92977 (Отравление окисью углерода)

Министерство образования Российской Федерации

Пензенский Государственный Университет

Медицинский Институт

Кафедра Токсикологии

Реферат

на тему:

«Отравление окисью углерода»

Выполнила: студентка V курса ----------

----------------

Проверил: к.м.н., доцент -------------

Пенза

2008

План

Введение

1. Источники

2. Патофизиология

3. Клиническая картина

4. Системные проявления

5. Оценка состояния пациента и лабораторные исследования

6. Лечение

7. Прогноз

Заключение

Литература

ВВЕДЕНИЕ

В США отравление окисью углерода (СО) является ведущей причиной смерти, связанной с интоксикацией. Ежегодно регистрируется 3500 случаев смерти вследствие случайного или преднамеренного (суицид) отравления окисью углерода. Частота несмертельных исходов отравлений СО не установлена. СО является бесцветным газом, не имеющим запаха и не вызывающим раздражения. Его удельный вес составляет 0,97 по отношению к воздуху, так что он не наслаивается на другие газы. СО обладает высоким сродством к гемоглобину. Он обратимо вытесняет кислород с образованием карбоксигемоглобина (СОНЬ), что приводит к тканевой гипоксии.

Симптомы отравления СО многообразны и неопределенны, что обусловливает высокую частоту ошибочного диагноза. Адекватное лечение отравления угарным газом требует энергичной оксигенотерапии с использованием (при необходимости) гипербарической оксигенации (ГБО).

1. ИСТОЧНИКИ

Окись углерода продуцируется эндогенно в процессе метаболизма гемапигмента. При превращении протопорфирина в билирубин высвобождается СО. Таким путем образуется 75 % эндогенного СО, при этом уровень СОНЬ сыворотки крови составляет менее 1,0. Этот уровень изменяется в течение менструального цикла и во время беременности. Более высокий уровень (4—6 %) наблюдается при острой гемолитической анемии, обусловленной ускоренным метаболизмом гемоглобина. СО выделяется в основном в неизмененном виде через легкие, но небольшое его количество метаболизируется до СО₂.

Экзогенный СО образуется при неполном сгорании органического топлива. Значительное количество СО образуется в работающих на газе машинах. Так, выхлопные газы машин ответственны за многочисленные случаи отравления СО. Другим источником СО служат печи, нагреватели воды, газовые нагреватели, дровяные обогреватели и нагреватели, работающие на древесном угле и керосине. Источником СО в промышленности являются сталелитейное производство, предприятия, производящие бумажную пульпу, а также формальдегид и кокс. Работа пожарных сопряжена с высоким риском интоксикации; смерть во время пожаров чаще всего наступает вследствие отравления СО. Поэтому у всех пострадавших на пожаре следует предполагать интоксикацию СО.

Значительным источником СО является курение табака. Сывороточный уровень СОНЬ у курильщиков обычно определяется в пределах 5—15 %, но может достигать и 20 %. Такой уровень может оказаться пагубным для пациента с предшествующим легочным или сердечным заболеванием. Интоксикация СО при курении сигарет рассматривается как основной фактор в генезе атеросклероза. Кроме того, это является провоцирующим фактором при стенокардии, инфаркте миокарда и сердечных аритмиях. Дым, поступающий с горящего конца сигареты, содержит в 2,5 раза больше СО, чем дым, вдыхаемый курильщиком. В накуренной и плохо вентилируемой комнате интоксикация СО возможна и у некурящих лиц.

Метиленхлорид находится во многих растворителях красок, его пары легко всасываются через легкие. В печени он превращается в СО. Так как метиленхлорид, накапливаясь в тканях, высвобождается постепенно, период полувыведения СО у пациентов, подвергающихся воздействию этого вещества, в 2 раза больше, чем у вдыхаемого СО.

2. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Патофизиология отравления СО полностью не изучена. Тем не менее известны 4 механизма, объясняющие токсическое воздействие СО: 1) гипоксия тканей; 2) сдвиг кривой диссоциации оксигемоглобина; 3) прямое угнетение сердечно-сосудистой системы; 4) подавление цитохрома А₃.

Гипоксия

Окись углерода быстро проходит через легочную альвеолярную мембрану. СО действует как конкурирующий ингибитор связывания кислорода при обратимом сцеплении с гемоглобином. Сродство СО к гемоглобину в 240 раз больше, чем сродство кислорода к гемоглобину. Это обусловливает высокий сывороточный уровень СОНЬ при воздействии окружающей среды с относительно низким парциальным давлением СО. При вдыхании воздуха, содержащего 0,01 % СО, сывороточный уровень СОНЬ составляет 10 %. Конечным результатом образования СОНЬ является снижение объема переносимого кровью кислорода. Это вызывает тканевую гипоксию, отражающую превалирующее токсическое свойство СО.

