91224 (Диференційовані підходи до корекції метаболічних порушень у хворих на гнійний середній отит), страница 2

Комісією з питань біоетики Тернпільського державного медичного університету імені І.Я. Горбачевського (протокол № 12) порушень морально-етичних норм при проведені науково-дослідної роботи на виявлено.

Результат досліджень та їх обговорення.

У процесі роботи обстежено 103 пацієнти із гнійним середнім отитом, причому гострий гнійний середній отит діагностовано у 51 хворого, хронічний – у 52 пацієнтів. Вік хворих становив від 17 до 60 років. У розподілі за статтю у групах обстежених переважали пацієнти чоловічої статі (при гострому гнійному середньому отиті – 70,59 %, при хронічному – 59,62 %). Аналізуючи тривалість хвороби у різних групах з’ясували, що більшість пацієнтів спостерігались з приводу хронічного гнійного середнього отиту понад 5 років (71,2 %).

Деталізація даних анамнезу життя у кожного пацієнта дозволила відмітити провідні фактори, що сприяють виникненню загострення отиту, серед яких особливе значення мали епізоди ГРВІ при ХГСО. Останні зустрічались з частотою 4-6 разів на рік у 50,98 % обстежених; натомість у випадку ГГСО – переважала із частотою 2-4 рази на рік (57,69 %). Цілеспрямовано вивчався склад продуктів в розрізі їх вмісту білка, кальцію, що є обов’язковою складовою гармонійного мінерального обміну та кісткової щільності у пацієнтів (Поворознюк, В.В., Лук’янова О.М., 2000; Badenhop-Stevens N., Matkovie V., 2004; Tsukahara N., Ezawa I., 2004). За даними опитування з’ясувалось, що практично половина хворих отримує достатню кількість кальцію з продуктами харчування (ГГСО – 54,90 %, ХГСО – 65,39 % пацієнтів) та лише третина споживає фізіологічну кількість білка в щоденному раціоні. Фізикальні дослідження середнього вуха виявили характерну патологічну картину гострого та загострення хронічного гнійного середнього отиту. У хворих на гострий гнійний середній отит при дослідженні прохідності слухової труби виявлено переважання порушення прохідності ІІ ступеня у 35,3 %, у хворих на хронічний - переважало порушення прохідності ІІІ ступеня у 38,4 %. Дані отримані за допомогою камертональних методів дослідження свідчать про порушення звукопроведення як у хворих на гострий так і хронічний гнійний середній отит. Наведені відомості аудіометричного дослідження вказують на те, що у обстежуваних хворих, особливо при хронічному гнійному середньому отиті, була різко виражена приглухуватість з втягненням в процес функції звукосприйняття.

У ході комплексного клінічного обстеження була діагностована представницька супутні патологія, котра переважала при хронічному гнійному середньому отиті. А саме, у 81,3 % - деформація носової переділки, у 46,8 % - синуїт, у 43,7 % - гіпертрофія задніх кінців нижніх носових раковин. На противагу, при гострому гнійному отиті у 39,2 % виявлено деформацію носової переділки, синуїт (25,4 %), гіпертрофія задніх кінців носових раковин (17,6 %). Проводився кількісно-якісний аналіз популяційної характеристики лімфоцитів та вмісту основних класів імуноглобулінів в сироватці у хворих на гострий та хронічний гнійний середній отит. В результаті дослідження було виявлено достовірне зменшення кількості CD3, що різнилось від показників контрольної групи (p < 0,001). Щодо CD4 та CD8, то відмічалось достовірне зниження (p < 0,05) їх кількості в периферичній крові у порівнянні з групою контролю. Рівень CD16 мав тенденцію до зниження, проте від норми суттєво не різнився (p < 0,05). Істотне зниження вмісту компонентів клітинної ланки імунітету спричиняв імунодефіцитний стан у хворих. Виявлений переважаючий імунодефіцит ІІ ступеня (при ХГСО – 67, 65 %, при ГГСО – 60, 00%) очевидно, є вторинним. Виявлено лише тенденцію до зниження (p > 0,05) відносної кількості CD72 у обох досліджуваних групах. Дослідження вмісту імуноглобулінів у пацієнтів із загостренням хронічного гнійного середнього отиту показало, що у більшості таких пацієнтів спостерігалась дисімуноглобулінемія, у той час як у пацієнтів із гострим середнім отитом рівні імуноглобулінів від групи контролю суттєво не відрізнялись. В обох групах обстежених рівень Ig G не відрізнявся від значень контрольної групи та суттєво не різнився при різних клінічних варіантах отиту; встановлено зниження вмісту Ig A (p < 0,001), Ig M (p < 0,01) у сироватці крові пацієнтів із хронічним гнійним середнім отитом. Така дисімуноглобулінемія, що здебільшого залежить від дефіциту Ig A, і обумовлює специфічність перебігу хронічного гнійного середнього отиту.

