14

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОГІ ЗДОРОВ’Я

ЗАПОРІЗЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ПОПЛЬОНКІН ЄВГЕН ІВАНОВИЧ

УДК: 616.12-008.331.1-02:616.154:577.175.722

ВПЛИВ КАРДІОВАСКУЛЯРНОГО РЕМОДЕЛЮВАННЯ, ПОРУШЕНЬ ФУНКЦІЇ ЕНДОТЕЛІЮ НА ФОРМУВАННЯ АРТЕРІАЛЬНОЇ ГІПЕРТЕНЗІЇ, АСОЦІЙОВАНОЇ З ОКЛЮЗІЙНО-СТЕНОТИЧНИМИ УРАЖЕННЯМИ БРАХІОЦЕФАЛЬНИХ АРТЕРІЙ, І ОБҐРУНТУВАННЯ ПІДХОДІВ ДО ВИБОРУ ТЕРАПІЇ

14.01.11 – кардіологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ЗАПОРІЖЖЯ – 2008

Дисертацією є рукопис

Роботу виконано в Запорізькому державному медичному університеті МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор ВІЗІР Вадим Анатолійович, завідувач кафедри внутрішніх хвороб 2 Запорізького державного медичного університету МОЗ України

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор КРАЙДАШЕНКО Олег Вікторович, завідувач кафедри клінічної фармакології, фармації та фармакотерапії з курсом косметології Запорізького державного медичного університету МОЗ України (член спеціалізованої ради).

доктор медичних наук, професор КОВАЛЬ Олена Акіндінівна, професор кафедри госпітальної терапії №2 Дніпропетровської медичної академії МОЗ України;

Захист відбудеться « 2 » липня 2008 року о 14⁰⁰ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.17.600.02 при Запорізькому державному медичному університеті МОЗ України за адресою: 69035, м. Запоріжжя, пр. Маяковського, 26.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Запорізького державного медичного університету МОЗ України за адресою: 69035, м. Запоріжжя, пр. Маяковського, 26.

Автореферат розісланий «1 » червня 2008 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук, професор М.А. Волошин

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Артеріальна гіпертензія (АГ) займає беззаперечно перше місце в структурі загальної смертності в даний час. Близько третини населення Земної кулі має артеріальний тиск (АТ) більше 140/90 мм рт.ст., тобто хворіє на АГ. (Коваленко В.М., 2004). Поширеність АГ в світі збільшується в середньому на 3-4% в рік, що відповідає масштабам повноцінної епідемії. Величезні фінансові, медичні, фармацевтичні, соціальні, інтелектуальні витрати та зусилля, як і раніше, мають низький коефіцієнт корисної дії проти підвищеного артеріального тиску (Parati R.M, 2006, Fratolla J.H., 2006).

Серед основних чинників смертності сьому сходинку займають цереброваскулярні хвороби (ЦВХ), які через значне розповсюдження і тяжкі наслідки є однією з найважливіших проблем сучасної медицини ( Сіренко Ю.М., Горбась І.М., 2003). Причини цих захворювань тісно пов’язані з наслідками АГ. За даними офіційної статистики МОЗ України, за останні 10 років поширеність ЦВХ зросла у 1,8 рази (Субботина С.А., 2002, 2003, Малахoв В.О., 2004). Водночас у рандомізованих клінічних дослідженнях доведено позитивний вплив зниження та нормалізації рівня АТ на більш сприятливий перебігу захворювання та виживання хворих. Зміни критеріїв оцінки результатів лікування АГ дали поштовх до розробки та впровадження медикаментозних засобів, які характеризуються ефективним та стійким зниженням рівня АТ і мають якомога менший побічний вплив. (Москаленко В.Ф., Коваленко В.М., 2003; Сіренко Ю.М., Горбась І.М., 2003)

Розвиток порушень мозкового кровообігу залежить від ступеня гіпертензивної перебудови й тонусу магістральних судин, у більшості випадків визначається не стільки відсотком стенозування однієї з судин, скільки сумарним дефіцитом кровотоку в системі сонних й хребтових артерій (Derdeyn J.R., 1999).

