91243 (679810), страница 2

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

Публікації за темою дисертації. Основні результати дисертаційної роботи опубліковано у 11 друкованих роботах, в тому числі 10 статей у провідних наукових фахових виданнях, 1 деклараційний патент України на винахід.

Обсяг та структура дисертації. Дисертаційна робота містить 171 сторінку друкованого тексту. Вона складається зі вступу, огляду літератури, п’яти розділів власних досліджень, висновків, списку 226 використаних літературних джерел, з яких 204 – іноземних авторів, додатків. Дисертацію ілюстровано 83 рисунками, 9 таблицями.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. До групи дослідження включено 69 пацієнтів із пошкодженням Hill-Sachs при первинному травматичному вивиху плеча, 22 з яких оперовані за розробленою методикою відновлення сферичності головки плечової кістки у поєднані із реінсерцію РМП. Пацієнти склали порівняльні групи спостереження: 1-а група (22 хворих) – лікували оперативно, 2-а група (47 хворих) – лікували консервативно. Іммобілізація кінцівки (стандартною фіксуючою пов’язкою) та реабілітаційні заходи (ЛФК запропонована C.S. Neer-Rockwood-Matsen) в обох групах були однакові. Підбір пацієнтів проводили з 2003р. до 2006р. Чоловіків серед них було 47 (68,2%), жінок – 22 (31,8%). Всі пацієнти звернулись на травмпункт де виконували закрите вправлення вивиху, стандартну рентгенографію до і після вправлення вивиху, іммобілізація фіксуючою пов’язкою. У всіх хворих було уражено одне плече. Пошкодження правого плечового суглоба спостерігалось в 52 випадках (75,4%), лівого – в 17 випадках (24,6%). У всіх випадках були проведені методи обстеження: рентгенографія в додаткових проекціях, УЗД плечових суглобів, за необхідністю МРТ плечових суглобів, та в деяких спіральна комп’ютерна томографія, що було пов’язано з відсутністю чітких діагностичних ознак пошкодження Hill-Sachs на звичайній рентгенограмі плечового суглоба. Особливої уваги заслуговує механізм травм, який призвів та був характерний для пошкодження Hill-Sachs у всіх хворих з групи, що досліджувалась. В усіх випадках це був двокомпонентний механізм травми: 1-й компонент – безпосередньо вивих під дією тягової сили по вісі кінцівки і 2-й – співударяння нижнього краю суглобової поверхні лопатки та верхньо-заднього краю головки плечової кістки при падінні хворого на витягнуту руку в поєднані із пошкодженням ротаційної манжети плеча. При оперативному лікуванні у всіх випадках виконувалось відновлення сферичності головки плечової кістки розробленою методикою.

Відновлення функції плечового суглоба та визначення методу лікування при пошкоджені Hill-Sachs знаходиться в прямій залежності від адекватного вибору діагностичних досліджень. На наш погляд, суттєвого вдосконалення існуючої системи діагностики зазначеної патології можливо досягти шляхом проведення досліджень в наведених далі напрямках.

Математичне моделювання пошкодження Hill-Sachs методом кінцевих елементів. Принципи математичного моделювання методом кінцевих елементів досить інформативно пояснюють функціональне значення пошкодження Hill-Sachs і дає можливість зрозуміти загальну сутність біомеханічних порушень при імпресійному переломі головки плечової кістки внаслідок первинного травматичного вивиху плеча. Сучасне теоретичне обґрунтування біомеханіки плечового суглобу висвітлено лише при нестабільності суглоба. В той же час ті зміни при первинному травматичному вивиху плеча, що і призводять до нестабільності суглоба із біомеханічної точки зору не обґрунтовані. Для розв'язання зазначеної проблеми є доцільним провести аналіз порушень при пошкодженні Hill-Sachs з використанням методу графоаналітичного моделювання на основі методу кінцевих елементів.

Спеціальна клінічна діагностика. Клінічні прояви пошкодження Hill-Sachs при первинному вивиху плеча (після усунення вивиху) є досить показовими і можуть служити як „маяк” для подальшого дообстеження пацієнта методами, які викладено нижче. Із багаточисельних симптомів, що описані, автором досліджено найбільш інформативні для пошкодження Hill-Sachs.

Постановка точного діагнозу і вибір подальших додаткових діагностичних методик при даній патології потребує комплексного підходу до клінічної діагностики.

Анамнез є одним із значних етапів у встановлені діагнозу імпресійного перелому головки плечової кістки при первинному вивиху плеча. Тому, спираючись на дане положення, слід при зборі анамнезу звернути увагу на:

• обставини травми;

• характер травми;

• суб’єктивні відчуття після усунення вивиху;

• контролювання рухів у плечовому суглобі після усунення вивиху через біль при зовнішній ротації.

При загальному огляді пацієнта змін м’язового комплексу плечового суглоба за звичай не виявляється.

