91654 (Інтенсивна терапія та хірургічна корекція асептичного та інфікованого панкреонекрозу)

19

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ВІННИЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. М. І. ПИРОГОВА

ПЕТРУШЕНКО ВІКТОРІЯ ВІКТОРІВНА

УДК:616.037 – 002:616 – 085:616 – 089.165

ІНТЕНСИВНА ТЕРАПІЯ ТА ХІРУРГІЧНА КОРЕКЦІЯ

АСЕПТИЧНОГО ТА ІНФІКОВАНОГО ПАНКРЕОНЕКРОЗУ

(клініко-експериментальне дослідження)

14.01.03 – хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеню

доктора медичних наук

Вінниця – 2008

Дисертацією є рукопис.

Роботу виконано у Вінницькому національному медичному університеті ім. М. І. Пирогова МОЗ України.

Науковий консультант: Лауреат Державної премії України, доктор медичних наук, професор

Ничитайло Михайло Юхимович, Національний інститут хірургії і трансплантології ім. О. О. Шалімова АМН України, заступник директора з наукової роботи, керівник відділу лапароскопічної хірургії і холелітіазу.

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, професор Желіба Микола Дмитрович, Вінницький національний медичний університет ім. М. І. Пирогова МОЗ України, завідувач кафедри загальної хірургії;

- академік АМН України, доктор медичних наук, професор Павловський Михайло Петрович, Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького МОЗ України, завідувач кафедри факультетської хірургії;

- Заслужений лікар України, доктор медичних наук, професор Запорожченко Борис Сергійович, Одеський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри хірургії №2.

Захист відбудеться “24” червня 2008 р. о 12-00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 05.600.01. у Вінницькому національному медичному університеті ім. М. І. Пирогова МОЗ України (21018, м. Вінниця, вул. Пирогова, 56)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Вінницького національного медичного університеті ім. М. І. Пирогова МОЗ України (21018, м. Вінниця, вул. Пирогова, 56)

Автореферат розісланий “23” травня 2008 р.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради , д. мед.н., професор С. Д. Хіміч

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Лікування панкреонекрозу (НП) - одна з актуальних проблем ургентної хірургії сьогодення (Земсков В.С. та співавт., Саєнко В.Ф. та співавт., 2002; Бойко В.В. та співавт., 2003, Запорожченко Б.С. та співавт., 2006; Годлевський А.І. та співавт., 2007, Ничитайло М.Ю., співавт., 2007; Buchler M.W. еt al., 2007). Останні 10 років в структурі гострої абдомінальної патології гострий панкреатит стійко займає 3 місце (Шалімов О.О. та співавт., 2000; Савельев B.C. и соавт., 2003; Neoptolemos J., 2003.; Jonson C.H., Imrie C.W., 2006; Lankisch P.G. еt al., 2007). Незважаючи на певні успіхи в удосконаленні діагностики панкреонекрозу, діагностичні помилки сягають 26%, за підозрою на інші гострі хірургічні захворювання оперують до 17,2% хворих на панкреонекроз (Яицкий М.А., 2003). У 20-30% хворих спостерігається тяжкий перебіг захворювання через ранню (токсичну) чи пізню (септичну) поліорганну недостатність, пов’язану з реалізацією цитокінів, інтегринів, бактерій і їхніх токсинів та інших пошкоджуючих факторів (Гельфанд Б.Р. и соавт., 2004; Криворучко І.А., 2004; Maher O. Osman, Steen L.Jensen., 2004; Steinberg W., Tenner S., 2007).

Загальна летальність при гострому панкреатиті протягом останніх 10 років знаходиться на одному рівні і коливається в межах 3-6%. Летальність при складних формах гострого панкреатиту зберігається в межах 20 – 45% (Beger H.G. et al., 2005; Gullo L. et al., 2007).

