95142 (Проблема кровотечений при множественных и сочетанных повреждениях)

Проблема кровотечений при множественных и сочетанных повреждениях

Ирина ГРИДЧИК, профессор. Евгений БОРИСОВ, доцент. Николай ШИПКОВ, доцент. Кафедра травматологии Российской медицинской академии последипломного образования.

Проблема кровотечений - одна из самых острых и злободневных в современной хирургии повреждений. По данным ООН, ежегодное количество раненых на дорогах мира достигает 10 млн человек, а погибших на месте - 350 тыс. человек. От послеаварийных травм дополнительно умирает свыше 900 тыс. человек.

Для сравнения: в военных конфликтах на планете гибнет около 500 тыс. человек. Общие потери во время Второй мировой войны составили 50 млн человек. В России ежегодно в результате ДТП погибает свыше 20 тыс. человек, сотни тысяч получают ранения.

ФАЗЫ И КЛАССЫ

Какое отношение приведенные цифры имеют к острой массивной кровопотере? По нашему мнению, самое прямое. Ведь в организме каждого человека циркулирует 5-6 л крови. Если эту цифру умножить на количество человеческих потерь, то получим ужасающую статистику утраченной крови.

Анализ результатов обследования показывает, что основными причинами смерти являются сочетанные или множественные повреждения, в основе которых лежат грубые анатомические нарушения, несовместимые с жизнью, травматический шок и острая массивная кровопотеря. Проблема кровотечений носит общественный, экономический, социальный и медицинский характер.

С точки зрения патофизиологии человека кровопотеря имеет в своем развитии три фазы: первая - срочный переход интерстициальной жидкости в сосудистое русло, с развитием дефицита ее в интерстициальном секторе до 1 л в течение 36-40 часов после начала кровотечения; вторая - активация ренин-ангиотензинальдостероновой системы и задержка натрия (до 80% от общего количества натрия содержится в интерстициальном секторе и способствует возврату утраченного объема жидкости); третья фаза включает эритропоэз из стволовых клеток в течение 2 месяцев.

Клиническая картина кровопотери зависит от величины утраченного объема, скорости и темпа кровотечения.

С этой точки зрения интересна и абсолютно справедлива классификация кровопотери Американской коллегии хирургов, основу которой составляют утраченный объем и клинические проявления. Согласно ей, кровопотеря делится на 4 класса. К 1-му относят кровопотерю до 15% ОЦК, которая сопровождается положительной ортостатической пробой (увеличение сердечных сокращений на 20 в минуту при переходе из горизонтального положения в вертикальное). Ко 2-му - кровопотерю от 20 до 25% ОЦК. Отмечается ортостатическое падение систолического АД не менее чем на 15 мм рт.ст. при сохранности мочеотделения. При 3-м классе кровопотеря составляет от 30 до 40% ОЦК и сопровождается резким падением АД в положении лежа и стойким развитием оли-гурии (до 400 мм/сут мочи). 4-й класс - кровопотеря более 40% ОЦК, сопровождается сильным снижением АД, развитием коллапса с утратой сознания.

В России с практической точки зрения П.Брюсовым предложены 5 степеней кровопотери и соответственно 5 уровней замещения крови:

- кровопотеря до 10% требует переливания кристаллоидов и коллоидов в соотношении 3 : 1;

- кровопотеря до 20% требует обязательного применения коллоидов и кристаллоидов;

- кровопотеря до 40% ОЦК предполагает внутривенное переливание эритроцитов и альбумина, эритроциты должны переливаться в объеме 50% утраченного глобулярного объема;

- кровопотеря от 41 до 70% предполагает переливание кристаллоидов, коллоидов, плазмы и эритроцитарной массы (общий объем трансфузий составляет 170% величины кровопотери);

- кровопотеря 100% ОЦК требует переливания кристаллоидов, коллоидов, плазмы, альбумина, свежецитратной крови, эритромассы (150% величины кровопотери).

Справедливо утверждение П.Брюсова о том, что плановая кровопотеря (операционная), кровопотеря при неотложных хирургических, гинекологических заболеваниях относятся к категории «чистых» кровопотерь и являются базовой моделью инфузионно-трансфузионной терапии. Однако абсолютно никакого знака равенства между «чистой» кровопотерей и «травматической» нет и быть не может.

Травматическая кровопотеря значительно сложнее с точки зрения этиопатогенеза, клинического течения, лечения, трудоемкости выполнения лечебных задач, всегда связана с безвозвратно упущенным временем, со стойкими патофизиологическими состояниями самой крови (изменения со стороны свертывающей и противосвертывающей систем) и характеризуется наличием травматического шока, воздействием массированного травмирующего агента, грубыми анатомическими нарушениями различных органов и структур. Фактор времени, продолжающееся кровотечение, стойкая гипотония, на фоне резкого снижения СВ, выраженных нарушений гомеостаза, кислородтранспортной функции крови, развития упорной ишемии - основные отличия травматической кровопотери.

