91673 (Кардиалгический синдром)

РЕФЕРАТ НА ТЕМУ:

«КАРДИАЛГИЯ»

Кардиалгия (кардиальный, кардиалгический синдром) – боль в области сердца, часто за грудиной или слева от неё, преимущественно в левой половине грудной клетки.

Выделяют собственно сердечные (кардиальные) боли, обусловленные заболеваниями сердца, и некардиальные, не связанные с заболеваниями сердца. Среди кардиальных болей различают коронарогенные (ангинозные) боли как проявления поражений или дисфункции коронарных артерий и некоронарогенные (без вовлечения коронарных артерий).

Разнообразие патологических состояний, сопровождающихся появлением болей в области сердца, можно представить в виде 6 основных групп.

1. Боли, обусловленные различными заболеваниями сердца и патологией крупных сосудов (аорта, лёгочная артерия и её разветвления).

2. Боли, связанные с патологией позвоночника, передней грудной стенки и мышц плечевого пояса.

3. Боли, обусловленные психовегетативными расстройствами.

4. Боли, обусловленные патологией бронхолёгочного аппарата и плевры.

5. Боли, обусловленные патологией органов средостения.

6. Боли, связанные с заболеваниями органов брюшной полости и патологией диафрагмы.

Практически 90 % всех кардиалгий обусловливаются тремя основными причинами: ишемической болезнью сердца (ИБС), вертеброгенно-мышечной патологией и психовегетативными расстройствами.

При дифференциальной диагностике кардиалгического синдрома следует учитывать следующие особенности боли: её характер, интенсивность, локализацию, условия возникновения, продолжительность, условия прекращения.

Боли сердечного (кардиального) происхождения

Самой частой и опасной является боль при ИБС, особенно при стенокардии и инфаркте миокарда.

Обычно боль при стенокардии имеет приступообразный, сжимающий, давящий, жгучий, изредка ноющий характер с наличием сопутствующих симптомов (чувство нехватки воздуха, сердцебиение, потливость, необъяснимое беспокойство, скованность, нередко страх смерти). Интенсивность болевых ощущений различна — от незначительных до очень сильных, но чаще они слабые или умеренные. Спонтанные приступы стенокардии и при развивающемся инфаркте миокарда очень сильные. Для спонтанной стенокардии характерны серия (3–5) приступов боли (обычно локализуется за грудиной, чаще в верхней трети её — 94 % случаев, реже в прекардиальной области с довольно обширной, преимущественно левосторонней иррадиацией — в левые руку, плечо и лопатку, в зубы, нижнюю челюсть), а также ощущение боли глубоко внутри грудной клетки, жест больных «сжатый кулак». Причём боли возникают при физической нагрузке или эмоциональном напряжении, на холоде, после еды, а при спонтанной (вариантной) стенокардии — в покое, в определённое время суток, часто ночью, под утро, в момент пробуждения. Продолжительность боли при стабильной стенокардии 2–10 мин (изредка — дольше), при спонтанной до 15–20 мин, при затяжном приступе или развивающемся инфаркте миокарда свыше 30 мин. Основное условие купирования стенокардической боли – прекращение нагрузки. Боли, возникающие при ходьбе, исчезают в покое через 1–2 мин, а после приёма нитроглицерина через 1–3, но не более чем через 10 мин. Продолжающаяся боль требует применения наркотических анальгетиков, аспирина.

На ЭКГ в момент приступа стенокардии характерна ишемия миокарда, а при её отсутствии целесообразно в межприступном периоде проведение функциональных нагрузочных проб или суточного мониторирования ЭКГ. При спонтанной стенокардии выявляются преходящий подъём сегмента ST, аритмии как в период приступа, так и некоторое время после него (вариантная стенокардия Принцметала). При инфаркте миокарда в ранней стадии возможны ЭКГ-признаки повреждения и некроза миокарда, а в дальнейшем типичная динамика ЭКГ.

Кардиалгический коронарогенный синдром, характерный для стенокардии, в настоящее время рассматривается с учётом двух основных её форм – со стабильным и нестабильным течением. Стабильная форма стенокардии характеризуется относительным постоянством клинической картины на протяжении более 1 месяца, при этом выделяют типичные и атипичные формы её.

Одним из наиболее частых признаков атипизма являются необычная локализация болевых ощущений (иногда и внесердечная), большая продолжительность боли или её отсутствие. Чаще всего внесердечные боли локализуются в местах их типичной иррадиации, т.е. в области левого плеча, левой лопатки, левой руки, в нижней челюсти, в зубах, редко – в подложечной области. Решающее значение в таких ситуациях имеют инструментальные методы исследования, прежде всего ЭКГ.

Нестабильная стенокардия как состояние остро возникшей или усугубляющейся (нарастающей) ишемии миокарда, тяжесть и продолжительность которой недостаточны для возникновения его некроза, но позволяют подозревать развивающийся инфаркт миокарда (ЭКГ со смещением сегмента ST и изменениями зубца Т, иногда нормальная ЭКГ), в настоящее время расценивается как острый коронарный синдром. Последний с подъёмом сегмента SТ, как правило, завершается формированием Q-инфаркта миокарда.