Проводилось визначення вмісту кріоглобулінів в крові у пацієнтів з ГГСО та ХГСО з метою визначення активності запального компоненту при отитах. У обстежених із гострим середнім отитом КГ₁ був достовірно вищим (p < 0,05) від аналогічного у пацієнтів із хронічним та контрольної групи. Серед обстежених, рівні КГ₂ знаходились в одному діапазоні величин та істотно різнились із групою контролю ( р < 0,001). Відповідно, підвищується і різниця між рівнями КГ, яка була вищою при хронічному гнійному середньому отиті і складала (184,03 ± 18,80) ум. од. (при гострому – (164,63 ± 6,58) ум. од., p < 0,001). Абсолютний рівень КГ при обох клінічних варіантах отитів істотно перевищував аналогічні показники групи контролю (4,20 ± 0,69) ум. од., р < 0,001). Висока кріоглобуліненмія під час загострення вказує на низьку імунологічну спроможність організму, утримання її під час ремісії запального процесу – один із факторів, що вказує на ризик виникнення тривалих частих загострень. Аналогічних досліджень у доступній медичній літературі не знайдено.

З метою оцінки запального компоненту при гострому та загостренні хронічного гнійного отиту використовувався один із альтернативних методів його визначення – по вмісту церулоплазміну крові. В процесі дослідження було виявлено достовірне збільшення вмісту ЦП у крові хворих на гострий гнійний середній отит більш ніж у 2 рази у порівнянні із контрольною групою (р < 0,001). Загострення хронічного гнійного середнього отиту також супроводжувалось достовірним підвищенням ЦП в сироватці крові (p < 0,001) у порівнянні із контролем. Звертає на себе увагу значне переважання (p < 0,001) вмісту ЦП при гострому гнійному середньому отиті аналогічний при хронічному. Поясненням цього явища, очевидно, є вища активність запальних реакцій при гострому перебігу отиту. На відміну від гострого, чисельні загострення хронічного гнійного середнього отиту виснажують фізіологічні механізми запалення.

З метою вивчення інтенсивності обміну речовин у кістковій тканині визначався рівень оксипроліну (ОП) у хворих на ГГСО та ХГСО. Встановлено, що максимально високий рівень ОП в крові характерний для загострення хронічного гнійного середнього отиту (p < 0,001). Процеси остеогенезу прямо залежать від активності анаболічних процесів, на що вказує, зокрема, рівень загального білка в крові. У ході дослідження був виявлений фізіологічний рівень загального білка у обох групах обстежених. Звернуло на себе увагу істотне зниження кальцію (p < 0,001) в сироватці крові хворих на хронічний гнійний середній отит. У обстежених не було виявлено достовірних змін рівня фосфору, не залежно від форми отиту. Проте, фізіологічного співвідношення 2 : 1 між вмістом кальцію до неорганічного фосфору не спостерігалось. Як при гострому так і при хронічному гнійному середньому отиті спостерігається істотне зниження лужної фосфатази (ЛФ) у порівнянні з нормою (при гострому –(4418,00 ± 263,81) нмоль/(с·л), при хронічному – (4541,65 ± 217,78) нмоль/(с·л), p < 0,001).

Необхідність дослідження впливу гострої та хронічної патології середнього вуха на мінеральну щільність кісткової тканини випливає з встановленого взаємозв’язку між запальним процесом у середньому вусі та порушенням обміну сполучної тканини в цілому. З огляду на це проводилось денситометричне дослідження поперекового відділу хребта на рівні L₁ – L₄ у хворих на гострий та хронічний гнійний середній отит.

Таблиця 1 – Показники окремих ланок гомеостазу у хворих на гострий та хронічний гнійний середній отит