При обстежені рухів в плечовому суглобі визначається обмеження зовнішньої ротації. Наслідком обмеження зовнішньої ротації є ускладнення максимальної елевації кінцівки (так званий симптом „ножиці”). Проте при цьому сила зовнішніх ротаторів страждає мало, а амплітуда рухів значно знижена і досягає всього 70-80% амплітуди руху контрлатерального суглоба. Причиною такого обмеження зовнішньої ротації є захисно-пристосувальна реакція рефлекторної м’язової напруги внаслідок больового фактору спричиненого імпресією в задньо-латеральній частині головки плечової кістки.

Тестом в діагностиці пошкодження Hill-Sachs є і так званий „больовий” (чутливий) тест. Дослідження проводять у положенні хворого сидячи. Плече відводять до 90° та надають йому максимальної зовнішньої ротації. Утримуючи цю позицію – відведення та зовнішньої ротації, лікар вільною рукою намагається змістити плече пацієнта наперед. Поява больового синдрому (визначається по зміні виразу обличчя хворого) свідчить про можливість наявності імпресії в головці плечової кістки.

Симптом болісного вісьового навантаження. Виконується лікарем при максимальній зовнішній ротації і пасивній максимальній елевації кінцівки. В даній позиції навантаження по осі плечової кістки буде призводити до посилення больового синдрому (визначається як і в попередньому тесті по виразу обличчя хворого).

Використання даної клінічної діагностики дає можливість визначитися із вибором подальших методів обстеження у пацієнтів із пошкодженням Hill-Sachs.

Рентгенологічна діагностика. Рентгенографія є найпоширенішим і найдоступнішим методом обстеження. Загальноприйнята пряма проекція рентгенографії плечового суглоба до і після вправлення вивиха, на наш погляд не є інформативною при визначенні Hill-Sachs пошкодження, особливо при дефекті до 15 % суглобової поверхні головки плечової кістки.

Тому, на думку автора за необхідне, використовувати додаткові проекції рентгенографії плечового суглоба, для визначення дефекту суглобової поверхні головки плечової кістки, після вправлення вивиху.

Аксіальна проекція

Касету встановлюють над плечем, промінь направлений із пахвинної ямки. Дана проекція потребує достатнього відведення руки, щоб промінь міг пройти між грудною клітиною і плечовою кісткою.

При різкому обмеженні відведенні руки можливе застосування модифікації аксіальної проекції так званої бокової аксіальної проекції Velpeau, виконується вона при відхиленні тулуба до 30º, промінь спрямовано перпендикулярно вниз. Аксіальна проекція є найбільш інформативною у визначенні глибини і напрямку дефекту суглобової поверхні головки плечової кістки.

Ультразвукове дослідження. УЗД в зв’язку із інформативністю, безпечністю, доступністю, можливості багаторазового застосування для динамічного контролю є перспективним методом діагностики пошкодження Hill-Sachs.

Надійне відображення діагностики даного пошкодження необхідно не лише для постанови правильного діагнозу, а і для визначення вибору методу лікування. Особливо це важливо, коли клінічні дані протирічні або досить невиражені .

Тому, для оптимізації діагностики Hill-Sachs пошкодження після усунення вивиху плеча використовувалось ультразвукове дослідження, яке є досить недорогим, динамічним, швидким та доступним методом обстеження.

Слід відмітити, що ультразвукове дослідження може бути утрудненим в першу добу після травми через внутрішньосуглобову гематому. Тому в деяких випадках сонографію проводили в перший тиждень після травми.

Використовувався ультразвуковий апарат виробництва фірми “Philips HD3”.

В залежності від акустичної різниці між середовищами, а також від об’єму обстежуваного об’єкту застосовувались визначені ультразвукові датчики із частотою від 7 до 10 МГц. У всіх пацієнтів використано три основних підходи до сканування плечового суглоба при огляді на сонографі.

Перший скановий підхід, датчик сонографа в передній ділянці плечового суглоба, виконувався у положенні пацієнта сидячи із приведеними верхніми кінцівками, руки лежать на стегнах. Це статичне положення пацієнта супроводжувалось динамічною експертизою плеча шляхом внутрішньої і зовнішньої ротації при зберіганні аддукції верхніх кінцівок.

Другий скановий підхід, датчик сонографа також в передній ділянці плечового суглоба, але виконувався у положенні пацієнта лежачи на спині із відведеною та зігнутою в лікті рукою до 90°, передпліччям, направленим на стелю з 0° зовнішньою ротацією. Динамічні оцінки були виконані: а) впродовж збільшення зовнішньої ротації від 0° до максимально стерпної (динамічна тест-позиція), б) впродовж ротації назад і вперед між приблизно 25° внутрішньої ротації і 75° зовнішньої ротації.

Третій скановий підхід, датчик сонографа в аксилярній ділянці (дослідження проводиться поперечно нижньому краю гленоїда). Пацієнт та верхня кінцівка в тому ж положенні, що і при другому скановому підході. Цей підхід включає в себе такі ж динамічні оцінки, що і в другому підході.

Спіральна комп’ютерна томографія. Одним із сучасних методів діагностики пошкодження Hill-Sachs є діагностика за допомогою спірального комп’ютерного томографу (СКТ). За рахунок переваги СКТ у швидкості дослідження практично виключається можливість рухових артефактів. Променеве навантаження на хворого мінімальне, просторове розрішення високе, що і надає методу перевагу у досліджені плечового суглоба.

