91243 (Діагностика і вибір методу лікування при первинному травматичному вивиху плеча (імпресійного перелому суглобової поверхні головки плечової кістки - пошкодження Hill-Sachs))

Державна установа „Інститут патології хребта та суглобів імені професора М.І.Ситенка Академії медичних наук України"

ПІВЕНЬ Юрій Миколайович

УДК:616.727.2-001.6-07-08-039.73-089.844

дІАГНОСТИКА І ВИБІР МЕТОДУ ЛІКУВАННЯ ПРИ ПЕРВИННОМУ ТРАВМАТИЧНОМУ ВИВИХУ ПЛЕЧА (ІМПРЕСІЙНОГО ПЕРЕЛОМУ СУГЛОБОВОЇ ПОВЕРХНІ ГОЛоВКИ ПЛЕЧОВОЇ КІСТКИ – ПОШКОДЖЕННЯ hILL-SACHS)

14.01.21 – травматологія та ортопедія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків – 2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук професор

ЛИТВИН Юрій Павлович

Дніпропетровська державна медична академія

МОЗ України, завідувач кафедри медицини

катастроф та військової медицини

Офіційні опоненти: доктор медичних наук доцент

СУХІН Юрій Віталійович

Одеський державний медичний університет

МОЗ України, завідувач кафедри травматології,

ортопедії та ВМХ

доктор медичних наук

БЕЦЬ Григорій Вікторович

Міська багатопрофільна лікарня №18

МОЗ України, завідуючий травматологічним

відділенням

Захист відбудеться „22” лютого 2008 р. об 11.30 на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.607.01 Державної установи „Інститут патології хребта та суглобів імені професора М.І.Ситенка Академії медичних наук України” (61024, м. Харків, вул. Пушкінська, 80).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Державної установи "Інститут патології хребта та суглобів імені професора М.І.Ситенка Академії медичних наук України" (61024 м. Харків, вул. Пушкінська, 80).

Автореферат розісланий „22” січня 2008 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук професор В. О. Радченко

Актуальність проблеми. Діагностика пошкодження Hill-Sachs (ПHS) і вибір подальшого методу лікування при первинному травматичному вивиху плеча (ПТВП) залишається актуальною і не вирішеною проблемою сучасної ортопедії і травматології. Дослідження останніх років, особливо західних науковців, свідчать, що ПHS в подальшому приводить до розвитку нестабільності плечового суглоба (НПС) і є однією із теорій розвитку НПС.

Проте, незважаючи на високу частоту випадків вивиху плеча, немає чітко розмежованої концепції для діагностики ПHS при первинному травматичному вивиха плеча і адекватного вибору методу подальшого лікування. На сьогодні все вищезазначене потребує вивчення, подальшої розробки і вдосконалення.

Біомеханічні порушення в плечовому суглобі, які виникають в подальшому при даній патології, завжди призводять до дегенеративно-дистрофічних, в деяких випадках і неврологічних ускладнень, розвитку нестабільності суглоба, позбавляють хворих впевненості в можливості повноцінного навантаження на суглоб при виконанні звичайної своєї праці, а деколи і здатності до елементарного самообслуговування.

Через необізнаність вітчизняних ортопедів-травматологів, переважно практиків, щодо цього досить розповсюдженого пошкодження в Україні особлива складність проблеми полягає в легковажності та звичності в діагностиці та виборі подальшого методу лікування при первинному травматичному вивиху плеча. Аналіз публікацій з цього питання у вітчизняній і закордонній спеціальній літературі за останні 20 років дозволив зробити невтішний висновок: у наших виданнях цій темі присвячені поодинокі публікації, тоді як в західних провідних країнах вона займає одне з основних місць в попередженні розвитку нестабільності плечового суглоба. Внаслідок недостатнього висвітлення даного питання переважна більшість українських ортопедів-травматологів сам термін "пошкодження Hill-Sachs" сприймає із іронією та недовірою. Ситуація ускладнюється тим, що на стандартних рентгенограмах плечового суглоба, які виконуються при вивиху плеча, не має чітких діагностичних ознак пошкодження Hill-Sachs. Це призводить до того, що хворі з зазначеною патологією лікуються за стандартною схемою: вправлення вивиху за однією із існуючих методик і подальша іммобілізація, яку хворі в більшості навіть не дотримують до 4 тижнів, а звідси і подальший розвиток нестабільності суглоба. Внаслідок такого ставлення до лікування первинного травматичного вивиху плеча, у хворих в подальшому розвивається нестабільність плечового суглоба із порушенням активних рухів. Все це дозволяє зробити висновок, що діагностика ПHS при первинному травматичному вивиху плеча і вибір подальшого методу лікування являє собою актуальну проблему для вітчизняної ортопедії і травматології, яка потребує широкої популяризації, впровадження алгоритмів діагностики і лікування, а також подальшої розробки і вдосконалення.

