91824 (Комбіноване лікування гліом лобово-кальозної локалізації), страница 4

2.4.2. Основна маса пухлини розміщується в межах середніх та середньо-задніх відділів поясної закрутки, середньої та задньої 1/3 стовбуру мозолястого тіла. Критичними моментами даного етапу операції є: б) неприпустимість альтерації таламуса (своєї гемісфери);в) зміщення траєкторії хірургічних маніпуляції в глибині рани в ділянку проекції соматомоторної кори (біла речовина мозку).

Розтин стінки бокового шлуночка при даному ТАВ, є контрольною точкою видалення пухлини і топографічним орієнтиром етапу оперативного втручання. Радикальність визначається співвідношення об’єму видаленої частини пухлини до об’єму тієї, яка залишилась (беруться дані інтраскопічного дослідження і порівнюються з результатами хірургії). При наявності залишків гліоми в стовбурі мозолястого тіла (протилежної гемісфери) та ознаках ураження прозорої перетинки, хвоста хвостатого ядра, таламуса (зі свого боку), підлеглої білої речовини соматомоторної кори на даному етапі операції видалення пухлини рекомендуємо припинити та класифікувати його як субтотальне чи часткове.

При візуальній відсутності залишків пухлини на даному етапі операції, пошук пухлини припинити та класифікувати видалення як візуально-повне.

Паліативні операції.

ГЛКЛ часто поширюючись на бокові шлуночки, прозору перетинку та підкіркові утворення ГМ, викликають погіршення відтоку ліквору, що призводить до розвитку прогресуючої оклюзійної гідроцефалії на фоні вже існуючої ВЧГ.

Паліативні операції включали вентрикулоперитонеостомію (ВПС) та кістоперитонеостомію (КПС).

ВПС проведена у 15 хворих. КПС – у 1 хворого. Передня ВПС виконана у 7, задня – у 8 хворих. ВПС та КПС виконувалися за допомогою підшкірного імплантування клапанної лікворо-шунтуючої системи ЛШС -1 ЛШС -2, яка розроблена та виготовляється Дитячим нейрохірургічним центром ІНХ.

Методика імплантування ЛШС-1 для проведення ВПС чи КПС істотно не відрізнялася.

АНАЛІЗ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИХ УСКЛАДНЕНЬ ТА ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНОЇ ЛЕТАЛЬНОСТІ

З метою з’ясування наслідків тактики хірургічного лікування та підходів у плануванні об’єму оперативного втручання ми вивчили прооперованих пацієнтів на 10 добу* та оцінили наявність післяопераційних ускладнень. (* термін «10 доба» був вибраний як контрольний проміжок оцінки якості життя оперованих хворих, оскільки саме на 8-10 добу хворим знімали шви з операційної рани, що свідчило про завершення раннього післяопераційного періоду.

Нами встановлено, що 7,01% хворих померли в ранньому післяопераційному періоді, 1,91% хворих знаходились на 10 добу після операції в термінальному періоді перебігу захворювання (всі хворі померли протягом 20 днів після операції), у 10,19% хворих розвинулись післяопераційні ускладнення, які різко погіршили їх якість життя і такі хворі на 10 добу ще отримували інтенсивну терапію.

На 10 добу після операції 50% хворих з ІК=0-10 балів мали хворі з кальозно-прецентральними гліомами, 42,86% - кальозно-медіальними і лише 7,14% - кальозно-передньо-базальними.

У хворих на 10 добу після операції з ІК 20-30 балів в 64,29% випадків зустрічалися геморагічні ускладнення, а у 35,71% - ішемічні.

Геморагічні ускладнення найчастіше були характерні для кальозно-медіальних та кальозно-прецентральних гліом, ішемічні – для кальозно-передньо-базальних.

В післяопераційному періоді у хворих з ІК-40-50 балів, у 62,5% випадків виявлено ішемічно-набрякові дислокаційні ускладнення і в 37,5% - геморрагічні: крововиливи в ложе видаленої пухлини. У 31,25 % випадків на фоні вищеописаних ускладнень до них приєдналися інфекційно-запальні ускладнення. 6 хворих померли протягом 11-32 доби після операції. Решта хворих була виписана ІНХ з покращенням.

У групі хворих з ІК 60-70 балів в післяопераційному періоді у 83,4% випадків виявлено ішемічно-набрякові дислокаційні ускладнення, у 16,4% – геморрагічні: крововилив в ложе видаленої пухлини. У 2 хворих на фоні вищеописаних ускладнень розвинулися і гнійно-інфекційні ускладнення. 4 хворих померло в проміжок від 13 до 38 доби після операції. Інші – були виписані зі стаціонару ІНХ з поліпшенням.

Післяопераційна летальність: при кальозно-латеральних гліомах становить 4,95%; при кальозно-передньо-базальних – становить 7,01%; при кальозно-медіальних – 6,98%; при кальозно-прецентральних гліомах - 6,2%.

