91824 (Комбіноване лікування гліом лобово-кальозної локалізації), страница 3

Аналіз факторів доімунної резистентності (дослідження макрофагів, нейтрофілів), продемонстрував, що при гліомах ІІІ-ІV ст.ан будь-якого ТАВ на фоні Т-клітинного імунодефіциту, кількість нейтрофілів, макрофагів у порівнянні як з групою контролю, так із гліомами ІІ ст.ан достовірно зростає.

Для кальозно-латеральних, кальозно-медіальних, кальозно-прецентральних гліом у порівнянні з групою контролю встановлено достовірне зниження проліферативної активності на В-клітинні та Т-клітинні мітогени. Причому проліферативна активність достовірно нижча в групах з гліомами ІІІ-ІV ст.ан., що свідчить не лише про кількісні, але й функціональні зміни в лімфоцитах.

При кальозно-передньо-базальних гліомах виявлено, що показники проліферативної активності лімфоцитів найнижчі. Проте в групі з гліомами ІІІ-ІV ст.ан. у порівнянні з гліомами ІІ ст.ан. виявлено компенсаторні механізми за рахунок високої проліферативної активності В-лімфоцитів та простагландин-залежної проліферації.

Рівень та виразність цих порушень, перш за все, визначається впливом гліоми на діенцефальні структури мозку, а потім і гістобіологічними властивостями пухлини.

Рівень імуноглобулінів класів M, G, A у хворих з лобово-кальозними гліомами різного ступеня анаплазії при різних ТАВ достовірно не відрізнявся від групи контролю та характеризувався варіантами клінічної норми.

Достовірної різниці в секреції досліджуваних цитокінів залежно від топографо-анатомічних варіантів лобово-кальозних гліом ІІ ст.ан ми не виявили.

Найбільших змін рівня цитокінів ми виявили саме при лобово-кальозних гліомах ІІІ-ІV ст.ан. (рівень INF-г перевищує значення в групі контролю та нормативні показники в 5-10 разів, що в певній мірі корелює із показниками клітинного імунітету).

Вищеописані зміни клітинного та гуморального імунітету при лобово-кальозних гліомах різних ТАВ свідчать про те, що локалізаційні особливості даної групи гліом поряд з їх гістобіологічними особливостями передбачають доцільність проведення імунологічних досліджень у хворих до операції та необхідність подальшої імунокорекції в післяопераційному періоді.

ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ З ГЛІОМАМИ ЛОБОВО-КАЛЬОЗНОЇ ЛОКАЛІЗАЦІЇ

За період з 1986 року по 2006 рік включно, більшість оперативних втручань з приводу ГЛКЛ становлять операції візуально-повного та субтотального видалення. Кількість таких операцій в останньому десятиріччі порівняно з попереднім аналогічним періодом зросла в 1,5 рази.

Серед досліджуваних хворих оперативні втручання різного ступеня радикальності проведено в 339 пацієнтів. Паліативні операції виконано у 16 хворих. 46 хворим виставлені протипокази до оперативного втручання.

Формування показів та протипоказів до оперативного втручання, вибір хірургічної тактики до хворих, які були госпіталізовані в нейроонкологічну клініку з 2004 по 2006 роки включно (період планування теми, мети, протоколу дослідження та його виконання), ми проводили, керуючись наступними тактичними завданнями:

1. Максимальне видалення гліоми з урахуванням її ТАВ, поширеності й гістобіологічних властивостей, передбачених на основі інтраскопічних методів діагностики.

2. Ліквідація внутрішньочерепної гіпертензії й порушень ліквородинаміки.

3. Збереження функціонально-важливих зон мозку та магістральних артерій, вен.

4.Оптимізація умов для наступної променевої та хіміотерапії, включаючи забезпечення швидкого загоєння операційної рани та профілактику гнійно-запальних та геморрагічних ускладнень.

5. Підвищення якості життя хворого.

6. Визначення гістобіологічних властивостей гліоми та вибір адьювантних методів лікування.

У всіх оперованих хворих на ГЛКЛ, виконувалася кістково-пластична трепанація черепа. У 69% випадків формувався вільний кістковий клапоть.

Технічна оснащеність передбачала наявність мікрохірургічного інструментарю, світло-волоконної бінокулярної оптики.

Питання доступу до пухлини вирішували з урахуванням їх ТАВ.

В ідентифікації функціонально збережених, неуражених пухлиною структур мозку, опиралися на візуальний (бінокулярні лінзи) контроль при поетапних мікрохірургічних діях.