За даними ортопедів-науковців терміни відновлення функції плечового суглоба після оперативного відновлення цілісності при травматичному вивиху становлять 6-8 місяців, а остаточна нормалізація сили м'язів продовжується до 12-18 місяців з дня операції. Такі досить тривалі терміни реабілітації потребують суттєвого скорочення. В цьому напрямку перспективними можуть бути впровадження дослідження плечового суглоба в гострому післятравматичному періоді за допомогою застосування додаткових рентгенологічних проекцій (ДРП), ультразвукового дослідження (УЗД), спіральної комп’ютерної томографії (СКТ), магнітно резонансної томографії (МРТ) для визначення ПHS та розробка біомеханічно обґрунтованих оригінальних методів оперативних втручань для усунення даного пошкодження та відновлення нормального співвідношення у суглобі. Скорочення загальних термінів непрацездатності пацієнтів повинно виконуватися за рахунок вдосконалення іммобілізації і особливостей реабілітаційної програми.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно з планом науково-дослідних робіт Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України ( „Особливості діагностики і лікування наслідків травм потерпілим, яким надавали медичну допомогу в екстремальних ситуаціях”, шифр теми ІН 1100, держреєстрація № 0100U002302. Автором особисто проведений аналіз наслідків травм, які були отримані в надзвичайних ситуаціях. З участю автора проводили моделювання ПHS із використанням методу кінцевих елементів з метою дослідження можливості виникнення порушення цілісності суглобових поверхонь складових плечового суглоба, а також можливість її відновлення оперативним шляхом за розробленою методикою. Аналіз результатів означеного експерименту і підготовка матеріалів до публікації у провідних фахових виданнях також проводились з безпосередньою участю здобувача. Автором особисто проведені клінічні, рентгенологічні, ультразвукові, комп’ютерні дослідження у хворих із первинним травматичним вивихом плеча в гострому післятравматичному періоді з метою визначення пошкодження Hill-Sachs. Інтерпретація результатів наведених досліджень здійснювалась при безпосередній участі здобувача. Пацієнтам із досліджуваної групи автор особисто виконав реконструктивні оперативні втручання).

Мета дослідження: покращити результати лікування (запобігти розвитку нестабільності плечового суглоба, скоротити строк непрацездатності) у пацієнтів із пошкодженням Hill-Sachs після первинного травматичного вивиху плеча шляхом розробки науково-теоретично обґрунтованої та клінічно апробованої системи комплексного лікування з використанням розробленого методу оперативного втручання і спеціального інструменту.

Задачі дослідження:

1. Провести аналіз частоти виникнення пошкодження Hill-Sachs при первинному травматичному вивиху плеча.

2. Провести моделювання пошкодження Hill-Sachs та можливості його усунення на основі методу кінцевих елементів.

3. Впровадити в практичну діяльність методи діагностики пошкодження Hill-Sachs (додаткові проекції рентгенографії, ультразвукове дослідження, спіральну комп’ютерну томографію, магнітно-резонансну томографію) при первинному травматичному вивиху плеча.

4. Розробити та впровадити в практику новий, науково обґрунтований метод оперативного лікування пошкодження Hill-Sachs.

5. Впровадити в практичну діяльність післяопераційну реабілітацію хворих за C.S. Neer – Rockwood - Matsen з пошкодженням Hill-Sachs.

6. Провести науковий аналіз результатів хірургічного лікування хворих із пошкодженням Hill-Sachs за впровадженою системою і визначити ефективність запропонованих нововведень.

Об'єкт дослідження – пошкодження Hill-Sachs внаслідок первинного травматичного вивиху плеча.

Предмет дослідження – причини особливостей рухових порушень та розвитку нестабільності плеча при пошкоджені Hill-Sachs та методи їх оперативної корекції (теоретичні дослідження); визначення даного пошкодження при первинному травматичному вивиху плеча та методи його візуалізації (спеціальні дослідження); наслідки комплексного хірургічного лікування хворих з пошкодженням Hill-Sachs (клінічні дослідження).

Методи дослідження: клінічне обстеження хворих (методика Neer та UCLA) з пошкодженням Hill-Sachs. Рентгенологічне обстеження (додаткові рентгенографічні проекції). Спеціальне обстеження (ультразвукове дослідження, спіральна комп’ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія плечового суглоба). Математичне моделювання пошкодження Hill-Sachs та можливості його усунення на основі методу кінцевих елементів. Статистичний аналіз одержаних результатів оперативного лікування ушкодження Hill-Sachs при первинному травматичному вивиху плеча.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше в практиці травматології та ортопедії України сформовано диференційовану систему діагностики пошкодження Hill-Sachs в гострому періоді після усунення первинного травматичного вивиха плеча. Запропоновану автором методику оперативного втручання, що біомеханічно обґрунтована за допомогою методу кінцевих елементів. Доведено переваги розробленої автором методики перед існуючими методами лікування пошкодження Hill-Sachs.

Практичне значення роботи. Використані і впроваджені в практичну діяльність методики діагностики пошкодження Hill-Sachs (додаткові рентгенографічні проекції, ультразвукове дослідження, спіральна комп’ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія плечового суглоба).

Розроблений чіткий алгоритм діагностики і лікувальної тактики при пошкодженні Hill-Sachs.

Розроблена і впроваджена в практичну діяльність оригінальна біомеханічно обґрунтована методика оперативного лікування пошкодження Hill-Sachs.

Вдосконалено показання до оперативного втручання при пошкодженні Hill-Sachs, а також розроблено принципово нову методику оперативного втручання з використанням оригінального, розробленого автором інструменту.

Наукові і практичні висновки дисертаційної роботи впроваджені в учбовий процес кафедри медицини катастроф та військової медицини Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України, кафедри хірургічних хвороб, ортопедії та травматології Вищого державного навчального закладу України „Українська медична стоматологічна академія” МОЗ України м. Полтава, в практичну діяльність ортопедо-травматологічних відділень міських клінічних лікарень № 16 МОЗ України м. Дніпропетровська, а також міської клінічної лікарні № 1 МОЗ України м. Полтава.

Особистий внесок здобувача. Автор самостійно провів аналіз частоти виникнення пошкодження Hill-Sachs при первинному травматичному вивиху плеча і визначив теоретичні передумови для розробки оригінального методу оперативного втручання. Додаткові дослідження (виконання додаткових рентгенограм у спеціальних проекціях, ультразвукове дослідження, спіральна комп’ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія) і аналіз одержаних результатів також проводились за участю автора. Моделювання пошкодження Hill-Sachs та визначення можливості його усунення із використанням методу кінцевих елементів здійснювались безпосередньо здобувачем при консультативній допомозі наукових співробітників лабораторії біомеханіки ДУ „Інституту патології хребта та суглобів імені професора М.І. Ситенка АМН України” м. Харків М.Ю. Карпінського та І.А. Суботи. Оригінальний метод оперативного лікування із застосуванням спеціального інструментарію пошкодження Hill-Sachs розроблений здобувачем у співавторстві з д.мед.н. професором Ю.П. Литвином. Автором особисто виконані клінічні, рентгенологічні та додаткові обстеження, оперативні втручання і післяопераційні реабілітаційні заходи у тематичних хворих, проаналізовано історії хвороби, проведено узагальнення, систематизацію та науковий аналіз отриманої інформації.

Апробація результатів дисертації. Результати роботи доповідалися на: Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю „Актуальні питання сучасної ортопедії та травматології, присвяченій 85-річчі ІТО АМНУ (Київ, 2004 р.); Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю „Остеосинтез” (Маріуполь, 2004 р.); Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю „Проблеми діагностики і лікування внутрішньосуглобових переломів” (Київ, 2004 р.); науково-практичній конференції, присвяченій 70-річчю спільної роботи ДУ „Інститут патології хребта та суглобів імені професора М.І. Ситенка АМН України” та Слов’янського курорту з реабілітації хворих зі спінальною травмою (Слов’янськ, 2004 р.); Пленумі асоціації ортопедів-травматологів України (Київ-Вінниця, 2004 р.); школі-семінарі ортопедів-травматологів „Захворювання та пошкодження плечового суглоба. Клініка, діагностика, лікування” (Полтава,2004 р.); Міжобласній науково-практичній конференції „Реконструктивно-відновна хірургія великих суглобів” (Полтава, 2004); Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю „Актуальні проблеми діагностики та лікування ушкоджень та захворювань плечового та ліктьового суглоба” (Київ, 2005 р.); Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю „Малоінвазивна хірургія в травматології і ортопедії” (Київ, 2005 р.); Дніпропетровській обласній асоціації травматологів-ортопедів (Дніпропетровськ, 2005 р.); Міжобласній науково-практичній конференції „Нові технології – в клінічну практику” (Полтава, 2006 р.).