Интенсивная инфузионно-трансфузионная терапия включает в себя переливание кристаллоидов, коллоидов, кровезаменителей, имплантацию крови или ее компонентов, или составных частей (многие вопросы по имплантации консервированной крови в настоящее время пересмотрены).

Солевые растворы восполняют дефицит жидкости в интерстициальном секторе.

Коллоидные растворы, более 50% которых расположено в интерстиции, сначала возмещают дефицит жидкости в интерстициальном пространстве, а затем - в сосудистом русле.

КАК ПЕРЕЛИВАТЬ?

Закономерно возникает вопрос: как переливать? Можно переливать раздельно или только солевые растворы, или только коллоидные растворы, или всё вместе (кристаллоиды, коллоиды). Существует много сторонников внутривенного введения только солевых растворов, не меньшее число сторонников применения только коллоидных растворов. Дело дошло даже до развития своеобразной «коллоидно-кристаллоидной войны».

Достижение практической цели, поставленной перед врачом, применяющим только кристаллоидные растворы, требует больших количеств растворов, затрат времени и определенного количества денег, но значительно меньшего, чем при использовании коллоидных растворов. Врач сам решает, что предпочесть, в зависимости от преследуемой цели. Стоит только помнить, что введение кристаллоидов в дозе, превышающей 1-1, 5 л, приводит к развитию гипокоагуляционного синдрома, коррекция которого требует введения коллоидов.

Коллоидные растворы имеют молекулы с большой массой, которая затрудняет прохождение через капиллярную стенку. Находясь в сосудистом русле, они восполняют надлежащий внутрисосудистый объем, нормализуют коллоидно-осмотическое давление.

И всё же коллоидные растворы предпочтительнее кристаллоидов, а их совместное применение дает лучший лечебный эффект.

Свежезамороженная плазма (СЗП) переливается только с целью покрытия дефицита плазменных факторов (V-VIII) свертывания крови, устранения дефицита плазмы при различных видах компрессионной травмы (сдавлении мягких тканей) и ожоговой болезни.

Эритроцитарную массу (гематокрит от 60 до 90%, гемоглобин от 230 до 270 г/л) переливают при анемии с целью увеличения гемоглобина, но не с целью восполнения объема циркулирующей крови.

«Отмытые» эритроциты переливают при дефиците переносчиков кислорода, иммуноглобулина А, при острой массивной кровопотере. Эритроцитарная масса, очищенная от лейкоцитов (содержащая 10-30% лейкоцитов, гематокрит на 10-30% менее, чем у эритроцитарной массы) применяется при наличии в анамнезе у больных пирогенных реакций.

Криопреципитат - концентрат факторов свертывания крови (фибриногена, фактор VIII, фибринопектин, антитромбин III) переливают при гемофилии.

При кровопотере инфузионно-трансфузионная терапия должна устранить множественные нарушения: волемические, кислородно-транспортные (из тканей убрать СО2), гидроионные, токсические, иммунные, энергетические и пластические.

Применяя различные кровезаменители, важно знать количество и качество вводимых жидкостей: 1 г полиглюкина связывает 20-25 мл воды, 1 объем 20%-ного раствора альбумина равен 4 объемам плазмы.

С целью прогнозирования эффекта проводимой инфузионной терапии, ориентирования в дозировках инфузионных средств, растворов необходимо помнить о волемическом коэффициенте.

П.Брюсов на основании своих исследований приводит величину волемического коэффициента относительно введенного объема.

Волемический коэффициент равен: для раствора плазмы - 0, 77, желатиноля - 0, 5, полиоксида - 1, 42, полиглюкина - 1, 21, реополиглюкина - 1, 32, 10%-ного раствора альбумина в равном количестве глюкозы - 0, 51. Через 3 часа после инфузии увеличение объема плазмы к введенному объему кровезаменителя составит: 84% - для полиглюкина, 74% - для полиоксидина, 70% - для реополиглюкина, 40% - для плазмы, 42% - для альбумина, 22% - для гемодеза, 20% - для желатиноля.

Величина кровезамещения (V) равна произведению объема кровопотери и коэффициента кровезамещения (К).

V = Vm * К, где коэффициент кровезамещения находится в пределах 1, 5-1, 7. Это положение справедливо и совпадает с мнением многочисленных авторов.

В практике принято считать, что объем переливаемых кровезаменителей должен превышать величину кровопотери в 3 раза.

При тяжелых травмах соотношение эритроцитарной массы, коллоидов и кристаллоидов равно 2 : 1 : 1.