У випадку невпевненості, що вдалося дійти до незміненої речовини мозку по всіх стінках операційної рани, об’єм видалення гліоми кваліфікували як «субтотальний», але саме оперативне втручання відносили до категорії умовно радикальних. У інших випадках – йшла мова про часткове видалення, біопсію при яких операції класифікували як нерадикальні.

При кальозно-латеральних гліомах у більшості виконані умовно радикальні операції.

При решті ТАВ лобово-кальозних гліом – кількість проведених умовно радикальних та нерадикальних операцій майже однакова, достеменної різниці при їх статистичній обробці не отримано.

Достеменно встановлено, що однакові гістологічні особливості гліом, ступінь їх анаплазії, вибраний доопераційний діагностичний алгоритм рівноцінно зустрічались при умовно радикальних та нерадикальних операціях.

При всіх однакових умовах (доопераційний діагностичний алгоритм, ТАВ, гістологічні особливості, ступінь анаплазії, використання хірургічної техніки) умовно радикальні операції проводилися переважно у випадках, де оцінка якості життя хворого на момент госпіталізації становила не менше 60 балів за шкалою Карновського.

Основним методом видалення ГЛКЛ усіх чотирьох ТАВ був мікрохірургічний метод.

У 8,25% (n=28) випадків мікрохірургічний метод операцій при лобово-кальозних гліомах доповнювався сучасними хірургічними технологіями такими, як ультразвукова аспірація (УЗА) та кріогенними технологіями (КРТ).

ХІРУРГІЧНА ТАКТИКА ВИДАЛЕННЯ ЛОБОВО-КАЛЬОЗНИХ ГЛІОМ ЗАЛЕЖНО ВІД ТАВ ЇХ РОЗМІЩЕННЯ

Нами вироблена наступна тактика хірургічного лікування ГЛКЛ в залежності від їх ТАВ, яка включає спільні аспекти хірургічних маніпуляцій та їх особливості при конкретному варіанті розташування лобово-кальозної гліоми.

1. Спільні стратегічні аспекти:

1.1. Провести розмітку зони запланованих доступів на поверхню шкіри голови, із зображенням основних мозкових орієнтирів згідно схеми Кронлейна.

1.2. При шкірно-апоневротичних доступах намагатися зберегти основні судинно-нервові пучки лобової та лобово-скроневої ділянок.

1.3. Виконання тільки кістково-пластичної трепанації черепа з формуванням вільного кісткового клаптя.

1.4. П- подібний розтин ТМО та фіксація ТМО до країв трепанаційного вікна.

1.5. Резекція кори. Площа резекції повинна забезпечити відсутність карнізоподібного нависання верхніх шарів рани в напрямку до її дна, постійний візуальний контроль усіх стінок операційної рани, відповідність «коркових» воріт рани, глибини та ширини раньового каналу, площі дна рани об’ємам видалених фрагментів та пухлинного вогнища в цілому.

1.6. Мікрохірургічний метод операції з поєднанням сучасних хірургічних технологій (УЗА, КРТ).

1.7. Постійний контроль траєкторій хірургічних маніпуляцій в глибині рани.

1.8. Поетапна орієнтація в топографо-анатомічному розміщенні оперативного доступу (мозкової рани та її співвідношенні з оточуючими серединними структурами, магістральними судинами) на фоні прогредієнтного зменшення внутрішньочерепної гіпертензії та наростання зони внутрішньої декомпресії (зони різко зниженого тиску).

1.9. Створення поренцефалії потребує, при можливості, її усунення шляхом пластики дефекту стінки бокового шлуночка.

1.10. Ефективний поетапний та кінцевий гемостаз.

1.11. Використання сучасних місцевих гемостатиків у критичних зонах мозку.

1.12. Герметичне ушивання ТМО, фіксація кісткового клаптя до країв трепанаційного вікна, чітка репозиція та дозоване ушивання м’яких тканин.

2. Особливі стратегічні аспекти при різних ТАВ:

2.1. Кальозно-латеральний ТАВ

2.1.1. Резекція кори в ділянці передньо-середніх, середніх відділів, середньої лобової та середніх відділів нижньої лобової закруток. Заглиблення операційного поля по ходу волокон променистості мозолястого тіла а також верхнього повздовжнього жмутка.

2.1.2. Основна маса пухлини розміщується в межах лобової частки. В напрямку коліна мозолястого тіла її об’єм поступово зменшується, хоч геометрія росту гліоми неправильна. Можливе проростання на протилежний бік.