На початок нинішнього століття виразно викристалізувався напрям, який багато в чому включив накопичений досвід фундаментальних розробок і зосередив увагу клініцистів на новому об'єкті – ендотелії, як органі-мішені АГ. Чинники серцево-судинного ризику порушують тонкий баланс між найважливішими функціями ендотелію, що зрештою, реалізується в прогресі атеросклерозу, серцево-судинних і цереброваскулярних інцидентах. Тому основою одного з нових клінічних напрямів стала теза про необхідність корекції дисфункції ендотелію як показника адекватності антигіпертензивної терапії. Еволюція завдань гіпотензивної терапії конкретизувалася не тільки до необхідності нормалізації рівня АТ, але і нормалізації функції ендотелію (Мала Л.Т. та співав., 2001).

Накопичення нової інформації вимагає постійної еволюції терапевтичних підходів, що часто суперечить існуючим рекомендаціям та породжує нові невирішені проблеми. Як терапевтична мішень контроль АГ є найбільш легким і найдешевшим засобом профілактики серцево-судинної та цереброваскулярної захворюваності і смертності (Москаленко В.Ф., Коваленко В.М., 2003).

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт Запорізького державного медичного університету МОЗ України та є складовою частиною НДР кафедри госпітальної терапії №1 „Роль порушень нейро-імунно-ендокринних взаємовідносин в розвитку експериментальної і клінічної патології” (№ державної реєстрації 0103 U 000937). Автором проведено клінічне обстеження хворих, дуплексна сонолокація і доплерографія серця та судин, статистична обробка та аналіз отриманих даних.

Мета і задачі дослідження. Мета роботи - встановити особливості ремоделювання судин, ендотеліальної функції артерій та мозкового кровообігу у хворих на артеріальну гіпертензію, що асоційована з оклюзійно-стенотичними ураженнями брахіоцефальних артерій (АГ з ОСУ БЦА), і гіпертонічну хворобу (ГХ) II стадії та обґрунтування підходів щодо лікування.

Для досягнення мети сформульовані наступні завдання дослідження:

1. Вивчити особливості кардіогемодинаміки та процесів структурного ремоделювання серця у хворих на артеріальну гіпертензію.

2. Встановити особливості судинного ремоделювання, ендотеліальної функції артерій та стану кровотоку в екстракраніальних і інтракраніальних артеріях у хворих на артеріальну гіпертензію, що асоційована з оклюзійно-стенотичними ураженнями брахіоцефальних артерій, та гіпертонічну хворобу II стадії.

3. Вивчити особливості та ступінь порушення мозкової перфузії у хворих на артеріальну гіпертензію, що асоційована з оклюзійно-стенотичними ураженнями брахіоцефальних артерій, та гіпертонічну хворобу II стадії.

4. Оцінити рівень ендотеліну-1 у хворих на артеріальну гіпертензію, що асоційована з оклюзійно-стенотичними ураженнями брахіоцефальних артерій, та гіпертонічну хворобу з різними ступенем тяжкості артеріальної гіпертензії та величиною сумарного стенозу мозкових артерій.

5. Встановити взаємозв’язок між нейрогуморальною активацією, порушенням ендотеліальної функції брахіоцефальних артерій і порушенням мозкової перфузії у хворих на артеріальну гіпертензію, що асоційована з оклюзійно-стенотичними ураженнями брахіоцефальних артерій.

6. Вивчити вплив блокаторів повільних кальцієвих каналів та інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту на кардіогемодинамічний статус, характеристики мозкового кровотоку, інтенсивність процесів кардіального і васкулярного ремоделювання та можливість відновлення функції ендотелію артерій у хворих на артеріальну гіпертензію, що асоційована з оклюзійно-стенотичними ураженнями брахіоцефальних артерій, та гіпертонічну хворобу II стадії.