КОМБІНОВАНЕ АНТИБЛАСТИЧНЕ ЛІКУВАННЯ ГЛІОМ ЛОБОВО-КАЛЬОЗНОЇ ЛОКАЛІЗАЦІЇ

У хворих з ГЛКЛ, препаратами вибору в режимі монохіміотерапії були алкілуючі агенти (ломустін, темозоломід).

В режимі поліхіміотерапії, використовували цілий ряд інших препаратів: похідні платини (цис-платин, карбоплатин, нуклеоплат), антиметаболіти (метотрексат, фторафур), антибіотики (адріаміцин, блеоміцин, доксорубіцин), препарати рослинного походження (вінбластин, вінкристин), синтетичні препарати (прокарбазін).

У більшості хворих поліхіміотерапія проводилась за такими загальновживаними протоколами як PCV, PBV, VDL.

Всі засоби призначалися згідно існуючих режимних терапевтичних доз.

В групі хворих, яким виставлені протипокази до оперативного втручання ( група І) монохіміотерапія проведена в 26% випадків, поліхіміотерапія – у 19,57% випадків.

В групі хворих, яким проведені паліативні операції (група ІІ) у 31,25% випадків проведена монохіміотерапія, у 25% випадків - поліхіміотерапія, у 43,75% хіміотерапія не призначалася взагалі.

В групі хворих, яким проведені різні за об’ємом видалення операції (група ІІІ) у 28,61% випадків в п/о періоді проведена монохіміотерапія, у 23% випадків - поліхіміотерапія, у 48,39% хіміотерапія не призначалася взагалі.

Нами прослідковано тенденцію зростання частоти вибору режиму адьювантної монохіміотерапії в сторону проведених нерадикальних оперативних втручань і зростання частоти вибору режиму адьювантної поліхіміотерапії в сторону проведених умовно радикальних оперативних втручань.

Інтерстиціальна хіміотерапія з використанням РО проведена у 13 хворих з гліоми ІІІ-ІV ст.ан.. РO імплантувався в ложе видаленої пухлини інтраопераційно Антибластичне лікування проводилося цис-платиною, метотрексатом, 5-фторурацилом та нуклеоплатом.

Препарати вводилися в режимі як моно -, так і поліхіміотерапії.

Використовувалися наступні схеми місцевої хіміотерапії: Цис-платин, нуклеоплат - 10-30 мг/курс; метотрексат - 60-120 мг/курс; композит: нуклеоплат 20-30 мг/курс. + 5-фторурацил (45-55) мг/курс.

Проведення місцевої хіміотерапії суттєво не погіршувало якість життя пацієнтів, за винятком тих спостережень, при яких використовувалися препарати платини. В цих випадках у третини хворих відмічені помірні прояви нейроінтоксикації зі зниженням якості життя на 5-10 балів за шкалою Карновського.

Інтерстиціальне застосування нуклеоплату та його комплексу з 5-фторурацилом дозволяло суттєво знизити (до 3-4%) токсичну дію платини на головний мозок.

Ускладнення, пов’язані з використанням РО, зводилися, в основному до інфекційно-запальних, частота яких не перевищувала 2 -2,5 %.

Серед пацієнтів групи –І, променева терапія призначалася у 10,87% хворих.

У пацієнтів групи –ІІ, - у 43,75% випадків.

Хворим групи –ІІІ променева терапія проводилася у 56,93% випадків.

Проведення променевої терапії, як правило, починали через 2-3 тижні після оперативного втручання. В основному використовували режим традиційного фракціонування з разовою дозою 2 Гр. та середньою сумарною вогнищевою дозою 50-60 Гр.

У 18,64% хворих, в основному тих, які знаходилися на лікуванні в ІНХ з 2004 по 2006 рік включно, проводилося нетрадиційне фракціонування

Залежно від того, наскільки хворі гарно переносили променеву терапію, її проводили в один або в два етапи.

Раціональний підбір дегідратаційної та симптоматичної терапії дозволив в більшості хворих провести променеву терапію в повному обсязі (деяким хворим припиняли (до 8%) проведення опромінення внаслідок виразності церебральних реакцій, які не купувались консервативними засобами.

Місцеві реакції були невиразними та не потребували спеціальної терапії.

При операціях візуально повного видалення гліоми променева терапія призначалася у 3,41% випадків. Субтотальне видалення лобово-кальозної гліоми у хворих в 61% випадків доповнювалося променевою терапією. При частковому видаленні – у 35,59% випадків.

Зі зменшенням ступеня радикальності оперативних втручань, зростає обсяг консервативної антибластичної терапії з тенденцією поєднаного застосування променевої та монохіміотерапії.

З підвищенням ступеня радикальності оперативних втручань використання консервативних антибластичних методів змістилося в сторону їх окремого застосування з явною перевагою поліхіміотерапії

Імунотерапія застосовувалася разом з хіміотерапією у 18,58% випадків.