Видалення гліоми в напрямку до коліна мозолястого тіла повинно враховувати два критичних моменти: а) збереження закруток острівця;б) збереження початкових відділів середньо-мозкової артерії та лентикуло-стріарних артерій.

Розтин стінки переднього рога є контрольним етапом видалення пухлин, та можливим показником радикальності і топографічним орієнтиром.

При наявності залишків гліоми в коліні мозолястого тіла (протилежної гемісфери) та ознаках ураження прозорої перетинки чи головки хвостатого ядра (зі свого боку) на даному етапі операції видалення пухлини рекомендуємо припинити і класифікувати його як субтотальне.

Критичним моментом даного етапу є:

а) збереження перикальозної артерії та її великих гілок;

б) неприпустимість альтерації головки хвостатого ядра при хірургічних маніпуляціях на передньо-латеральному відділі коліна мозолястого тіла.

При візуальній відсутності залишків пухлини на даному етапі операції, пошук пухлини припинити та класифікувати видалення як візуально-повне.

2.2. Кальозно-медіальний ТАВ

2.2.1. Оптимальним доступом - є підхід через передню половину верхнього краю середньої лобової закрутки (через верхню лобову борозну з розшаруванням волокон передніх відділів променистості мозолястого тіла (forceps anterior) з виходом на латеральні відділи стовбуру та гачка мозолястого тіла.

При масивному розповсюдженні пухлини на протилежний бік (варіант «метелика») оперативне втручання починається з місця основної частини пухлини з наступним видаленням меншої частини через додаткові розрізи або другим етапом.

2.2.2. Основна маса пухлини розміщується в межах передніх відділів поясної закрутки, коліна мозолястого тіла та передній 1/3 стовбуру мозолястого тіла..

Враховувати два критичних моменти: а) збереження перикальозної та мозолясто-краєвої артерій та їх гілок; б) неприпустимість альтерації головки хвостатого ядра при хірургічних маніпуляціях на коліні мозолястого тіла (зі свого боку).

Розтин стінки переднього рога при даному ТАВ є контрольною точкою видалення і топографічним орієнтиром етапу оперативного втручання. Радикальність видалення визначається співвідношенням об’єму видаленої частини пухлини до об’єму тієї, яка залишилася (беруться дані інтраскопічного дослідження і порівнюються з результатами хірургії). При наявності залишків гліоми в коліні мозолястого тіла (протилежної гемісфери) та ознаках ураження прозорої перетинки чи головки хвостатого ядра (зі свого боку) на даному етапі операції видалення пухлини рекомендуємо припинити та класифікувати його як субтотальне, чи часткове.

2.3. Кальозно-передньо-базальний ТАВ.

2.3.1. Загроза трепанації фронтальних пазух - потребує додаткових заходів з профілактики інфекційно-запальних ускладнень.

2.3.2. Оптимальним доступом є підхід з базальної поверхні лобової ділянки (субфронтальний доступ з розітненням базальної кори лобової частки до зовні від нюхової борозни з метою збереження прямої закрутки. Допоміжний доступ - латеральний підхід, особливо в недомінантній півкулі, розрізом передніх 2/3 нижньої лобової закрутки з подальшим розповсюдженням в глибинні відділи лобової частки. Маніпуляції направляти, розшаровуючи волокна передніх відділів променистості мозолястого тіла, а також гачкоподібного та нижнього повздовжнього жмутків.

Розтин стінки переднього рогу при даному ТАВ є контрольною точкою видалення пухлини і топографічним орієнтиром етапу оперативного втручання.

При наявності залишків гліоми в коліні мозолястого тіла (протилежної гемісфери) та ознаках ураження прозорої перетинки чи головки хвостатого ядра (зі свого боку), ураження передніх відділів гіпоталамуса на даному етапі операції видалення пухлини рекомендуємо припинити та класифікувати його як субтотальне чи часткове.

Критичними моментами даного етапу оперативного втручання є: а) збереження перикальозної артерії та її гілок;б) неприпустимість інтервенції в гіпоталамічній ділянці.

2.4. Кальозно-прецентральний ТАВ.

2.4.1. Оптимальним доступом є підхід через задні відділи верхньої лобової закрутки та борозни з максимальним збереженням кори центральних закруток з направленням маніпуляцій по ходу волокон променистості мозолястого тіла і верхнього повздовжнього жмутка . Коркові задні лобові вени необхідно зберігати.