131938 (Терапія психічних захворювань)

Терапія психічних захворювань

Психіатрія в порівнянні з іншими медичними спеціальностями пізніше встала на шлях активного лікування стосовних до неї хвороб. Протягом багатьох десятиліть лікарська допомога хворим із психічними розладами обмежувалася призначенням снотворних, заспокійливих і загально-зміцнювальних засобів, що роблять симптоматичну дію на ті або інші прояви щиросердечного захворювання. Велике значення надавалося психотерапії, заходам гігієнічного характеру, дотриманню хворими правильного режиму дня, розвагам і раціональним заняттям працею, релігійним обрядам. Але й даний набір оздоровчих заходів підтримував у хворих, їхніх родичах і лікарях-психіатрах дух оптимізму. Із цього приводу С. С. Корсаків у посібнику із психіатрії писав: "Останнє сторіччя з переконливістю показало, що психічні хвороби, так само як і хвороби інших категорій, які треба лікувати й вони виліковні. Щодо цього між ними й іншими хворобами немає різниці". Важливе значення мало ту обставину, що психіатр з'являвся перед хворим як матеріальне втілення тієї соціальної підтримки, що суспільство надавало страждаючій людині.

Перші спроби активного терапевтичного впливу на розлади психічної діяльності носили емпіричний характер. Ще задовго до початку розвитку психіатрії як науки багато лікарів спостерігали, здавалося б, парадоксальний факт, що пізніше французький психіатр Анрі Барюк позначив як соматопсихічне балансування. Він полягає в, що нерідко важкі потрясіння й тілесні захворювання, що представляють небезпеку для життя суб'єкта, благотворно впливають на перебіг психічної хвороби. Це давало найбільш активним і сміливим психіатрам надію знайти спосіб надання ефективної допомоги психічно хворим за допомогою так званих "шокових" методів лікування. Серед них найбільш удалим виявився метод лікування важкого психічного захворювання сифілітичної етіології - прогресивного паралічу щепленнями малярії, запропонований австрійським психіатром Юлиусом Вагнер фон Яуреггом (1857-1940). Він дозволив не тільки різко скоротити смертність від цього захворювання, що раніше вважалося невиліковним, але й призупинити процес швидкого розпаду психічної діяльності хворого й наростання слабоумства. Успішним виявився метод лікування шизофренії інсуліном у дозах, що викликають у хворого кому, що також був запропонований в Австрії лікарем М. Закелем (1900-1957). Слідом за ним з'явилися методи коматозної терапії психічних захворювань за допомогою фармакологічних препаратів, здатних при швидкому внутрішньовенному введенні викликати у хворого епілептичний припадок. Особливо велике поширення одержала електротерапія, при якій припадок викликається пропущенням електричного струму через електроди, що розташовуються на шкірі черепи однієї або двох скроневих областей. Ці методи виявилися ефективними при лікуванні параноїдних, депресивних станів, й деяких інших форм психічних порушень, при яких раніше застосовувалися лише симптоматичні види лікування.

Застосування "шокових" методів лікування зажадало від психіатрів підвищеної уваги до соматичного обстеження хворих і створення у відділеннях психіатричних лікарень особливої обстановки, що наблизила їх до обстановки соматичної лікарні. Цьому сприяло також ослаблення психомоторного порушення у хворих із психозами в процесі біологічної терапії. Але цей вид лікування мав і ряд істотних недоліків. До них потрібно віднести його складність, можливість загрозливі життя важких ускладнень. Все це диктувало необхідність приміщення хворих у стаціонар на тривалий період часу для проведення лікування.

Новий етап у розвитку лікування психічних захворювань наступив із введенням в 50-х роках у терапевтичну практику психотропних препаратів. Речовини, одержувані в основному з лікарських рослин і визивають седативну або стимулюючу дію на нервову систему, були відомі із глибокої стародавності. Але тільки з початком психофармакотерапії почався спрямований пошук і створення психотропних препаратів, що дозволяють робити різнобічний і диференційований вплив на ті або інші порушені психічні функції. Психофармакотерапії стала повсякденним способом лікування хворих психічними захворюваннями не тільки в умовах психіатричної лікарні, але й в амбулаторній практиці. Вона далеко вийшла за межі психіатрії й стала широко застосовуватися при психічних розладах у хворих, що страждають соматичними хворобами. Використання фармакологічних медикаментозних засобів лікування викликало до життя широкі дослідження психічної патології й обумовило тісний зв'язок психіатрії з багатьма біологічними дисциплінами. Особливу роль щодо цього грає вивчення нейромедіаторних систем, що є крапкою додатка психотропних препаратів.

У цей час для лікування психічних захворювань продовжує використовуватися весь арсенал засобів, включаючи "шокові" методи, різноманітні застосовувані в медицині лікарські препарати, фізіотерапію, психотерапію з усіма її різновидами, трудотерапію й ін. Але основними методами, що одержали найбільше поширення, залишаються психофармакотерапія й психотерапія. На них варто спеціально зупинитися.

