92977 (Отравление окисью углерода), страница 2

Поражение плода

Плод особенно чувствителен к интоксикации окисью углерода, так как СО быстро проходит через плаценту. При действии окиси углерода концентрация СОНЬ у плода оказывается более низкой, чем у матери, и уравновешивается лишь через 14—24 часа. После этого момента уровень СОНЬ в крови плода начинает расти, превышая материнский на 10—15 %. Кроме того, ввиду изменения кривой диссоциации оксигемоглобина у плода небольшие количества СОНЬ могут значительно снизить напряжение и содержание кислорода в крови плода. Элиминация СО из крови плода затягивается; период полувыведения СО у плода в 3,5 раза больше, чем у матери. Беременным женщинам требуется более энергичная и пролонгированная кислородотерапия. Longo считает, что продолжительность получения кислорода беременной женщиной должна в 5 раз превышать длительность обычного курса терапии. Например, если для полного излечения матери требуется 4 часа, то общая продолжительность кислородотерапии должна составить 20 часов. У всех женщин со сроком беременности по меньшей мере 26 недель определяются сердечные тоны плода и осуществляется мониторинг жизненно важных функций плода. До 80 % детей, родившихся у матерей, которые выжили при отравлении СО, имеют неврологические отклонения. Гибель плода может наблюдаться и при несмертельном отравлении матери.

Неврологические расстройства

Поскольку потребность головного мозга в кислороде очень велика, большинство острых симптомов интоксикации СО связаны с нарушениями центральной нервной системы. При обследовании 184 пациентов, пострадавших от воздействия СО, чаще всего отмечались жалобы на головную боль (90 %), головокружение (82 %) и слабость (53 %). Наиболее значительные патологические изменения при отравлении СО происходят в белом веществе головного мозга. Отмечаются демиелинизация белого вещества, отек, локальный и ламинарный некроз и петехии. В 50 % случаев имеет место поражение гиппокампа. Изменения серого вещества наблюдаются также в области бледного шара между передней и средней мозговыми артериями. Для отравления СО характерно билатеральное поражение бледного шара. Подобные поражения наблюдаются при инсультах, связанных с гипоксией и ишемией, и могут быть односторонними или асимметричными. Изменения бледного шара нельзя полностью объяснить гипоксическим эффектом СО. В данной ситуации имеет значение сочетание гипоксии с сопутствующей ишемией мозга. Эта область имеет относительно низкую потребность в кислороде, что обеспечивает ей определенную защиту от чистой гипоксии; однако недостаточное кровоснабжение делает ее чувствительной к гипоперфузии. Поражения бледного шара, которые определяются при КТ-сканировании, ассоциируются с высокой частотой последующих неврологических расстройств.

Неврологические нарушения при остром отравлении СО наблюдаются достаточно часто. Ведущими проявлениями неврологических расстройств являются головная боль, головокружение, возбуждение, ступор, судороги и кома. Другие отклонения включают поведенческие нарушения, снижение познавательной способности, нарушение походки, паркинсонизм, мутизм, тик и афазию. Отдаленные психические и неврологические последствия достаточно выражены у 11 % выживших. Ухудшение памяти отмечается у 43 % пациентов. Наиболее частое изменение личности характеризуется эмоциональной лабильностью и может быть следствием повреждения гиппокампа. Разрешение появившихся неврологических последствий может происходить в течение 2 лет. Такие нарушения могут быть перманентными.

Описан синдром поздних неврологических последствий. Обычно они наблюдаются после комы, связанной с длительным воздействием СО. После выздоровления пациента отмечается бессимптомный период, который быстро сменяется развитием неврологических расстройств. У 10—30 % пострадавших симптомы нервно-психических расстройств появляются через 2—3 недели после отравления. К наиболее частым проявлениям относятся умственные расстройства, недержание мочи и кала, а также нарушение походки. Полное выздоровление наступает у ²/3 пострадавших. Риск развития отдаленных последствий выше у пожилых пациентов. Диффузная демиелинизация белого вещества мозга сочетается с поздними осложнениями. Частота отдаленных последствий снижается при более энергичной оксигенотерапии.

5. ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА И ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Диагноз отравления СО основывается главным образом на анамнезе. Если после устранения воздействия угарного газа пациент получает 100 % кислород, то уровень СОНЬ в его крови может быть обманчиво нормальным. Всегда следует сохранять высокую степень настороженности в отношении отравления СО, особенно при наличии у пациента неспецифических симптомов в зимние месяцы.

