91824 (680243), страница 2

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

З них, керуючись вищенаведеними критеріями, було відібрано для дослідження та проаналізовано 401 випадок захворювання на ГЛКЛ. З метою забезпечення необхідних умов для достовірного статистичного опрацювання даних і уникнення упередженого підходу до формулювання висновків та результатів роботи 126 хворих були виключені із дослідження у зв’язку з тим, що не відповідали хоча б одному із вищеописаних критеріїв.

Серед 401 хворого з ГЛКЛ осіб чоловічої статі було 218 (54%), жіночої – 183 (46%). Вік хворих становив від 9 до 78 років (вибіркове середнє – 42,24; стандартне відхилення 12,14; стандартна помилка – 0,6; мода – 48).

Співвідношення чоловіків до жінок становить 1,2:1. Достеменної різниці у віковій захворюваності чоловіків та жінок на ГЛКЛ в період з 1986 по 2006 роки включно не виявлено.

Найбільша кількість хворих на ГЛКЛ в період з 1986 по 2006 роки включно припадала на вікову групу 21-44 та 45-59 років, що відповідає молодому та середньому вікові.

Серед всіх ГЛКЛ, гістологічна верифікація проводилася у 83% випадків пухлин. Гістологічно неверифіковані ГЛКЛ становили 17% випадків.

Гістологічно верифіковані ГЛКЛ залежно від ступеня диференціації пухлин було розділено на дві групи:

1. Низькодиференційовані гліоми (High-grade) - гліоми III-IV ступеня злоякісності-74% (n=245) ;

2. Високодиференційовані гліоми (Low-grade) - II ступеня злоякісності-26% (n=87).

Співвідношення часток високодиференційованих ГЛКЛ до часток низькодиференційованих ГЛКЛ в даній вибірці становить приблизно 1:3.

З метою діагностики ГЛКЛ проводилися клініко-діагностичні, інструментальні, лабораторні обстеження.

Анамнестичні дані вивчалися згідно історії хвороби стаціонарного хворого та амбулаторного хворого уніфікованих Інститутом нейрохірургії понад 35 років тому, розширених та доповнених у наступні роки.

Клініко-діагностичні обстеження включали огляд нейрохірурга, офтальмолога, отоневролога, психоневролога. Серед інструментальних методів - використовували комп’ютерну томографію – 93,02% випадків, магнітно-резонансну томографію – 19,21%, каротидну ангіографію – 40,4%, однофотонну емісійну комп’ютерну томографію – 45,14% випадків

За даними КТ та МРТ об’єм основної маси пухлини визначали розрахунковим шляхом згідно формули , де V – об’єм основної маси (вогнища) пухлини; -3,14; А,В,С – найбільші діаметри на трьох КТ, МРТ - сканах (Педаченко Е.Г., Федірко В.О., 1997).

Проводився клініко-патогенетичний аналіз 401 випадку захворювання (вивчались механізми формування внутрішньочерепної гіпертензії, вогнищевих та загальних психоневрологічних симптомів) на ГЛКЛ, застосовуючи методи математичного моделювання (Бейли Н. 1970., Погорелов О.В., 1998., Болтянський В.Г. 1977., Гайдман Б.П., 2001) залежно від топографо-анатомічних особливостей лобово-кальозної ділянки та суміжних ФВЗ великого мозку (Стельмасяк М. 1956, Синельников Р.Д. 1963, Лужа Д. 1973, Seeger W. 1978, Роен Й.В. 2003.), патогенетичного значення розміщення основної маси гліоми і поширення її на прилеглі медіанні та парамедіанні відділи великого мозку, виділили чотири основні клініко-патогенетичних топографо-анатомічних варіанти (ТАВ) лобово-кальозних гліом:

• Кальозно-латеральний ТАВ – 50,62% випадків (n=203);

• Кальозно-передньо-базальний ТАВ – 25,94% випадків (n=104);

• Кальозно-медіальний ТАВ – 8,23% випадків (n=33);

• Кальозно-прецентральний ТАВ – 15,21% (n=61);

Групою контролю достовірності виділення топографо-анатомічних варіантів методом побудови топографічних трикутників стала група хворих кількістю 100 спостережень з непухлинними захворюваннями центральної нервової системи та станами клінічної норми, при яких лобово-кальозна ділянка та суміжні з нею структури великого мозку відповідали варіантам топографо-анатомічної норми.

Експертна оцінка якості життя хворих з гліомами лобово-кальозної ділянки проводилася згідно прийнятих стандартів ВООЗ. В основу даної оцінки покладено поняття якості життя, визначене ВООЗ як «сприйняття індивідуумом свого становища в житті в контексті культури і системи моральних цінностей, в яких індивід живе, в зв’язку з цілями, очікуваннями, стандартами та інтересами даного індивідуума» (Bouffet E., Mornexx F., Jouvet A., 1997, American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation and Association of Academic Physiatrists, 1985). В структурі якості життя хворого ми розглядали його самопочуття, почуття задоволення, соціальне та фізичне функціонування.