У той же час завдяки вдосконаленню патогенетично направлених методів інтенсивної терапії змінилася лише структура летальності при тяжкому панкреонекрозі. Так, якщо 30 років тому більша частина летальності припадала на ранню фазу захворювання, то зараз від 50 до 80% хворих гинуть на пізніх стадіях перебігу захворювання внаслідок розвитку гнійно-септичних ускладнень (Савельев В.С. и соавт., 2003).

Висока частота пізньої летальності доводить актуальність проблеми адекватної профілактики інфікування при тяжкому панкреонекрозі та своєчасній діагностиці гнійних ускладнень(Сопия Р.А., 2005; Павловський М.П., та співавт. 2006, Uhl W. et al., 2006, Isenmann R., Beger H.G., 2007).

Однією з найважливіших проблем є вибір лікувальної тактики. Залишаються нерозв’язаними та дискусійними питання, що стосуються методів консервативного та хірургічного лікування панкреонекрозу (Желіба М.Д., та співавт., 2005; Lankisch P.G. et al., 2007; Jonson С.D., Imrie C.W., 2007; Slavin J. et al. 2007). Немає єдиної думки стосовно показів дооперативного лікування, його строків та способів.

Визначено зростання кількості розповсюджених форм НП, що супроводжуються високою частотою розвитку шоку, поліорганної недостатності (ПОН), гнійно-некротичних ускладнень (Шалімов О.О. та співавт., 2002; Копчак В.М. і співавт., 2003; Butturini G. еt al., 2005). Найчастіше НП спостерігається у осіб працездатного віку, що додає проблемі великої соціально-економічного значення і вимагає пошуку нових шляхів її вирішення (Криворучко І.А. та співавт., 2004; Запорожченко Б.С., та співавт., 2007).

В останнє десятиріччя важливе значення в комплексному лікуванні НП належить консервативній терапії (Ничитайло М.Ю., 2007; Павловський М.Ю., 2007). Відомо, що деструктивний процес супроводжується імунологічними порушеннями та змінами в системі перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) і антиоксидантного захисту, що істотно впливає на розвиток захворювання (Лупальцов В.І., 2005; Шідловський В.А. і співавт., 2005).

Проте результати цих досліджень часто неоднозначні, викликають суперечки, що робить актуальним пошук нових підходів в розв’язанні цієї проблеми. Виникає необхідність їх подальшого вивчення з урахуванням особливостей перебігу панкреонекрозу для патогенетичної корекції.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є фрагментом теми кафедри хірургії №1 Вінницького національного медичного університету ім. М.І Пирогова “Розробка та удосконалення сучасних методів діагностики, профілактики і лікування легеневих ускладненеь при хірургічних захворюваннях органів грудної та черевної порожнини”, номер державної реєстрації 0105U004080 (01.2004-12.2008). Тема дисертації затверджена рішенням проблемної комісії "Хірургія" Національного інституту хірургії та трансплантології ім. О.О.Шалімова АМН України (протокол № 1 від 12.01.2006) та засіданням вченої ради Вінницького національного медичного університету ім. М..І. Пирогова (протокол № 6 від 23.03.2006).

Мета роботи - покращити результати лікування хворих з асептичним та інфікованим панкреонекрозом шляхом визначення нових патогенетично обґрунтованих діагностичних та лікувально-тактичних підходів.

Для досягнення зазначеної мети визначені наступні завдання дослідження:

1. Встановити механізм загибелі панкреоцитів при гострому експериментальному панкреатиті.

2. Встановити вплив імунокоригуючої терапії на субмікроскопічну архітектоніку панкреацитів при гострому експериментальному панкреатиті.

3. Визначити значення томографічного індексу тяжкості (CTSI) у прогнозуванні перебігу захворювання.

4. Визначити ефективність та клінічну значимість концентрацій прокальцитоніну (РСТ) крові для моніторування важкості перебігу та діагностики інфекційних ускладнень у хворих з важким гострим панкреатитом.

