализационные.

В одних случаях они являлись ведущим психопатологическим образованием, в других - представляли собой эпизод между автоматизированными действиями, появлялись в начале приступа или после его окончания. В эту группу феноменов можно отнести и упомянутое выше ощущение нереальности или сомнения в реальности собственного поведения при реализации парафильного акта.

Соматопсихическая деперсонализация выражалась в ощущениях "неловкости" в теле, "мышечного оцепенения", "скованности" или "легкости", увеличения или уменьшения скорости собственных движений. В последующем появлялась аутопсихическая деперсонализация в виде "раздвоения Я", распространявшаяся на речевые и двигательные акты. Прежнее "Я" лишалось своих чувств, свободных действий, произвольных воспоминаний. Действия приобретали насильственный характер, отмечались отстраненность, сосредоточенность на процессе активности. Некоторые испытуемые отмечали чувство вторжения посторонней силы, которая противодействовала свободным актам. По мере нарастания глубины расстроенного сознания они начинали как бы "видеть" себя и жертву со стороны, "как в кино", "наблюдать" собственные непривычно четкие, целенаправленные действия, измененный внешний вид, застывший взгляд, маскообразное лицо. В других случаях "зрительно" воспроизводились только действия с жертвой. Состояние отчужденности сохранялось у них и в дальнейшем, что было видно из их поведения, описания собственных ощущений ("объективная", от третьего лица, манера изложения; восприятие случившегося как абсолютно чуждого его личности; чувство, что это был "тяжелый сон", "фильм ужасов").

III. Анализ мышления испытуемых проводился по показаниям потерпевших, указывавших на "странные высказывания", "напряженную молчаливость". Чаще всего испытуемые действовали безмолвно, некоторые из потерпевших даже не могли понять, чего от них хотят - ограбить, изнасиловать или убить, на вопросы потерпевших или свидетелей отвечали невпопад, бессвязно, без осмысления вопросов. Сами испытуемые поясняли, что они "не понимают, как все это произошло", голова работала "непривычно ясно", или, наоборот, они ощущали необычайный гул, шум, который мешал сосредоточиться, "ни о чем не думалось", "тело работало отдельно от мыслей". В других случаях они поясняли, что в голове не было никаких мыслей, например, относительно убийства, было только желание прикоснуться, после чего возникало "непонятное оцепенение".

Таким образом, с учетом вербального и невербального поведения, самоотчетов испытуемых можно предположить, что у индивидуумов наблюдались расстройства ассоциативной сферы, причем в одних случаях мышление было замедлено, заторможено, в других - бессвязно. Основным феноменом, указывающим на глубину расстройства сознания, были автоматизированные действия. Можно выделить речевые и моторные автоматизмы. При первых вербальное общение с жертвой обеднялось, сокращалось до отрывочных приказов, команд, употреблялись только глаголы. Отмечалось изменение модуляции голоса в виде монотонности фраз. В других случаях наблюдались стереотипность высказываний, их непроизвольное повторение (персеверации).