Дослідження проводять в період від 2 до 7 діб після травми. Авторські дослідження виконані на комп’ютерному спіральному рентгенівському томографі “HiSpeed CT/e Plus” виробництва фірми “GE Medical Systems” із застосовуванням методики аксіальних зрізів тулуба на рівні проксимальних відділів обох плечових кісток.

Використовують такі параметри дослідження: напруга на трубці 120 kV, сила току 200 mA, „вікно” W:400L:40, крок зрізу 7 мм.

Дане пошкодження візуалізується у вигляді вдавлення кісткової тканини головки плечової кістки.

Магнітно-резонансна томографія. Дослідження проводять в перший тиждень після травми. Автором використовувався магнітно-резонансний томограф „Concerto MR 2002B ” виробництва фірми „Siemens”, версія забезпечення HLS+LPH. Сканування проводилось контрлатерально.

Застосовується 3-и типи сканування, крок зрізу 4 мм:

1.Аксіальний тип. Параметри зрізу: час повторюваності (TR) 591 TE 17.0 час послідовності (TA) 05:16, із вікном котушки (BW) 40.0 M/ND A3/SAT 1 M11 * fl2d1/60.

2.Сагітальний (коронарний) тип: а)Т1 тип. Параметри зрізу: час повторюваності (TR) 376.0, час ехо-сигналу (TE) 21.0, час послідовності (TA) 03:38*2 , із вікном котушки (BW) 45.0 M/ND A2/SAT 1 M11 * se2d1/90.

б) T2 тип 100.0. Параметри зрізу: час повторюваності (TR) 3000.0, час ехо-сигналу (TE) 64.0, час послідовності (TA) 07:48, із вікном котушки (BW) 65.0 M/ND A3/IR/SAT 1 M11 * tir2d1_7/180.

На отриманих таким чим МРТ сканах пошкодження Hill-Sachs чітко візуалізується у вигляді вдавлення кісткової тканини задньо-верхнього відділу головки плечової кістки. Визначення групи хворих, які потребують усунення вдавлення кісткової тканини задньоверхнього відділу головки плечової кістки оперативним шляхом, а які консервативного лікування і застосування вдосконаленої системи післяопераційної реабілітації, проводилось лише після проведення вищезазначених методик діагностики і встановлення площини вдавлення кісткової тканини. Зазначені методи дозволяють відокремити хворих із пошкодженням Hill-Sachs від великої групи пацієнтів з проявами пошкодження Bankart і пошкодженнями ротаційної манжети плеча. Сутність розробленої нами операції полягає у усунені імпресії головки плечової кістки через спеціально проведений канал під місцем вдавлення в задньоверхньому відділі головки за допомогою спеціально розробленого інструменту – експактора (рис.2, рис.3). Внаслідок цього відновлюється анатомічна сферичність голівки (рис.1). Післяопераційна іммобілізація верхньої кінцівки стандартною фіксуючою пов’язкою виключає навантаження на плечовий суглоб.

Методика оперативного втручання. Під загальним або провідниковим знеболюванням (слід зазначити, що провідникова анестезія не завжди блокує чутливість кісткової тканини, в такому випадку провідникова анестезія потенціюється внутрішньовенним наркозом) проводять лінійний розріз шкіри від акроміону в ділянці проекції між II і III порціями дельтоподібного м’язу довжиною 4 -5 см. Тупо розшаровують дельтоподібний м’яз між II та III порціями на всю довжину рани. Видаляють підакроміальну бурсу. Проводять розсічення сухожильної частини підостьового м’яза ротаційної манжети плеча. Проводять ревізію суглобової поверхні головки плечової кістки, при якій визначаємо місце вдавлення. Електродрилем дещо проксимальніше під місцем імпресії створюють канал. Заводять експактор, за допомогою якого усувають вдавлення на головці плечової кістки чим відновлюється сферичність головки. Накладають вузлові капронові шви на розсічену сухожильну частину підостьового м’яза ротаційної манжети плеча, дельтоподібний м’яз, підшкірну клітковину, шкіру. Накладають стандартну фіксуючу пов’язку. При неможливості повного усунення імпресії задньозовнішньої частини суглобової поверхні головки плечової кістки через значне руйнування її проводили реінсерцію РМП безпосередньо в місце імпресії введенням анкерного гвинта безпосередню в епіцентр імпресії (рис.4).

В післяопераційному періоді у всіх хворих застосовували фіксаційну пов’язку для іммобілізації і модифіковану систему реабілітаційних заходів.

Післяопераційна реабілітація. Невід’ємною складовою частиною лікування пошкодження Hill-Sachs є післяопераційна реабілітаційна програма. На наш погляд, слід віддати перевагу трьом стандартним фазам ЛФК за методикою C.S. Neer – Rockwood - Matsen, які розпочинають після закінчення періоду іммобілізації.

Аналіз літературних даних з цього питання і наш власний клінічний досвід дозволили виділити наступні теоретичні передумови для застосування існуючої системи реабілітації після оперативного відновлення пошкодження Hill-Sachs.

Характеристики

Список файлов реферата