За даними денситометричного обстеження у половини хворих на гострий гнійний середній отит порушень мінеральної щільності кісткової тканини виявлено не було. Величина ВМС у пацієнтів із нормальною мінеральною щільністю була в межах (7,69 ± 0,98) г. Площа хребців у вказаної групи обстежених становила (6,83 ± 0,32) см² . Остеопенія І ступеня зустрічатись у 25 % хворих на гострий гнійний середній отит. За критерієм Т розмах показників при остеопенії І ступеня становив від -1,475 до -1,025. Величини ВМС у хворих з остеопенією І ступеня була істотно нижчою (p < 0,05) проти таких без остеопенії. Поряд з цим площа хребців у даної групи обстежених істотно не відрізнялась выд аналогічних показників у пацієнтів без остеопенії. У 20,00 % обстежених на гострий середній отит виявлено остеопенію ІІ ступеня. Величина Т при цьому становила -2,0 – -1,4. У даної групи хворих відмічено тенденцію до зменшення площі хребців (p > 0,05) ніж у таких без остеопенії, істотно знижувалось насичення мінеральними речовинами хребця (p < 0,001) при остеопенії ІІ ступеня, ніж у пацієнтів без остеопенії. У 60 % пацієнтів із загостренням хронічного гнійного середнього отиту, змін мінеральної щільності кісткової тканини виявлено не було. Критерій Т у вказаного контингенту обстежених становив від – 0,775 до 0,625. Причому у хворих з фізіологічною кітсковою щільністю, у більшої частини (66,67 %) виявлена тенденція до остеопенії – коливання показника Т із від’ємним значенням від -0,775 до -0,025. Цей факт, свідчить про нестійку рівновагу між насиченням мінеральними речовинами кістки та її ростом, процесами резорбції та мінералізації. Величина ВМС у даної групи хворих становила (7,36 ± 0,46) г. Площа хребців у хворих на хронічний гнійний середній отит з нормальною мінеральною щільністю становила (9,26 ± 0,44) см². Порівнюючи ці дані, із такими у хворих на гострий гнійний середній отит, виявляють тенденцію до зниження як площі хребця так і його насичення мінеральними речовинами у пацієнтів із хронічним гнійним середнім отитом. Порушення мінеральної щільності кісткової тканини у хворих на хронічний гнійний середній отит діагностовано у 40,00 % випадків. На відміну від гострого отиту, при хронічному переважає глибина виявлених порушень мінералізації кістки – у 11,43 % хворих виявлений остеопороз, у решти (28,52 %) – остеопатії. Остеопенія І ступеня зустрічалась у 8,57 % обстежених їз ХГСО. Насиченість кістки мінералами становила 75,00 – 85,25 % (за критерієм Т – -1,45 – -1,225). ВМС та величина площі хребців у хворих з остеопенією І ступеня мала тенденцію до зниження (p > 0,05) у порівнянні з аналогічними показниками у хворих на хронічний гнійний середній отит без остеопенії, так і при остеопенії І ступеня у пацієнтів із гострим гнійним середнім отитом. При виявленні остеопенії ІІ ступеня, насиченість мінералами хребців у даної групи складала 75,50 – 76,25 % від належних, що становило – -1,575 – -1,500 за критерієм Т. Достовірних змін вмісту мінеральних речовин у хребцях та їх площі у порівнянні з групою хворих без остеопенії на хронічний гнійний середній отит, виявлено не було. При остеопенії ІІІ ступеня критерій Т становив -2,075 – -2,050. Величина ВМС та лінійні розміри хребців у даної групи обстежених істотно від аналогічних показників у хворих на хронічний гнійний середній отит бех остеопенії не відрізнялась.

У 11,43 % обстежених із хронічним гнійним середнім отитом, був виявлений остеопороз. Критерій Т при остеопрозі становив від -4,225 до -2,65 (від 56,50 до 72,75 % від належних). Величина ВМС у хворих з остеопорозом становила (5,83 ± 1,03) г, площа хребців складала (8,85 ± 0,94) см². Діагностовані зміни мінеральної щільності кісткової тканини на фоні серднього гнійного отиту свідчать про глибші зрушення насичення поперекових хребців кальцієм при хронічному гнійному середньому отиті, ніж при гострому. Доказом цього служить те, що при гострому середньому отиті не діагностовано жодного випадку остеопорозу, а зміни мінеральної щільності здебільшого відповідали остеопенії І (25,00 %) та ІІ (20,00 %) ступенів. Натомість при хронічному гнійному середньому отиті у 11,4 % обстежених діагностований остеопороз, а у 20,00 % - остеопенія різного ступеня. Таким чином, переважання остеопатій при хронічному отиті відповідають більш тяжкому перебігу патології. Виявлені істотні зміни мінеральної щільності кісткової тканини у хворих на гострий та хронічний гнійний середній отит потребують не лише цілеспрямованої комплексної корекції, але і обов’язкового перегляду складу медикаментів із вилученням потенційних екскреторів кальцію.