Изменение кривой диссоциации оксигемоглобина

Тканевая гипоксия, возникающая при образовании СОНЬ, не дает адекватного объяснения токсических эффектов СО. Гемоглобин имеет 4 места связывания с кислородом. Если СО связывается в одном из этих мест, то оставшиеся три молекулы кислорода прочнее удерживаются молекулой гемоглобина. Это сдвигает кривую оксигемоглобина влево, еще больше уменьшая количество кислорода, доступного на клеточном уровне.

Сердечно-сосудистая недостаточность

Внесосудистое содержание СО составляет 10—15 % его общего количества в организме. Эта часть связывается гемопротеинами, включая цитохром Р₄₅₀, цитохром А₃ и миоглобин. Большая часть внесосудистого СО связывается миоглобином. При наличии гипоксии и высокой концентрации СОНЬ в сыворотке значительно повышается уровень карбоксимиоглобина. Поскольку карбоксимиоглобин диссоциирует медленнее, чем СОНЬ, после лечения может наблюдаться возрастание уровня СОНЬ в сыворотке. После снижения содержания СОНЬ в сыворотке миоглобин освобождается от связи с СО, вызывая повышение сывороточной концентрации СОНЬ.

Окись углерода связывает миоглобин мышцы сердца в соотношении 3:1 по сравнению со скелетной мышцей. Карбоксимиоглобин уменьшает количество кислорода, доступного миокарду, что может привести к депрессии последнего. Уменьшение работы миокарда может привести к гипотензии и ишемии головного мозга.

Угнетение цитохрома А₃

Окись углерода связывает также цитохром Р₄₅о и цитохром А₃. Значение связывания цитохрома Р₄₅₀ не выяснено. СО подавляет систему цитохромоксидазы in vitro, приводя к угнетению дыхания на уровне митохондрий. Таким подавлением цитохромной системы может объясняться глубокая неврологическая депрессия, наблюдаемая длительное время после снижения "нетоксического" уровня СОНЬ. Goldbaum приводит данные, поддерживающие цитотоксическую теорию. Контрольные собаки при вдыхании СО погибали, когда уровень СОНЬ в сыворотке достигал 54—90 %. Другим собакам делали кровопускание и трансфузию крови, содержавшую 80 % СОНЬ. Эти собаки (с перелитой кровью) переносили уровень СОНЬ от 59 до 64 % без признаков интоксикации. Goldbaum приходит к выводу, что контрольные собаки погибают вследствие подавления цитохрома А₃ и что уровень СОНЬ не влияет на интоксикацию.

Сродство кислорода к цитохрому А₃ в 9 раз больше, чем у СО. Оппоненты теории подавления цитохрома считают, что низкое сродство цитохрома А, к СО препятствует достаточному связыванию СО с цитохромом, что приводит к подавлению клеточного дыхания. Однако длительное воздействие СО в гипоксической атмосфере способно привести к умеренному СО-цитохромному связыванию, подавляющему митохондриальное дыхание. Последнее исследование показывает, что небольшие количества растворенного СО могут ингибировать клеточное дыхание в негипоксической системе.

Цитотоксическая теория опровергается двумя основными исследованиями. В эксперименте Geyer крысы подвергались полному замещению крови кислороднесущей эмульсией перфторана. У крыс отмечено свободное дыхание смесью 90 % О₂ и 10 % СО. Контрольные животные (без трансфузии) быстро погибали в атмосфере, содержавшей 95 % кислорода и 5 % СО.

В исследовании Halebian сравнивается прогрессирующее отравление СО с чистой градуированной моделью аноксии. Если СО расстраивает цитохромную систему, то, помимо определенного гипоксического эффекта, величина митохондриального потребления кислорода должна уменьшиться. Разницы в потреблении кислорода при сравнении моделей с СО и с аноксией не установлено. Это предполагает, что прямое угнетение цитохрома А₃ не приводит к острой интоксикации СО.

3. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Проявления отравления СО часто бывают стертыми, что нередко приводит к ошибочному диагнозу с последующей отсрочкой терапии. Начальные симптомы обычно включают головную боль, головокружение, слабость и тошноту. Отравление СО часто неверно диагностируется как "грипп", гастроэнтерит или психические расстройства. Реже его путают с припадком, мигренью, алкогольным делирием, ишемией миокарда, опухолью головного мозга, атипичной пневмонией, эпилепсией и холециститом. У детей наиболее частой жалобой является тошнота, поэтому интоксикация СО нередко принимается за гастроэнтерит.