Каждому врачу, занимающемуся инфузионно-трансфузионной терапией, обязательно стоит помнить о значительном расходе крови больных при проведении многочисленных анализов. Он при стандартных исследованиях достигает 3/4 литра. Многочисленные анализы крови не оправданы, слишком велика цена для больного, находящегося в реанимационном блоке.

Практическое значение имеет определение ориентировочной кровопотери по методу Clarce:

- переломы костей голеней дают кровопотерю - 0, 5-2 л (1 л);

- переломы бедра - 1, 5-2 л;

- переломы костей таза - 2-3 л. Методика определения кровопотери по Кларку страдает неточностью, но позволяет врачу вынести некое суждение о величине кровопотери и создавать программы инфузионно-трансфузионной терапии.

При изолированном переломе костей голени кровопотеря по Кларку составляет в среднем 1 л. С такой кровопотерей организм пострадавшего хорошо справляется за счет резервного ОЦК, равного 1, 5 л. При наличии переломов двух голеней необходимо внутривенно перелить кровезаменитель в пределах 2 л.

УЧИТЫВАТЬ ОСОБЕННОСТИ ПАЦИЕНТА

Цель переливания: восполнение утраченного объема жидкости, выведение из травматического шока, профилактика тромбоэмболии, антикоагулянтопрофи-лактика.

И в первом случае с изолированным переломом голени допустимо и желательно внутривенно перелить кровезаменитель до 1 л, но не с целью восполнения ОЦЖ, а для антикоагулянтопрофилактики, памятуя о том, что основная масса переломов костей голени почти всегда сопровождается тромбозами глубоких вен и существует постоянная угроза тромбоэмболии.

Необходимо учитывать возраст больного, сосудистые заболевания, проявления общего распространенного атеросклероза, ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, склонность к инфарктам миокарда, нарушениям мозгового кровообращения, венозную недостаточность и помнить, что при переломах костей голени может существовать угроза развития местного ишемического гипертензионного синдрома, патоморфологическая картина которого совпадает с компрессионной травмой.

Возможна и угроза тромбозов магистральных сосудов поврежденной нижней конечности, особенно при внутрисуставных или околосуставных переломах верхней трети голени.

При тупой травме живота, множественных переломах костей таза в забрюшинном пространстве скапливается значительное количество крови.

Острая массивная кровопотеря всегда проявляется падением АД, одышкой, тахикардией, бледностью кожных покровов, конъюнктив, сухостью во рту, появлением чрезмерной слабости, коллапсом, спадением периферических вен (симптом «пустых сосудов»), липким холодным потом.

Закономерно возникает вопрос: что входит в понятие острой массивной кровопотери или синдрома острой массивной кровопотери?

Под первым подразумевают утрату 30% объема крови в течение 1-2 часов со всеми клиническими признаками.

Однако специалисты Гематологического научного центра считают, что общего понятия острой кровопотери нет, а есть сложнейший синдром острой массивной кровопотери с его признаками, диагностикой, интенсивной терапией, полиорганной недостаточностью и развитием диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) крови.

Естественная кровопотеря женщины в период менструации считается физиологичной. Сдача 450 г крови донором не требует восполнения объема утраченной крови, хотя формально острая кровопотеря есть.

Минимальная острая кровопотеря свыше 500 мл в течение нескольких минут с проявлением клинических признаков (быстрое падение АД, снижение пульсового давления и т.д.) относится к острой массивной кровопотере.

При синдроме острой массивной кровопотери имеет значение экспозиция времени кровотечения (ранение крупного сосуда - аорты, сонной или бедренной артерии). Хорошо известны молниеносные формы кровотечений с развитием шока и длительные операционные, послеоперационные кровотечения (кровопотеря 1-3 л) без проявления шока при анестезиологической и инфузионно-трансфузионной защите.

Напомним, что циркуляторная система состоит из системы макроциркуляции (сердце, аорта, магистральные сосуды, 10% капиллярного русла) и системы микроциркуляции (остальные 90% капилляров). Длина сосудов капиллярного русла составляет 100 тыс. км, ОЦК - 5-6 л. Он делится на постоянно функционирующий (3, 5 л) и резервный (1, 5 л).

Массивные повреждения мягких тканей, костных структур связаны с анатомическими, сосудистыми повреждениями, выбросом большого количества тромбопластина, непосредственно с кровопотерей, диагностикой кровотечения, хирургической остановкой кровотечения, восполнением утраченного объема путем проведения инфузионно-трансфузионной терапии.

Ранее главным было найти источник кровотечения, произвести его остановку, перелить донорскую кровь или эритроцитарную массу, ориентируясь на величину кровопотери, уровни гемоглобина.