Оцінку якості життя хворих, які знаходились на лікуванні в ІНХ з 1986 по 2004 рік, ми вивчали при ретроспективному аналізі історій хвороб, де на основі анамнезу хвороби, анамнезу життя, скарг пацієнта та клініко-інструментального дослідження встановлювали інтегральний показник якості життя (Begner M.,1989). Хворі, які зверталися в ІНХ з 2004 рік по 2006 рік включно, оцінювалися нами безпосередньо під час консультації та первинного огляду.

Імунологічні дослідження хворих проводили з використанням наступних імунологічних методів: проточної цитофлюориметрії, морфологічного способу виявлення бластних форм в реакціях бласттрансформації з фетогемаглютиніном, основним білком мієліну, декстараном, реакцій спонтанної та антитіло-залежної цитотоксичності з еритроцитами півня, методу Манчіні (реакції преципітації в гелі чи агарі), імуноферментних методів зі стандартними наборами моноклональних антитіл до тих чи інших цитокінів виробництва Вектор «Бест» (Новосибірськ).

Патогістологічні дослідження зразків тканини гліоми, отриманих в результаті оперативного втручання, проводилися у відділенні патоморфології згідно із загальноприйнятою методологією. Морфологічні дослідження включали макроскопічні, макромікроскопічні та мікроскопічні методи.

Патоморфологічні та аутоптичні дослідження (враховувався топографо-анатомічний варіант лобово-кальозних гліом та їх гістоструктура) включали аналіз ушкодження структур мозку (поширеність пухлини), наявності церебральних геморагічних, ішемічно-набрякових, дислокаційних ускладнень, основну причину смерті та інші параметри.

Враховуючи існуючі положення про те, що основним методом лікування ГЛКЛ, як і інших гліальних пухлин супратенторіальної локалізації є хірургічний, нами було розділено досліджувану вибірку залежно від його використання на наступні групи:

1. Група хворих - I - «Протипокази до оперативного втручання» - 11% випадків;

2. Група хворих - II - «Паліативні операції» - 4% випадків;

3. Група хворих - III - «Операції різного ступеня радикальності» - 85% випадків.

Ступінь радикальності виконаних операцій оцінювався на основі модифікаційної шкали радикальності операцій, запропонованій Healy у 1991 році, та згідно існуючих критеріїв: А. - Візуально повне видалення; В. - Субтотальне видалення; С. - Часткове (парціальне) видалення; D. – Біопсія:

За ступенем об’єму видалення ГЛКЛ всі оперативні вручання було розділено на:

1. Операції візуально повного та субтотального видалення (умовно радикальні операції);

2. Операції часткового видалення та біопсія (нерадикальні операції).

Статистичний аналіз досліджень проводили відповідно методологічних вимог до статистичних методів і підходів, прийнятих в 1998 році на Міжнародному конгресі по гармонізації статистики клінічних досліджень. Статистична обробка матеріалів дисертації проводилася на персональному комп’ютері, за допомогою ліцензійного програмного забезпечення Excel 2003 і Biostat 3.03, в середовищі Windows XP Professional. Описова статистика (вибіркове середнє арифметичне, мода і медіана, стандартне відхилення, стандартна похибка тощо) визначались за загальноприйнятими методиками (Glantz S., Slinker B.,1990.)

Для описання статистичної значимості отриманих результатів також використовували критерії значимості (критерій - F) (дисперсійний аналіз).

З метою визначення достовірності впливу одних даних на інші використали точний критерій Фішера (односторонній) з поправкою на непереривистість Йєйтса. Нульова гіпотеза при ньому полягала в тому, що між лікуванням та його наслідком немає ніякого зв’язку.

Для статистичного аналізу віддалених результатів лікування використовували поняття показника виживання і представлення даних в вигляді таблиць і кривих відносного виживання (С. Гланц, 1999; В.И. Сергиенко, И.Б. Бондарева, 2000).

При побудові таблиць виживання, для урахування вибуття пацієнтів з дослідження, ми використовували моментний метод Каплана-Мейера. Для кожної точки на кривій за формулою Грінвуда (D. Collet, 1994), визначали стандартну похибку показника виживання.