Среди кардиальных некоронарогенных кардиалгий наиболее часто (80– 90 %) встречается кардиалгия психовегетативного характера (психогенная, неврогенная) при нейроциркуляторной дистонии (НЦД), соматогенном неврозе, психических и панических расстройствах, при депрессии. Боли при этом не имеют чёткой приступообразности, разнообразного характера: в основном они бывают ноющие, колющие, жгучие, иногда сжимающие или пульсирующие. нередко пациенты также указывают на пронизывающие тупые, щиплющие, режущие боли или на диффузные, плохо очерченные ощущения, собственно не являющиеся болевыми. Ряд больных отмечают дискомфорт или неприятное ощущение, «чувство сердца» разной степени выраженности, которые в общем достаточно стереотипны. Характерна чрезмерная красочность описания больными болевых ощущений. Иррадиация болей в левые руку, плечо, под левую лопатку или в подмышечную область достаточно закономерна, но не характерна в зубы, в нижнюю челюсть.

чаще всего боли локализуются в областях верхушки сердца и левого соска, в прекардиальной области, но могут быть и за грудиной. В ряде случаев больной чётко указывает пальцем на место болей. Иногда отмечается «миграция» болей, но для них чаще характерна устойчивая локализация. Появление боли сопровождается ощущением нехватки воздуха, неудовлетворенностью вдохом, «комом в горле», потливостью (характерен гипергидроз ладоней), тахикардией, головокружением, лабильностью пульса и артериального давления (АД), парестезией в дистальных отделах конечностей, в области лица, языке, изменением сознания типа обморока, иногда мышечными судорогами, тревожностью, дисфункцией желудочно-кишечного тракта и другими симптомами, преимущественно субъективными.

Боль возникает часто беспричинно, исподволь, без связи с физической нагрузкой, иногда после неё, однако волнение, утомление, изменение погоды, предменструальный период способствуют её появлению.

чаще всего боль длится часами, сутками, сохраняя монотонный характер и существенно не отражаясь на состоянии больного. Однако достаточно часто могут встречаться и мимолётные, кратковременные боли. При длительных кардиалгиях (в течение многих лет, нередко с юношеского возраста) вероятнее всего боли в области сердца не связаны с его органической патологией.

Характерной особенностью психогенной кардиалгии является самостоятельное прекращение болей – они ослабевают или вообще исчезают после приёма капель валерианы, корвалола, валокардина, валидола, но не купируются нитроглицерином, не исчезают при прекращении физической нагрузки, хотя нередко физическая работа, спортивные занятия способствуют прекращению боли. Боль в области сердца не мешает пациентам уснуть – ситуация, невозможная в случае приступа стенокардии.

Для диагностики психогенных кардиалгий можно использовать критерии психогенных болей вообще. При этом выделяют два основных и три дополнительных критерия.

К основным критериям относятся:

1. Преобладание множественных и пролонгированных болей.

1. Отсутствие органической причины боли или при наличии какой-либо патологии жалобы пациента намного превышают те, которые возможны при имеющихся органических изменениях.

Дополнительными критериями являются:

1. Существование временной связи между психогенной проблемой и развитием или нарастанием болевого синдрома.

2. Существование боли позволяет пациенту избежать нежелательной трудовой деятельности.

3. Боль даёт пациенту право достичь определённой социальной поддержки, что не может быть достигнуто иным путём.

В. И. Маколкин и С. А. Аббакумов (1985) выделяют 5 типов болевых ощущений в области сердца при НЦД (НЦА):

I тип — «простая», или «классическая», кардиалгия. это боль постоянного ноющего характера, умеренная, легко переносимая; не ограничивающая физической активности и не снижающая работоспособности больного, локализующаяся в области верхушки сердца или в прекардиальной зоне, иррадиирующая в левую руку или левую лопатку (непостоянно). На этом фоне часто бывают эпизоды появления «прокалывающих» болей в области сердца.

II тип — «симпаталгическая» кардиалгия. возникает при раздражении симпатических ганглиев, характеризуется интенсивным и продолжительным жжением в прекардиальной области с выраженной гиперстезией. Боль, как правило, длительная, нередко интенсивная, плохо купируется валидолом, валокордином, корвалолом, но может значительно уменьшиться и даже исчезать после применения горчичников, примочек с новокаином, анестезином, приёма анестетиков с седативными средствами.

III тип — приступообразная затяжная кардиалгия. характеризуется внезапным появлением интенсивной боли в области сердца с широким распространением её обычно по левой половине грудной клетки. Боль сопровождается пароксизмальной вегетативной дисфункцией (сердцебиение, потливость, ознобообразный тремор, учащённое мочеиспускание). Боли не купируются валидолом, валокордином, нитроглицерином, но быстро исчезают после инъекций седуксена.