5. Визначити ефективність імунокоригуючої інтенсивної терапії у хворих на НП.

6. Визначити ефективність та покази до плазмаферезу у хворих на НП.

7. Визначити ефективність регіонарної антибактеріальної терапії у хворих на НП.

8. Визначити покази до мінінвазивних оперативних втручань при асептичному НП.

9. Визначити тактику лікування асептичного НП у хворих з калькульозним холециститом.

10. Визначити покази та тактику при лікуванні асептичного НП біліарного генезу.

11. Визначити покази та уточнити способи хірургічних втручань у хворих з локальним та розповсюдженим інфікованим некротичним панкреатитом.

Об’єкт дослідження: асептичний та інфікований панкреонекроз.

Предмет дослідження: диференційна діагностика, інтенсивна терапія та хірургічне лікування асептичного та інфікованого некротичного панкреатиту.

Методи дослідження: Для встановлення діагнозу та клініко-лабораторного моніторингу перебігу захворювання виконували загальноклінічні, біохімічні, імунологічні, мікробіологічні, морфологічні, інструментальні ( проточну лазерну цитофлюорометрію), експериментальні дослідження. Для визначення хірургічної тактики виконували спеціальні методи дослідження: езофагогастродуоденоскопію (ЕФГДС), ультразвукове дослідження (УЗД), комп'ютерну томографію (КТ). Використовувалися рахункові системи оцінки тяжкості стану при панкреатиті - APACHE II, КТ – індекс (Baltazar – CTSI), лейкоцитарний індекс інтоксикації, статистичні методи дослідження з пакетом статистичного аналізу STATISTICA 6.0 фірми StatSoft, Inc (США).

Наукова новизна. Вперше в експерименті встановлено, що на початкових стадіях ГЕП панкреоцити гинуть шляхом апоптозу.

Вперше визначені оптимальні концентрації РСТ (PCT^® – запатентована комерційна назва) для діагностики інфікування ПН та проведена оцінка клінічної значимості визначення РСТ крові у моніторуванні важкості перебігу та діагностиці септичних ускладнень у хворих на НП.

Вперше доведено, що раннє (6-12 година) застосування комплексної імунопатогенетичної обґрунтованої терапії НП з використанням препаратів із вираженою антицитокіновою та імуностимулюючою дією знижує рівень циркулюючих запальних цитокінів, інгібуються їх системні ефекти і зменшується важкість перебігу НП.

Клінічно та експериментально обґрунтовано доцільність використання імуномодуляторів у лікуванні НП (Патент № 22938 від 25.04.2007 "Спосіб корекції імунної недостатності у хворих на некротичний панкреатит").

Визначені покази та методи оперативного лікування хворих з АНП та мініінвазивного лікування хворих з інфікованим НП.

Обґрунтовані покази до відкритих операцій у хворих на НП. Визначена тактика ведення хворих з некротичним біліарним панкреатитом та з деструкцією жовчного міхура.

Практичне значення одержаних результатів. Проведені дослідження дозволяють виділити групи хворих на панкреонекроз з індивідуалізованим застосуванням запропонованих лікувально-діагностичних заходів. На основі одержаних даних розроблені діагностичні підходи і модернізована тактика ведення хворих з НП, що дозволило значно зменшити кількість пацієнтів, що потребують виконання традиційних відкритих оперативних втручань, особливо в ранні строки. Для покращання результатів лікування хворих на панкреонекроз рекомендовано проводити ранню диференційну діагностику асептичного та інфікованого панкреонекрозу за допомогою РСТ-тесту. Виявлена значна ефективність використаної в комплексному лікуванні імунорегуляторної інтенсивної терапії щодо зменшення проявів імунних і окислювально-відновних порушень, а в цілому, зниження числа місцевих і системних ускладнень. Основні положення дисертації використовуються в лекціях і під час практичних занять студентів V, VI курсів, інтернів-хірургів кафедри хірургії №1 та кафедри хірургії №2 Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова. Практичні рекомендації впроваджені в клінічну практику Національного інституту хірургії та трансплантології ім. О.О. Шалімова, Вінницької обласної клінічної лікарні ім. М.І. Пирогова, Вінницького міського центру панкреатології.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є завершеним самостійним науковим дослідженням. Внесок автора в її виконання полягає у проведенні інформаційно-патентного пошуку, аналізу джерел літератури, визначенні актуальних проблем за темою дисертації, направлення вибору та методів дослідження, формуванні мети і завдань. Сформована база показників, проведена статистична обробка результатів дослідження, узагальнені одержані дані наукової роботи. Оперативні втручання виконувались особисто здобувачем або за його безпосередньою участю.