При рутинном СО-скрининге, проведенном у пациентов отделения неотложной помощи в зимние месяцы, установлена 2,8 % частота повышения уровня СО. Аналогичная частота отмечается у отобранных пациентов, жалующихся на головную боль в холодное время года.

Кроме того, врачи не смогли спрогнозировать повышение уровня СОНЬ у пациентов. На месте экспозиции СО уровень СОНЬ довольно хорошо коррелирует с симптоматикой. При устранении воздействия СО или при дыхании 100 % кислородом отмечается плохая корреляция уровня СОНЬ и клинических проявлений. Несмотря на "нетоксические" уровни СОНЬ после лечения у пациентов могут сохраняться признаки тяжелого отравления. При воздействии высокой концентрации СО коматозное состояние и смерть могут наблюдаться у пациентов без промежуточных симптомов. Длительная экспозиция СО низкой концентрации может быть менее пагубной, чем кратковременное воздействие высокой концентрации СО даже при одинаковом уровне СОНЬ. На месте происшествия персонал, оказывающий неотложную помощь, должен взять у пострадавшего образец крови; измеренный при этом сывороточный уровень СОНЬ наиболее четко коррелирует с клиническими проявлениями.

Признаки и симптомы при различных концентрациях карбоксигемоглобина

0% Обычно отсутствуют

10% Головная боль в лобной области

20% Пульсирующая головная боль, одышка при физическом
напряжении

30%Ухудшение мыслительной способности, тошнота, головокружение, нарушение зрения, повышенная утомляемость

40% Спутанность сознания, обморок

50% Кома, судороги

60% Гипотензия, дыхательная недостаточность

70% Летальный исход

4. СИСТЕМНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Сердечно-сосудистая система

Хотя отравление СО затрагивает все органы и системы организма, головной мозг и сердце, имеющие наибольшие метаболические потребности, особенно чувствительны к интоксикации СО. В большинстве случаев смерть пострадавших от воздействия СО наступает вследствие сердечных аритмий. При наличии коронарной болезни даже низкая концентрация СОНЬ может вызвать ишемию миокарда и инфаркт. Ишемия миокарда наиболее выражена в субэндокардиальной и субэпикардиальной областях желудочков и может привести к дисфункции сосочковых мышц, аномальному движению стенки желудочка и пролапсу митрального клапана. При этом на ЭКГ часто выявляются изменения сегмента ST u зубца Т. Кроме того, наблюдаются трепетание и мерцание предсердий, желудочковая тахикардия и нарушения в проводящей системе сердца. Под действием СО снижается порог развития фибрилляции желудочков. Патологические изменения, связанные с интоксикацией СО, включают локальную лейкоцитарную инфильтрацию, точечные геморрагии, некроз миокарда и пристеночные тромбы с эмболизацией коронарных артерий. Эти изменения часто полностью исчезают через 1—2 недели. Более тяжелое поражение наблюдается у лиц с предшествующим заболеванием коронарных артерий.

Офтальмологические проявления

Нарушение зрения часто имеет место и четко коррелирует с продолжительностью воздействия СО. Исследование глазного дна может выявить кровоизлияния в сетчатку, по форме напоминающие пламя. Они обусловлены гипоксией и могут наблюдаться в одном глазу. Нередко геморрагии исчезают без последствий. Более чувствительным индикатором интоксикации СО является наличие застойных вен сетчатки. Они могут наблюдаться перед покраснением слизистых оболочек и появляются при более низком уровне СОНЬ. Слепота возникает редко и обычно бывает временным явлением; в некоторых случаях слепота сохраняется.

Кожные проявления

Классическая вишнево-красная окраска кожи при отравлении СО наблюдается редко; чаще пострадавшие бывают бледными или цианотичными. Некроз кожи с образованием пузырей может наблюдаться в любом месте, но особенно в области давления (у коматозных пациентов) и над участками некроза мышц. Мионекроз вследствие давления или длительной гипоксии тканей может привести к рабдомиолизу (потенциальная причина почечной недостаточности). Другие изменения кожи включают некроз потовых желез, облысение, отек и эритематозные бляшки.

Другие проявления

В клинике наблюдаются и другие физиологические проявления отравления СО. К ним относят некардиогенный отек легких, ишемическое поражение кишечника, печеночную недостаточность, вестибулярные расстройства, потерю слуха и диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови.