92255 (Модели и алгоритмы периоперационной лучевой визуализации желчевыводящих протоков у больных калькулезным холециститом)

На правах рукописи

Лебедев Дмитрий Николаевич

МОДЕЛИ И АЛГОРИТМЫ ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ ЛУЧЕВОЙ ВИЗУАЛИЗАЦИИ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПРОТОКОВ У БОЛЬНЫХ КАЛЬКУЛЕЗНЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ

05.13.01 − системный анализ,

управление и обработка информации

(медицинские науки)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Воронеж − 2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" (ГОУ ВПО ВГМА им.Н. Н. Бурденко Росздрава).

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Редькин Александр Николаевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Попов Сергей Викторович

доктор медицинских наук, профессор

Чередников Евгений Федорович

Ведущая организация: ГОУ ВПО "Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова"

Защита состоится "27" июня 2008 года в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.03 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования “Воронежская государственная медицинская академия им.Н. Н. Бурденко” Росздрава (ГОУ ВПО ВГМА им.Н. Н. Бурденко Росздрава) по адресу: 394000, г. Воронеж, Студенческая, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ВГМА им.Н. Н. Бурденко Росздрава.

Автореферат разослан "____" ___________ 2008 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Бурлачук В.Т.

Общая характеристика работы

Актуальность темы.

Проблема выбора метода лучевой визуализации желчевыводящих протоков у больных с острым и хроническим калькулезным холециститом приобретает в последние годы все большее значение. Это связано как с ростом заболеваемости желчнокаменной болезнью во всех странах, в том числе и в России, так и с бурным развитием высокотехнологичных методов диагностики и лечения, широким внедрением в клиническую практику лапароскопической хирургии с ее достоинствами и недостатками.

При хроническом калькулезном холецистите до 90% всех холецистэктомий выполняется лапароскопическим способом, при остром холецистите - 70-75% (Н.А. Майстренко, В.В. Стукалов, 2000; С.А. Афендулов и соавт., 2003; С.И. Емельянов и соавт., 2003; M. Suter, A. Meyer, 2001). Вместе с тем, у 7-15% больных с калькулезным холециститом имеются конкременты в общем желчном протоке (В.В. Виноградов с соавт., 1977; Н.А. Майстренко с соавт., 2000 г.; Abboud P. A. с соавт., 1996; Berdah S. V. с соавт., 2001). Холедохолитиаз является грозным проявлением желчнокаменной болезни, являясь одной из причин гнойного холангита, механической желтухи и острого панкреатита. Гиподиагностика холедохолитиаза на этапах подготовки и проведения лапароскопической холецистэктомии является одной из основных причин интра- и послеоперационных осложнений и неудовлетворительных отдаленных результатов хирургического лечения, уровень которых не имеет отчетливой тенденции к снижению. Поэтому сегодня у большинства специалистов не вызывает сомнения необходимость обязательной инструментальной визуализации желчевыводящих протоков у больных с хирургическими формами желчнокаменной болезни. Проблема состоит в том, что не существует универсального, или "идеального" метода (или программы) такой диагностики, и хирург зачастую стоит перед нелегким выбором. Так, широко распространенный метод трансабдоминального УЗИ, по данным ряда авторов (А.Л. Андреев с соавт., 1997; Э.В. Луцевич с соавт., 2000) обладает недостаточной чувствительностью в выявлении холедохолитиаза и другой патологии дистального отдела холедоха. Появившиеся в последние годы другие неинвазивные методы диагностики (магниторезонансная холангиопанкреатография, эндоскопическое УЗИ, холесцинтиграфия) не нашли пока широкого применения в нашей стране из-за высокой стоимости обследования, технической сложности и недостаточной доступности в ургентных ситуациях. С середины 80-х годов прошлого века бурное развитие приобрели инвазивные методы визуализации желчевыводящих путей, в частности эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), интраоперационная динамическая холангиография, интраоперационные методы ультразвуковой диагностики, в том числе лапароскопические. Для рационального выбора того или иного инвазивного метода лучевой визуализации желчевыводящих протоков у пациентов с желчекаменной болезнью ряд авторов предлагают учитывать претестовую вероятность холедохолитиаза в данной популяции, то есть риск наличия этого осложнения у конкретного пациента по данным клинико-лабораторного обследования и неинвазивных методов. На основе этих показателей создан ряд прогностических и счетных систем вероятности холедохолитиаза, чрезвычайно различающихся как выбором критериев для оценки, так и их трактовкой (Б.А. Мизаушев, 1996; С.Г. Шаповальянц с соавт., 2006, 2007; Д.А. Фрейдович, 2007; P. A. Abboud с соавт., 1996; Lorimer J. W. с соавт., 1997 г; Prat F. с соавт., 1999). При этом в литературе практически отсутствуют рекомендации по выбору отдельного метода или диагностической программы в зависимости от риска холедохолитиаза и риска осложнений самого метода диагностики. В этой связи оценка диагностической эффективности и безопасности как отдельных методов, так и моделей диагностического поиска в условиях различной априорной вероятности холедохолитиаза и разработка соответствующих алгоритмов их применения представляется актуальной задачей.

Цель исследования.

Повысить эффективность диагностики и лечения желчнокаменной болезни за счет разработки алгоритмов периоперационной лучевой визуализации желчевыводящих протоков у больных калькулезным холециститом с учетом риска холедохолитиаза.

Задачи исследования

Провести сравнительную оценку диагностической ценности и безопасности различных методов периоперационной лучевой визуализации желчевыводящих протоков у больных с калькулезным холециститом, и разработать показания и противопоказания к их применению с учетом стратификации рисков холедохолитиаза.

Разработать метод интраоперационного дуплексного энергетического ультрасонографического сканирования желчевыводящих протоков, изучить его диагностическую эффективность и безопасность.

Исследовать клиническую эффективность и прогностическую ценность альтернативных моделей диагностического поиска на этапах хирургического лечения желчнокаменной болезни с учетом вероятности холедохолитиаза.

Разработать алгоритмы лучевой визуализации желчевыводящих протоков у больных с острым и хроническим калькулезным холециститом.

Научная новизна.

Впервые проведена сравнительная оценка диагностической ценности и безопасности различных методов периоперационной лучевой визуализации желчевыводящих протоков у больных с калькулезным холециститом и разработаны показания и противопоказания к их применению с учетом стратификации рисков холедохолитиаза.

Доказано, что у пациентов с низким риском холедохолитиаза рутинное применение инвазивных методов визуализации желчевыводящих протоков нецелесообразно, а у пациентов со средним и высоким риском, наоборот, оправдано. При этом установлено, что большей клинической эффективностью обладает модель диагностического поиска, ориентированная на преимущественное использование интраоперационных методов визуализации желчных протоков (УЗИ и холангиографии).

Разработан и запатентован метод интраоперационного дуплексного энергетического ультрасонографического сканирования желчевыводящих протоков, позволяющий оценить эвакуаторную функцию желчевыводящих путей (патент РФ № №2310386).

Разработаны алгоритмы лучевой визуализации желчевыводящих протоков у больных с острым и хроническим калькулезным холециститом.

Практическая значимость

Предложен принципиально новый, дифференцированный практический подход к выбору как отдельных инвазивных методов лучевой визуализации желчевыводящих путей у пациентов с острым и хроническим калькулезным холециститом, так и диагностической программы в целом. Этот подход основан на предварительной оценке риска холедохолитиаза с использованием модифицированной счетной системы, позволяющей отнести данного пациента к одной из групп риска, для каждой из которых разработана своя программа диагностического поиска.

Разработан метод лапароскопического интраоперационного дуплексного энергетического ультрасонографического сканирования желчевыводящих протоков, позволяющий оценить эвакуаторную функцию желчевыводящих путей, что является важным фактором выбора как диагностической, так и лечебной тактики во время хирургической операции.

Разработаны алгоритмы лучевой визуализации желчевыводящих протоков у больных с острым и хроническим калькулезным холециститом, дающие возможность практическому хирургу оптимизировать диагностическую и лечебную тактику в отношении этой сложной категории больных.

Достоверность и обоснованность результатов исследования обеспечена представительностью выборки, обширностью первичного материала, тщательностью его качественного и количественного анализа, системностью исследовательских процедур, применением современных методов статистической обработки информации.

Положения, выносимые на защиту. Для выбора оптимальной программы лучевой визуализации желчевыводящих путей у пациентов с острым и хроническим калькулезным холециститом необходим дифференцированный подход, основанный на предварительной оценке риска холедохолитиаза с использованием модифицированной счетной системы, позволяющей отнести данного пациента к одной из групп риска, для каждой из которых разработана своя программа диагностического поиска.

Разработанный метод лапароскопического интраоперационного дуплексного энергетического ультрасонографического сканирования желчевыводящих протоков позволяет оценить не только структурные включения в протоках, но и эвакуаторную функцию желчевыводящих путей, что является важным фактором выбора как диагностической, так и лечебной тактики во время хирургической операции.

Исследование клинической эффективности и прогностической ценности альтернативных моделей диагностического поиска на этапах хирургического лечения желчнокаменной болезни с учетом априорной вероятности холедохолитиаза позволяет разработать алгоритмы лучевой визуализации желчевыводящих протоков у больных с острым и хроническим калькулезным холециститом, дающие возможность практическому хирургу оптимизировать диагностическую и лечебную тактику в отношении этой сложной категории больных.