1. Психофармакотерапія

Існує кілька груп психотропних препаратів: а) нейролептики б) транквілізатори в) антидепресанти; г) психостимулятори; д) ноотропні препарати. Існує ще група галюциногенів, але вони не одержали поширення в терапевтичній практиці. Психотропні препарати, що ставляться до кожної із зазначених груп, мають загальні властивості, що характеризують їхня спрямованість на певні психічні функції і їхні розлади. Так, нейролептики усувають психотичні порушення й страх, впливають на маревні, кататонічні й інші розлади, що зустрічаються при психозах. Транквілізатори в основному блокують невротичну тривогу й пов'язані з нею симптоми прикордонних психічних порушень; деякі з них володіють також противепілептичної дією. Антидепресанти зм'якшують або усувають тужливий афект при депресіях, роблячи одночасно седативну або стимулюючу дію. Психостимулятори підвищують рівень пильнування, усувають сонливість, астенічні симптоми. Ноотропи підвищують рівень психічної активності, позитивно впливають на розлади пам'яті й розумової діяльності, особливо при органічних психічних захворюваннях. Але лікарські речовини в кожній із груп володіють і власними, окремими властивостями, що визначають силу й швидкість дії на ті або інші порушення психічних функцій, характер побічних ефектів і ускладнень, що й обумовлює вибір лікарського засобу в кожному індивідуальному випадку захворювання.

З початку "психофармакологічної ери" у психіатрії робилися численні спроби знайти в складній психопатологічній картині захворювання чітко позначену крапку додатка кожного психотропного препарату. Більше продуктивним виявилося поняття спектра психотропної активності, що розвивалося в нашій країні Григорієм Яковичем Авруцким (1925-1993). Під ним мається на увазі сума індивідуальних якостей препарату, які проявляються в їхній взаємодії з даним психопатологічним синдромом. Так, наприклад, у спектр психотропної активності транквілізатора нитразепама, поряд із седативною дією, входить виражена здатність регулювати нічний сон, а також вегетотропна, антидепресант мелипрамін володіє, поряд з тимолептичним (усуває депресивний афект), що стимулює дією.

Вибір психотропного засобу в конкретному випадку захворювання мало залежить від його нозологічної природи й визначається головним чином психопатологічним синдромом. Зміст патологічних переживань великої ролі не грає. Так, ефект препарату при параноїчному синдромі не залежить від змісту марення, будь те марення переслідування, відношення або гіпнотичного впливу. Психотропна речовина взагалі не здатна змінити спрямованість і зміст особистості хворої людини, його думки й переконання, що визначаються всім ходом соціалізації суб'єкта, починаючи з дитячого віку. Втручаючись у хімізм нервових кліток головного мозку, психотропні препарати змінюють біологічний компонент особистості, вітальну основу патологічних психічних переживань. Результатом прямого впливу на базисні біологічні механізми вищої нервової діяльності є зміна емоційного стану хворого. Усуваючи тривогу й страх, депресивний, маніакальний афект, психотропні лікарські речовини роблять вторинна терапевтична дія на маревні, нав'язливі й інші продуктивні симптоми психічного захворювання. При цьому вони не впливають безпосередньо на напрям думок хворого, на його відношення до інших людей, до своєму Я. Неправильно було б розраховувати на те, що за допомогою хімічних речовин можливо змінити переконання суб'єкта в переслідуванні його "зловмисниками" і створити в нього протилежна думка. Вірніше буде вважати, що при усуненні або ослабленні афективних розладів під впливом фармакотерапії відбувається деактуалізація маревних, нав'язливих, переживань. Іншими словами, раніше актуальні думки й переживання втрачають свій почуттєвий характер, перестають бути джерелом життєво важливої інформації про зовнішній і внутрішній світ суб'єкта.

Якщо мова йде про короткочасний й минущий психічний розлад, деактуалізація патологічних переживань хворого збігається з фактичним усуненням цих розладів, тобто з видужанням. Але там, де лікуванню піддається довгостроково поточне, хронічне захворювання, психічних розладів означає не їхнє зникнення, а часткове або повне усунення зі сфери самосвідомості: втрачаючи своє колишнє життєво важливе значення для хворого, ці переживання відчужуються від свого Я и перестають фігурувати в самозвіті. У випадку нового загострення або рецидиву хвороби разом з посиленням афективних симптомів колишні хворобливі переживання знову актуалізуються, знаходять висвітлення в самосвідомості хворого й у його поводженні.