Обследование пострадавшего проводится в зависимости от конкретной ситуации. Например, пострадавший на пожаре должен обследоваться с целью выявления ожога дыхательных путей, признаков интоксикации цианидами или ядовитыми газами. При обследовании лиц, совершивших суицидальную попытку, может потребоваться рутинный скрининг на присутствие наркотика, а также определение содержания в крови этанола, фенобарбитала, салицилатов и ацетаминофена. Пациентам без симптомов интоксикации и с незначительным воздействием отравляющего вещества обширное обследование не требуется.

Во всех случаях производится измерение уровня карбоксигемоглобина. Не следует откладывать назначение 100 % кислорода. Определение газов осуществляется с помощью модифицированного спектрофотометрического анализатора газов крови или (что менее точно) посредством измерения концентрации СО в выдыхаемом воздухе с использованием ручного дыхательного анализатора. Высокая концентрация выдыхаемого СО или высокий уровень СОНЬ в сыворотке подтверждает отравление угарным газом; определение низкого уровня, однако, не позволяет исключить данный диагноз.

Определение газов артериальной крови обычно позволяет установить нормальное значение Ра_О2 Величина Ра_0: характеризует растворенный кислород в артериальной крови, но не количество кислорода, связанного с гемоглобином. Многие газоанализаторы на основании параметра Ра_О2 определяют процент кислородного насыщения. Поскольку СО не влияет на количество растворенного в крови кислорода, вычисленное насыщение кислородом бывает завышенным в сравнении с показателем, полученным при прямой оксиметрии. Это "расхождение в насыщении" характерно для отравления СО.

У пациентов с кардиальными симптомами, заболеванием коронарных артерий, изменением психического статуса или с уровнем СОНЬ, превышающим 10 %, проводится ЭКГ. На ЭКГ часто имеются отклонения от нормы. Наиболее часто наблюдаются синусовая тахикардия и изменения сегмента ST, хотя возможно выявление практически любого нарушения ритма.

Серийные определения уровня креатинфосфокиназы (КФК) и лактатдегидрогеназы (ЛДГ) помогают распознать поражение миокарда. Содержание КФК часто бывает повышенным. Изо-ферменты, особенно КФК, позволяют отличить рабдомиолиз от некроза или инфаркта сердечной мышцы. Кроме того, анализ мочи может выявить миоглобинурию.

У пострадавших на пожаре проводится рентгенография грудной клетки. Хотя в острый период рентгенограмма часто бывает нормальной, она представляет определенную ценность в плане динамического наблюдения. Можно измерить уровень цианидов, хотя этот показатель имеет ограниченную ценность. Проведение анализа других токсических веществ, попадающих в организм при дыхании, таких как акролеин, фосген или газообразный хлористый водород, бесполезно. Могут потребоваться спирометрия и волоконно-оптическая бронхоскопия.

Алкоголь, часто употребляемый как при преднамеренном, так и при случайном отравлении СО может затруднить быструю диагностику. Поэтому следует определить содержание алкоголя в крови. Если подозревается суицидальная попытка, то наркотик должен быть отослан на анализ. Кроме того, следует получить результаты количественного определения ацетилсалициловой кислоты, фенобарбитала и ацетаминофена.

В подтверждении отравления СО помогают и другие лабораторные анализы. Полный клинический анализ крови (рутинный) может обнаружить лейкоцитоз. При определении газов артериальной крови и уровня электролитов выявляется ацидоз, связанный с анионной разницей. Метаболический эпидоз обусловлен образованием молочной кислоты. Отклонения от нормы нередко обнаруживаются и при определении в крови глюкозы, амилазы и трансаминаз. Но такая информация имеет ограниченное значение в клинике.

Неврологическое обследование у всех пациентов с отравлением СО включает психометрическое тестирование. Отклонения от нормы при КТ-сканировании головы предполагают плохой неврологический прогноз. КТ-сканирование может выявить характерные поражения бледного шара. Оно может также обнаружить отек головного мозга, некроз и дефекты в белом веществе мозга. Более информативную картину дает метод магнитного резонанса, при котором выявляются поражения, не наблюдаемые на КТ-сканах. На электроэнцефалограммах обычно определяют генерализованную активность медленных волн и (редко) очаговую эпилептиформную активность.

6. ЛЕЧЕНИЕ

Роль нитритов при смешанном воздействии цианидов и СО окончательно не установлена, хотя теоретически они, несомненно, вредны. Нитриты, применяемые при лечении интоксикации цианидами, вызывают метгемоглобинемию. Это еще больше смещает кривую диссоциации оксигемоглобина влево, усиливая тканевую гипоксию. Если пострадавший удален из очага отравления и доставлен живым в отделение неотложной помощи, то для нейтрализации цианидов ему вводят внутривенно 12,5 г тиосульфата натрия.

При оказании помощи на месте отравления СО пострадавших следует удалить от источника угарного газа, обеспечить им полный покой и немедленно ввести 100 % кислород. Простая маска, обеспечивающая дыхание кислородом в смеси с комнатным воздухом, в таких случаях непригодна. Необходима маска с мехом-резервуаром для доставки потока с высокой Fi_0;. Маска должна плотно прилегать к лицу. Период полувыведения СОНЬ из сыворотки крови при дыхании комнатным воздухом составляет 520 минут, а при дыхании 100 % кислородом — 80 минут. Кислородотерапию не следует прерывать до тех пор, пока у пациента не исчезнут симптомы отравления и уровень СОНЬ не составит менее 10 %.

В очень тяжелых случаях рекомендуется гипербарическая оксигенация (ГБО), которая проводится в одноместных или многоместных камерах. В многоместной камере осуществляется одновременное лечение нескольких пациентов; специальный отсек камеры предназначен для персонала и дополнительной аппаратуры (например, вентиляторов). Типичная терапия состоит в обеспечении поступления 100 % кислорода под давлением 2,8 атм в течение 46 минут. Если симптомы отравления сохраняются, то через 6—8 часов проводится второй сеанс терапии. При ГБО период полувыведения СО сокращается до 23 минут.

При проведении ГБО под давлением 3 атм количество кислорода, растворенного в крови, повышается до 6,9 %. Этого количества достаточно для удовлетворения метаболических потребностей головного мозга независимо от концентрации СОНЬ. Кроме того, ГБО уменьшает отек головного мозга. Сторонники метода ГБО считают, что его использование уменьшает частоту поздних неврологических расстройств. Адекватные сравнительные исследования эффективности ГБО и подачи 100 % кислорода через маску отсутствуют.

Так как транспортировка пациента в отделение, проводящее ГБО, может оказаться затруднительной, целесообразна предварительная консультация по телефону со специалистом по ГБО. Герметизацию помещения для гипербарической оксигенации можно обеспечить, вызвав по телефону представителя специальной службы при университете Dukе.

Показания к проведению ГБО при отравлении СО:

• соответствующие анамнестические данные или наличие комы;

• уровень СОНЬ в крови более 25 % в любое время;

• сохранение симптомов отравления после 4 часов терапии 100 %
  кислородом (включая аномальные данные психометрического тестирования и тахикардию);

• наличие поздних неврологических расстройств;

• рН крови менее 7,2;

• новорожденные.

Отек головного мозга лечат с помощью маннитола; головной конец кровати должен быть приподнят. В тяжелых случаях применяется гипервентиляция. Эффективность стероидных препаратов спорна.

Коррекция метаболического ацидоза может быть опасной; небольшой ацидоз часто является нормальным компенсаторным ответом организма. Низкий уровень рН смещает кривую диссоциации оксигемоглобина вправо, увеличивая недонасыщение тканей кислородом. Ощелачивание смещает кривую оксигемоглобина влево, еще больше снижая способность тканей поглощать кислород и усиливая токсический эффект СО. Тем не менее, при рН менее 7,2 нарушается сердечно-сосудистая деятельность, поэтому дозированное ощелачивание крови необходимо.

Многие авторы эмпирически рекомендуют после тяжелого отравления отдых в течение 3—6 недель. Обеспечение полного отдыха уменьшает потребность организма в кислороде, сводя к минимуму риск поздних неврологических расстройств.

Другие описанные методы лечения включают использование гипотермии и карбогена. Карбоген является смесью 5 % двуокиси углерода и 95 % кислорода; его применение не имеет преимуществ перед терапией 100 % кислородом. Гипотермия опасна, так как она уменьшает тканевое потребление кислорода и повышает сродство СО к гемоглобину. Определенную роль в лечении может играть флюозол, переносящий в крови кислород. Всем пациентам необходимо последующее наблюдение у невропатолога и психиатра.

7. ПРОГНОЗ