Внедрение. Результаты диссертационной работы внедрены в практику работы хирургических отделений НУЗ ДКБ ЮВжд, Липецкой областной клинической больницы, используются в учебном процессе на кафедре общей хирургии и на кафедре онкологии с лучевой терапией и лучевой диагностикой ВГМА им.Н. Н. Бурденко.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на:

Первом съезде хирургов Южного Федерального округа (Ростов на Дону, 2007), Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием "Актуальные вопросы современной хирургии" (Воронеж, 2007), Всероссийской научно - практической конференции "Экстренная медицинская помощь: прошлое, настоящее, будущее" (Воронеж, 2008), Научно-практической конференции ОАО РЖД "Современные технологии в хирургии, травматологии, онкологии и урологии" (Воронеж, 2008), заседании Воронежского хирургического общества (2007).

Публикации. Основные результаты диссертации опубликованы в 5 печатных работах, в том числе 2 публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ. В работах, опубликованных в соавторстве и приведенных в конце автореферата, соискателем проанализированы диагностическая ценность и безопасность известных и разработанных им самим методов [2,6] периоперационной визуализации желчевыводящих путей с учетом априорной вероятности патологии желчевыводящих путей и предложены алгоритмы их использования [1, 3-5].

Структура и объем работы. Объем диссертации составляет 146 страниц. Работа состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который содержит 255 источника, в том числе 141 отечественных и 114 зарубежных авторов. Текст иллюстрирован 20 рисунками и 10 таблицами.

Основное содержание работы

Во введении обоснована актуальность темы диссертационной работы, сформулированы цель и задачи исследования, научная новизна и практическая значимость полученных результатов, приведены сведения об апробации и внедрении результатов диссертации.

В первой главе анализируется современное состояние проблемы патологии желчевыводящих путей у пациентов с калькулезным холециститом, подробно рассматриваются распространенность, патогенез, клиника, факторы риска, возможные последствия холедохолитиаза и папиллостеноза. Представлен обзор современных методов лучевой визуализации желчевыводящих путей, приводятся современные данные о диагностической ценности и возможностях инвазивных и неинвазивных методов диагностики. Из обзора литературы следует, что в вопросе выбора критериев для применения того или иного метода инвазивной визуализации желчевыводящих путей единого подхода не существует, мнения авторов различаются, порой кардинально, практически отсутствует сравнительный анализ различных моделей диагностического поиска при калькулезном холецистите в периоперационном периоде в условиях различной вероятности холедохолитиаза.

Во второй главе представлены общая характеристика клинических наблюдений и дизайн исследования, а также дано описание методов исследования.

В основу настоящего исследования положены наблюдения за 270 больными калькулезным холециститом, находившимися на лечении в 1 хирургическом отделении Дорожной клинической больницы ЮВжд в период с 2004 по 2007 г. г. Критерием включения в исследование было наличие у пациента желчнокаменной болезни в форме острого или хронического калькулезного холецистита (требующего хирургического лечения), с той или иной претестовой вероятностью холедохолитиаза. Не вошли в исследование пациенты с сочетанной патологией гепатобилиарной системы, с тяжелой печеночно-почечной недостаточностью, с декомпенсированными формами сопутствующих заболеваний и злокачественными новообразованиями любой локализации, поскольку все эти факторы могли вызвать системные ошибки при анализе данных.

Среди исследованных больных было 67 мужчин (24,8%) и 203 женщины (75,2%). Возраст пациентов находился в пределах от 12 до 85 лет, составляя в среднем 55,9 лет (медиана = 56 лет). Хронический калькулезный холецистит без холедохолитиаза (код по МКБ-10 К.80.1, К.81.1) был диагностирован у 195 пациентов, острый калькулезный холецистит без холедохолитиаза (К.80.0) - у 32 пациентов, сочетание калькулезного холецистита с холедохолитиазом (К.81.0, К.80.3, К.80.4, К.82.1, К82.2) было у 43 пациентов. У 164 пациентов (60,7%) имелась сопутствующая патология, которая была представлена заболеваниями сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, ИБС, ХСН) у 122 пациентов, эндокринными заболеваниями у 23 пациентов, другими болезнями пищеварительного тракта у 54 пациентов, заболеваниями органов дыхания у 16 пациентов, гинекологическими заболеваниями у 44 пациенток, прочими у 14 больных. Часть пациентов имели одновременно несколько заболеваний. Индекс массы тела превышал 30 баллов у 84 пациентов (31,1%).

Все пациенты были оперированы. Определение показаний для хирургического лечения осуществлялось в соответствии с международными рекомендациями по отбору пациентов с ЖКБ для хирургического лечения (Программа Euricterus). Объем оперативных вмешательств определялся характером имеющейся патологии.