Автором сформульовано самостійно основні теоретичні та практичні положення дисертаційної роботи. Викладені наукові положення та висновки.

В наукових статтях, опублікованих у співавторстві, здобувачеві належить фактичний матеріал. Його участь є визначальною і полягала у бібліографічному пошуку, проведенні клінічних, інструментальних досліджень, хірургічних втручань, статистичній обробці матеріалу, аналізі отриманих результатів, формулюванні висновків. Співавторство інших науковців та практичних лікарів у роботах, опублікованих за матеріалами дисертації, полягає у співучасті в діагностичному та лікувальному процесах, консультативній допомозі та матеріальному забезпеченні.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації викладені та обговорені на: ХІХ науково-практичній конференції вищих медичних закладів освіти Вінницького регіону (Київ-Вінниця, 2003); Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю "Актуальні питання хірургії ХХІ століття" (Київ, 2005); Міжнародній конференції "Актуальні питання сучасної хірургії" (Київ, 2007); Міжнародній конференції "Актуальні питання панкреатобіліарної та судинної хірургії" (Київ, 2007); Всеукраїнській науково-практичній конференції "Актуальні питання діагностики та лікування гострих хірургічних захворювань черевної порожнини" (Донецьк, 2005); Всеукраїнській науково-практичній конференції "Актуальні питання гепатопанкреатобіліарної хірургії" (Ужгород, 2006); ІІІ Міжнародному конгресі "Міжнародні Пироговські читання" (Вінниця, 2006); ХІІ та ХІІІ конференціях молодих вчених ВНМУ ім. М.І. Пирогова (Вінниця, 2006, 2007); ІІ Українській науково-практичній конференції хірургів "Актуальні питання діагностики та лікування гострих хірургічних захворювань черевної порожнини" (Донецьк, 2007); науково-практичній конференції присвяченій 90-річчю Вінницької обласної клінічної лікарні ім. М.І. Пирогова "Актуальні питання медицини" (Вінниця, 2007); засіданнях Вінницької обласної асоціації хірургів (2004, 2005); Міжнародному конгресі хірургів-гепатологів країн СНД (Алмати, Казахстан, 2006), 7^th Congress of the European Chapter of the International Hepato-Pancreato-Biliary Assotiation (Verona, Italy, 2007), Congress of the World International Hepato-Pancreato-Biliary Assotiation (Mumbai, India, 2008).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 34 наукових праці, в тому числі 22 у вигляді статей у фахових журналах, що входять до затвердженого ВАК України переліку наукових видань. 14 з них ‑ одноосібні, 11 – у вигляді тез доповідей у матеріалах вітчизняних та міжнародних з'їздів, конгресів, конференцій. Отримано 1 патент України на корисну модель.

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена українською мовою на 322 сторінках машинописного тексту. Обсяг основної частини становить 264 сторінки, складається з вступу, 6 розділів власних досліджень, аналізу й узагальнення отриманих результатів, висновків, наукових та практичних рекомендацій, списку використаних джерел літератури. Дисертація ілюстрована 42 таблицями, 49 рисунками. Список використаних джерел містить 519 посилань (з них кирилицею - 174, латиницею – 345).