Лікування психотропними препаратами ефективно не при всіх формах психічних захворювань. Найбільш резистентними до лікування є психопатологічні синдроми з відносно ізольованою картиною й малою кількістю вхідних у неї симптомів, без грубих порушень у сфері вітальних емоцій і поводження. До них ставляться синдроми, основу яких становлять марення, дисгармонія характеру й поводження. Резистентними до фармакотерапії є також негативні симптоми, такі як апатія, емоційне збідніння, зниження енергії поводження, не зв'язані безпосередньо з депресивним афектом, і ряд інших. Все це дає підставу деяким психіатрам затверджувати, що успіхи психофармакотерапії маловтішні й перевага варто віддавати соціально-психологічним методам реадаптації хворих у суспільстві. Така думка є однобічним. Як показує досвід, лікування психотропними препаратами впливає на динаміку багатьох психічних захворювань. Позитивний його вплив в основному проявляється в наступному:

1. Психофармакотерапія, особливе лікування нейролептиками, в абсолютній більшості випадків дозволяє блокувати у хворих психозами психомоторне порушення, афективні спалахи й агресивне поводження. Це дозволяє у відділеннях психіатричної лікарні відмовитися від мір, що практикувалися раніше, стиснення, включаючи зв'язування хворих, створити у відділеннях обстановку звичайної терапевтичної установи. Застосування психотропних препаратів в амбулаторних умовах у багатьох випадках дозволяє домогтися впорядкування поводження хворих і уникнути приміщення їх у психіатричний стаціонар.

2. Застосування психофармакотерапії психічних захворювань сприяє скороченню часу перебування хворих у психіатричному стаціонарі, що дозволяє зменшити негативні наслідки тривалої госпіталізації, забезпечити максимальне збереження соціальних, сімейних зв'язків хворого, його працездатності, а також має позитивне економічне значення.

3. У випадках, коли за допомогою психофармакотерапії не вдається досягти повного відновлення нормальної психічної діяльності хворого, воно все-таки сприяє ефективному застосуванню методів реабілітації. Зокрема, ослаблення під впливом лікування рухового занепокоєння, тривоги й страху, зниження актуальності маревних і переживань відкриває шляхи до впливу, дозволяє використовувати власну активність хворого у відновленні порушених психічних функцій.

2. Психотерапія

Психотерапія - це система психологічних впливів на психіку й через неї на весь організм хворого з лікувальними цілями. Психотерапія - це спеціальна наука. На відміну від так званої "народної медицини", що також користується різними способами психологічного впливу на хвору людину, вона опирається на наукове знання клінічних і психологічних особливостей хворобливих явищ, їхнього походження й закономірностей розвитку. Вона розробляє різні науково обґрунтовані методи й систему лікування шляхом вселяння, переконання хворого, роз'яснення симптомів його хвороби для того, щоб він міг краще зрозуміти себе, свій стан, краще відповідати на вимоги навколишнього середовища й переборювати особистісні конфлікти, що приводять до психічної неврівноваженості. У психіатрії областю застосування психотерапії є в основному прикордонні стани, хоча не припиняються по катування психотерапевтичного лікування хворих з деякими формами психозів.

До психотерапії як медичній науці примикають різні способи впливу на хворого за допомогою організації правильного відношення до нього родини, друзів, товаришів по роботі, медичних працівників у лікувальній установі. Спокійне, співчутливе відношення до пацієнта в побуті й на роботі сприяють поліпшенню його настрою, зміцненню оптимістичної спрямованості на результати проведеного лікування, концентрації зусиль для подолання хвороби. Часто вони не мають наукових підстав і складаються стихійно. Але відмінність їх від психотерапевтичних впливів не є абсолютним, оскільки спеціально організовані впливи середовища (так звана "терапія середовищем") також являють собою одну з різновидів психотерапії.

Психотерапію розділяють на індивідуальну й групову. Індивідуальна психотерапія адресується до одного хворого. При ній у максимальному ступені враховуються особливості його особистості, установлені в процесі психологічного й психопатологічного обстеження, і індивідуальні особливості захворювання. В умовах контакту "один на один" особливого значення набуває сумісність лікаря й хворого. Питання сумісності тісно пов'язані з поняттям образа "ідеального лікаря", яким його бачать хворий і його родичів. Багато хто вважають, що психотерапевтові для успішної роботи потрібно мати особливі якості особистості, такі як розвинена інтуїція й здатність із перш же хвилин спілкування зрозуміти хворого, знайти з ним загальна мова; упевненість у собі й у своїх можливостях полегшити стан пацієнта при будь-якому, навіть найважчому захворюванні; уміння слухати хворого із щирою зацікавленістю, чому сприяють тактовність і артистичні здатності; широкий кругозір, знання життя; і ін. Але навіть весь цей набір якостей, необхідних психотерапевтові, не гарантує успішність його терапевтичних контактів з усіма пацієнтами без винятку; деякі з них чекають від психотерапевта інших особливостей, які, на їхню думку, повинні бути властиві "ідеальному лікареві".

Близько до індивідуального перебуває психотерапія "у групі", при якій підбирається група з 8-15 хворих з подібними захворюваннями, що вимагають психотерапевтичного впливу (наприклад, хворі, у яких був інфаркт міокарда, у періоді реабілітації). Лікар при цьому звертається до всієї групи, маючи на увазі, що його слова зачіпають інтереси кожного її члена. Такий принцип підбора подібних хворих, що бідують в однаковому психотерапевтичному впливі, порушується в умовах психотерапії в більших і практично неконтрольованих групах, як це буває, наприклад, при проведенні телевізійних терапевтичних сеансів. Ігнорування принципу індивідуальності з урахуванням особистісних особливостей і характеру захворювання при цьому нерідко приводить до негативних наслідків.