IV тип — приступообразная кратковременная кардиалгия. Боль локализуется в парастернальной области, реже — за грудиной, в области верхушки сердца, возникает внезапно, продролжается в течение 2–20 мин. Хорошо купируется валидолом, валокордином, каплями Зеленина. По своим клиническим особенностям этот тип кардиалгии напоминает ангиоспастическую форму стенокардии и называется еще «ангиоспастической кардиалгией».

V тип — боль в области сердца, возникающая во время физической нагрузки (например, во время ходьбы), наблюдается у 10 % больных, но, в отличие от стенокардии, связь кардиалгии с ходьбой не является абсолютной (боль не требует остановки и не исчезает сразу после прекращения физической нагрузки или ходьбы).

Абсолютно исключающими НЦД признаками являются:

1. Увеличение размеров сердца (по данным рентгенографии, ЭхоКГ).

2. Наличие диастолических шумов в сердце.

3. ЭКГ-признаки крупноочаговых поражений миокарда (рубцовые изменения, полные блокады проводящей системы сердца, постоянная мерцательная аритмия и др.).

4. Наличие застойной сердечной недостаточности.

5. Острофазовые воспалительные и аутоиммунные сдвиги, если они не объясняются сопутствующими заболеваниями.

Курсовое лечение бета-адреноблокаторами и психотропными средствами обычно улучшает самочувствие больных и ведёт к прекращению болевых ощущений в области сердца. В таких случаях на ЭКГ признаки ишемии миокарда отсутствуют, возможны нестойкие нарушения ритма и проводимости, сглаженные или неглубокие асимметричные отрицательные зубцы Т, снижение сегмента SТ, которые исчезают при проведении проб с физической нагрузкой, гипервентиляцией и в ортостазе, с хлоридом калия, бета-блокаторами и др.

Среди других заболеваний сердечно-сосудистой системы с некоронарогенным болевым синдромом следует выделить болезни миокарда различного генеза (миокардиты, кардиомиопатии, миокардиодистрофии), воспалительные поражения перикарда, болезни клапанного аппарата сердца, артериальные и лёгочные гипертензии. Кардиалгический синдром при них не является ведущим, но может быть достаточно выраженным и нуждается в дифференциации с коронарогенным.

Боль при миокардите в области сердца не приступообразная, длительная, ноющая, колющая, редко давящая, не иррадиирует, не связана непосредственно с физической нагрузкой (хотя после прекращения последней может усиливаться в последующие дни), не исчезает после приёма нитроглицерина. Характерны выраженная слабость, утомляемость, потливость, одышка, сердцебиение, мышечные и суставные боли, повышение температуры тела.

При диагностике (в том числе и дифференциальной) неревматических миокардитов следует использовать критерии Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (1980) в модификации Ю.И. Новикова (1981):

I. предшествующая инфекция, доказанная клиническими и лабораторными данными (включая выделение возбудителя, результаты реакции нейтрализации, РСК, РПГА, увеличение СОЭ, появление СРП), или другое основное заболевание (лекарственная аллергия и др.), сочетающиеся с любыми двумя «малыми» и одним «большим» или с любыми двумя «большими» признаками поражения миокарда.

II. «большие» признаки поражения миокарда:

1. Патологические изменения ЭКГ (нарушение ритма, проводимости, изменение интервала S-Т и др.).

2. Повышение активности саркоплазматических энзимов и изоэнзимов в сыворотке крови (АСТ, ЛДГ, ЛДГ₁/ЛДГ₂ 1, КФК).

3. Кардиомегалия, по данным рентгенологического или ЭхоКГ-исследо-вания.

4. Застойная сердечная недостаточность или кардиогенный шок.

III. «Малые» признаки поражения миокарда:

1. Тахикардия.

2. Ослабленный I тон.

3. Ритм галопа.

При дифференциальной диагностике первичных кардиомиопатий следует учитывать особенности их клинического течения. Так, при дилатационной и рестриктивной формах первым клиническим признаком чаще всего являются одышка при небольшой физической нагрузке или в покое (иногда с болью в прекардиальной области), затем — отёки на ногах, тяжесть в правом подреберье, сердцебиение, а при гипертрофической кардиомиопатии — кардиалгический синдром и нарушения ритма сердца, обмороки. Боль в области сердца может продолжаться несколько часов и не купироваться нитратами, бета-адреноблокаторами, антагонистами кальция. Клинический эффект наступает только при использовании анальгетиков. Со временем характер болевых ощущений в области сердца изменяется, приступы болей возникают эпизодически, имеют сжимающий характер, провоцируются физической нагрузкой, иногда купируются нитроглицерином, хотя и не так отчетливо, как при стенокардии. Наряду с этим у больных выявляются кардиомегалия и прогрессирующая хроническая сердечная недостаточность, разнообразные нарушения сердечного ритма, чаще всего в виде экстрасистолии и мерцательной аритмии, а также глухие тоны сердца, ритм галопа, систолический шум, обусловленный относительной недостаточностью двух- и/или трёхстворчатого клапанов, наиболее выраженные при дилатационной кардиомиопатии. При этой же форме практически всегда имеются тромбоэмболии в сосуды большого и малого кругов кровообращения.