У 2,35%, вона поєднувалася з монохіміотерапевтичним режимом, у - 16,23% із поліхіміотерапевтичним режимом, проте у всіх випадках представляла собою імуномодулюючу терапію, завданням якої було посилити ефекторну функцію клітинного імунітету, сприяючи таким чином усуненню клітинного імунодефіциту та врівноваженню ланок протипухлинного імунітету.

Основним препаратом, який використовувався з цією метою, був левамізол. Призначався він, як правило, протягом трьох днів по 150 мг на ніч.

У декількох хворих (n=5) з імуномодулюючою функцією використовувався лаферон.

Нами встановлено, що в схемах хіміотерапії, де призначалась імуномодулююча терапія, частота інтоксикаційних ефектів, пов’язаних з мієлосупресією, була нижчою.

ОЦІНКА РЕЗУЛЬТАТІВ КОМБІНОВАНОГО ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ З ГЛКЛ: АНАЛІЗ ТА ПРОГНОЗУВАННЯ

Медіана виживання хворих з ГЛКЛ за досліджуваний період, 1986 – 2006 рр., без оцінки гістобіологічних особливостей пухлини, ТАВ, застосованих методів лікування, тощо становить 16-17 місяців. Це означає, що 50% хворих з ГЛКЛ померло в період до 16-17 місяців від початку захворювання (встановлення діагнозу).

Врахувавши тільки ступінь диференціації ГЛКЛ, встановили, що медіана виживання для хворих з високодиференційованими ГЛКЛ за досліджуваний період (1986 – 2006 рр.) становила 21-22 місяці, а медіана виживання для хворих з низькодиференційованими ГЛКЛ - 15-16 місяців.

Медіана виживання хворих, яким було встановлено протипокази до оперативного втручання незалежно від ступеня диференціації гліом (визначали по даним КТ, МРТ та ОФЕКТ), становила від 6 до 8 місяців. У випадках, де таким хворим призначалась антибластична терапія, медіана виживання сягала до 8-11 місяців.

Аналізуючи групу хворих, яким проведено паліативні операції, встановили, що медіана виживання для них склала 24-25 місяців. Такий високий показник був зумовлений наступними факторами:

• у таких випадках перебіг захворювання супроводжувався поступовим розвитком внутрішньої гідроцефалії (нестрімким наростанням внутрішньочерепної гіпертензії)

• серед таких випадків значно переважали більш доброякісні форми ГЛКЛ.

• дані випадки в основному представлені кальозно-медіальними гліомами, при яких тривалість життя хворих була найбільшою.

Аналізуючи показники виживання хворих, яким проводилися різні за об’ємом видалення операції, встановили, що незалежно від ступеня анаплазії ГЛКЛ, ТАВ, медіана виживання для хворих, яким після оперативного втручання проводилася тільки променева терапія становить 15-16 місяців - тільки антибластична хіміотерапія - становить 17-18 місяців, а медіана виживання для хворих, яким після оперативного втручання проводилося поєднання методів антибластичної терапії - 19-20 місяців (під поєднанням методів антибластичної терапії розуміли використання в післяопераційному алгоритмі лікування променевої терапії з хіміотерапією та/чи імунотерапією, гіперглікемією).

Далі вивчаючи таких хворих, врахувавши ступінь диференціації пухлин ми з’ясували наступне. Порівнюючи криві виживаності хворих з високодиференційованими ГЛКЛ, яким після оперативних втручань проводилося чи не проводилося антибластичне лікування, встановили, що при медіані виживаності 50% найдовше живуть хворі, де алгоритм післяопераційного лікування включав променеву терапію, хіміотерапію та/чи імунотерапію. Найкоротша тривалість життя була виявлена у випадках, де алгоритм післяопераційного лікування включав лише променеву терапію чи симптоматичне лікування.

Порівнюючи криві виживання хворих з низькодиференційованими ГЛКЛ, яким після оперативних втручань проводилось чи не проводилось антибластичне лікування, встановили, що при медіані виживаності 50% найдовше живуть хворі, де алгоритм післяопераційного лікування включав променеву терапію, хіміотерапію та/чи імунотерапію, гіперглікемію. Найкоротша тривалість життя була виявлена у випадках, де алгоритм післяопераційного лікування включав лише симптоматичне лікування.

Підсумовуючи вищеописані дані щодо показників виживання хворих з ГЛКЛ залежно від ступеня радикальності оперативних втручань, гістоструктури та використання методів антибластичної терапії в післяопераційному періоді достовірно встановлено, що ступінь радикальності оперативних втручань та поєднання методів антибластичної терапії в післяопераційному періоді були визначаючими і найбільш впливовими факторами у досліджуваної групи хворих, які знаходилися на лікуванні в ІНХ з 1986 по 2006 рік включно.