Для порівняння кривих відносного виживання, побудованих моментальним методом, використовували лонгранговий критерій. Для перевірки лонгрангового критерію для кожного моменту часу в таблиці виживання розраховували очікуване число померлих по обох таблицях сумісно. При цьому визначали можливий відсоток смертності по двох групах разом при умові вірності нульової гіпотези. Критерій перевіряли за ступенем близькості реальних значень в таблиці виживання до очікуваних, оцінених, при умові дотримання нульової гіпотези.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

При всіх ТАВ лобово-кальозних гліомах середня тривалість захворювання більшості пацієнтів на момент первинного звернення (госпіталізації) становила від одного до шести місяців.

Гліоми кальозно-латерального, кальозно-передньо-базального, кальозно-прецентрального ТАВ переважно були низькодиференційованими. Високодиференційовані гліоми переважали лише при кальозно-медіальному ТАВ.

Серед гліом всіх чотирьох ТАВ переважали астроцитоми та гліобластоми.

Щодо типів клінічного перебігу захворювання у хворих з ГЛКЛ нами виявлені наступні: 1. Гіпертензивний (54,61%, n=219);2. Епілептиформний (25,43%, n=102);3. Судинний (7,48%, n=30);4. Змішаний (епілептиформний + гіпертензивний) (12,47%, n=50).

Серед найтиповіших синдромів, які супроводжували гліоми лобово-кальозної локалізації, були наступні: 1.Психоорганічний синдром (51,37% випадків); 2. Гіпертензійний синдром (93% випадків); 3. Синдром рухових порушень (24,19% випадків); 4. Дислокаційний синдром (18,2% випадків).

Дані синдроми мали різний характер прояву у конкретних хворих, відображаючи стадії пухлинної хвороби і стан компенсаторних систем (можливостей) мозку. Яскравий клінічний прояв усіх чотирьох синдромів на момент первинного огляду пацієнтів був негативним прогностичним критерієм відносно ефективності лікування та тривалості життя пацієнта.

ЗМІНИ ІМУНОЛОГІЧНИХ ПОКАЗНИКІВ У ХВОРИХ З ЛОБОВО-КАЛЬОЗНИМИ ГЛІОМАМИ

Показники основних популяцій лімфоцитів (ОПЛ) при кальозно-латеральних гліомах характеризувались активацією клітинного імунітету через підвищення кількості ефекторних клітин. Причому, при гліомах ІІ ст.ан. кількість ефекторних клітин достовірно вища ніж при гліомах ІІІ-ІV ст.ан., що найбільш наближено до фізіологічної імунної відповіді на антигени трансформованих клітин, яка реалізується через антигенпрезентуючі клітини, та антигени головного комплексу гістосумісності (ГКГС) І типу. При гліомах ІІІ-ІV ст.ан встановлено достовірне підвищення кількості цитотоксичних NK та збільшення кількості В-лімфоцитів, що свідчить про дисбаланс в системі клітинного імунітету.

Показники ОПЛ при кальозно-медіальних гліомах як і при першому ТАВ, також характеризувались підвищенням кількості ефекторних клітин. Проте показники цитотоксичної активності Т-клітин як при гліомах ІІ ст.ан., так і при гліомах ІІІ-ІV ст.ан. достовірно між собою не відрізнялися (при б=0,05 F > F критичне). Лише при гліомах ІІІ-ІV ст.ан. встановлене достовірне підвищення кількості цитотоксичних природних кіллерів (NK) та аналогічне збільшення кількості В- лімфоцитів.

Показники ОПЛ при кальозно-передньо-базальних гліомах характеризуються активацією клітинного імунітету через підвищення кількості ефекторних клітин. Кількість ефекторних клітин при гліомах ІІ ст.ан. достовірно вища. Однак при цьому ТАВ у хворих з гліомами ІІ ст.ан достовірно вищі показники і кількості цитотоксичних NK та В-лімфоцитів. При гліомах ІІІ-ІV ст.ан в даному випадку вже чітко відмічаються всі ознаки недостатності клітинної ланки імунітету.

Якщо при перших двох ТАВ лобово-кальозних гліом ІІІ-ІV ст.ан, помітні прояви компенсації змін ефекторних функцій Т-клітин через активацію інших субпопуляцій лімфоцитів, то з на наближенням зони ураження до діенцефальних структур стають особливо помітні риси імунодефіциту.

На нашу думку це зумовлено тим, що при гліомах ІІІ-ІV ст.ан, які топографічно розміщуються поблизу діенцефальних структур (у випадку кальозно-передньо-базальних гліом), при всіх рівних умовах з іншими топографічними варіантами гліом, дизадаптуючий та дезорганізуючий вплив на гіпоталамо-гіпофізарний комплекс значно переважає.

Показники ОПЛ при кальозно-прецентральних гліомах свідчили про збільшення кількості ефекторних клітин, зростання кількості цитотоксичних NK та В- лімфоцитів.

Характеристики

Список файлов реферата