Виявлені в процесі дослідження зміни вимагали призначення модифікованих схем лікування з урахуванням порушень мінеральної щільності та дисбалансу імунної системи. Лікування вторинного імунодефіциту клітинної ланки імунітету та дисімуноглобулінемії, які були виявлені у хворих на хронічний гнійний середній отит, проводили препаратом „Протефлазид” у віковій дозі з розрахунку 6-8 мг/кг, через рот 1-2 курси за схемою. Лікування остеопенії проводилось препаратом „Кальцемін” у віковій дозі через рот, 1 – 2 курси (місяць прийому, три місяці перерви). Катамнестичне спостереження тривало від 6 місяців до 3 років і охоплювало 20 хворих на гострий гнійний середній отит та 25 – на хронічний. Проведений аналіз катамнестичних даних з метою вивченняя суб’єктивного та об’єктивного статусу, динаміки клінічних симптомів отиту, які отримували кальцемін, виявив покращення загального стану у переважної більшості обстежених (при ГГСО – 88,89 %, при ХГСО – 90,91 %). Вивчення в динаміці показників сполучнотканинного обміну встановило істотне зниження ОП при всіх формах отиту, величини яких істотно не різнились від контрольних. Проте, відмічено достовірне зниження рівня ОП у пацієнтів з ГГСО, які отримувала кальцемін у модифікованих схемах лікування у порівнянні з групою хворих, що отримували протефлазид та пацієнтами з ХГСО. Попри достовірне зниження рівнів ЦП у всіх групах обстежених при обох клінічних варіантах отиту, нормалізація його рівня відбулась лише у хворих на ГГСО, котрі отримували кальцемін. Істотне зниження абсолютної кріоглобулінемії виявлено при обох формах отиту ((32,27 ± 5,92) ум. од., при гострому та (34,96 ± 6,23) ум.од., при хронічному гнійному середньому отиті), проте її рівень утримувався (p < 0,001) підвищеним у порівнянні із показниками групи контролю ((4,20 ± 0,69) ум. од.). Звертає на себе увагу достовірно нижчі показники КГ_2-1 у тієї групи хворих, які приймали кальцемін у порівнянні із тими, які отримували протефлазид. Повторне визначення мінеральної щільності кісткової тканини проводилось на момент ремісії отиту через 6 місяців – 3 роки від першого обстеження. При обстеженні в динаміці у хворих на гострий отит було встановлено зниження частки остеопатій від 50,00 % до 14,29 % та зростання відсотку нормальної щільності кісткової тканини до 85,71 %. Приріст мінеральних речовин в хребцях у вказаної групи хворих коливався від 2,83 до 13,43 % на рік.

Динаміка змін мінеральної щільності кісткової тканини у хворих на хронічний гнійний середній отит до і після лікування (%)

Ступінь мінералізації кісткової тканини у хворих на хронічний гнійний середній отит після проведеного лікування зазнав суттєвих змін. Показник мінеральної щільності кісткової тканини в межах фізіологічного був виявлений у 60,87 % обстежених. У 78,57 % пацієнтів з нормальною мінеральною щільністю показники її утримувались у фізіологічних межах і при повторному обстеженні. Величина приросту кісткової маси у даної групи коливалась від 0,96 до 11,76 % на рік. Остеопенія І ступеня при повторному обстеженні зустрічалась у 13,04 % відносно 8,7 % до лікування. Величина насичення поперекових хребців мінералами у пацієнтів цієї групи, площа хребців величини мали тенденцію до зниження, порівнюючи з аналогічними показниками у хворих без остеопенії. У 50,00 % хворих цієї групи виникнення остеопенії пов’язане з низьким приростом кісткової маси на фоні нормальних показників мінеральної щільності кісткової тканини при першому обстеженні. У 50,00 % хворих остеопенія І ступеня була результатом лікування остеопенії ІІ ступеня. Вказані пацієнти отримували лікування остеопенії шляхом прийому двох курсів препарату „Кальцемін” і повторно обстежувались через два роки. Остеопенія ІІ ступеня була виявлена у 8,69 % обстежених проти 8,57 % до лікування. Характерною ознакою цієї групи обстежених були низькі темпи нарощення кісткової маси (1,8 – 3,24 % на рік) у порівнянні з фізіологічними. Остеопенія ІІІ ступеня при повторному обстеженні була виявлена у 8,69 % проти 5,71 % при першому обстеженні. Групу хворих з остеопенією ІІІ ступеня склали ті пацієнти, у яких при першому обстеженні був виявлений остеопороз. Проміжок між обстеженнями складав 6-12 місяців, що при прирості кісткової маси в межах фізіологічного (6,24 – 7,80 % на рік) вказує на високу ефективність кальцеміну в даній групі обстежених. При повторному обстеженні звертає на себе увагу зниження частки остеопорозу серед хворих на хронічний гнійний середній отит від 11,43 до 8,71%. Зменшення частки діагностованого остеопорозу пов’язане з переходом його в остеопенію менш вираженого ступеня, а саме, у половини хворих з остеопорозом покращились результати денситометрії в межах остеопенії ІІ ступеня під впливом проведеного лікування. Показник критерію Z при цьому становив від -4,75 до -3,975. Величина ВМС та лінійних розмірів хребців у даної групи хворих істотно знижені (p < 0,05) в порівнянні з аналогічними у пацієнтів з остеопатіями, так і без них. Проаналізувавши отримані дані, можна припустити, що причиною недостатнього ефекту лікування у одному з випадків є низький приріст кісткової щільності (0,9 % на рік), в іншому – особливості перебігу основного захворювання.