Об’єкт дослідження – хворі на артеріальну гіпертензію, що асоційована з оклюзійно-стенотичними ураженнями брахіоцефальних артерій.

Предмет дослідження – церебральний кровоток, ендотеліальна функція артерій, кардіогемодинамічні показники, плазмовий рівень ендотеліну-1 у хворих з есенціальною артеріальною гіпертензією і АГ з ОСУ БЦА та їх лікування.

Методи дослідження – дуплексна ехокардіографія для верифікації структурно-функціонального стану серця, імпульсно-хвильова кольорова доплерографія серця та артерій для оцінки спектру кровообігу і ремоделювання судин, радіоімунологічне визначення плазмової концентрації ендотеліну-1 (ЕТ-1), оцінка клінічного стану, методи статистичної обробки даних.

Наукова новизна одержаних результатів. В роботі вперше був встановлений взаємозв’язок між ступенем порушення мозкової перфузії, ремоделюванням артерій та ендотеліальною функцією екстракраніальних артерій. Показана роль ендотеліальної функції у формуванні АГ з ОСУ БЦА. Визначені умови щодо реалізації негативного впливу порушень ендотелій-залежної вазодилятації БЦА на сумарний об’ємний мозковий кровотік (ΣFV). Вперше оцінена перспектива відновлення функції ендотелію екстракраніальних артерій за допомогою блокаторів повільних кальцієвих каналів (БПКК) та інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту (ІАПФ) у хворих на АГ з ОСУ БЦА. В роботі встановлено, що елевація концентрації ЕТ-1 у плазмі крові хворих на АГ асоціюється з виникненням ОСУ БЦА і прогресуючим зниженням FV, що є важливим для ранньої діагностики захворювання і вибору антигіпертензивної терапії. Продемонстровано, що антигіпертензивні препарати неоднаково впливають на церебральну гемодинаміку. Препаратом вибору у хворих на АГ з ОСУ БЦА є БПКК лацидіпін, в той час як ІАПФ спіраприл доцільніше призначати хворим на ГХ без документованих стенозів БЦА.

Практичне значення одержаних результатів. В клінічній практиці оцінка плазмового пулу ЕТ-1 може бути застосована при експрес-обстеженні великих контингентів пацієнтів. Показано, що неоднорідність мозкової гемодинаміки у хворих на АГ з ОСУ БЦА і ГХ диктує необхідність проведення скринінгових обстежень для верифікації ОСУ БЦА і стратифікації хворих за ступенем цереброваскулярного ризику. Запропонована методика раціональної фармакотерапії АГ здатна поліпшити якість медичної допомоги, знизити витрати охорони здоров'я на повторні госпіталізації і проведення невідкладних заходів у хворих на АГ. Одержані результати впроваджено в роботу кардіологічного та неврологічного відділень медико-санітарної частини заводу „Радіоприлад” м. Запоріжжя, Запорізької обласної клінічної лікарні, міських клінічних лікарень №4 та №10, міських клінічних лікарень Донецька та Харкова, а також в навчальний процес кафедр терапевтичного профілю Запорізького державного медичного університету та Запорізької медичної академії післядипломної освіти.

Особистий внесок здобувача. Здобувачем самостійно виконані: науковий пошук і робота з літературними джерелами; формулювання мети і задач дослідження, планування і проведення контрольованих досліджень з оцінкою ефективності медикаментозної терапії, а також здійснені загальноклінічні і функціональні методики, статистична обробка й інтерпретація отриманих результатів. Визначення рівня ЕТ-1 в плазмі крові пацієнтів за допомогою радіоімунного аналізу виконано спільно з центральною біохімічною лабораторією Запорізького державного медичного університету.

Апробація результатів роботи. Результати дисертації повідомлені й обговорені на міжнародній науково-практичній конференції молодих вчених «Вчені майбутнього» (Одеса, 2002), VI міжнародному медичному конгресі студентів і молодих учених (Тернопіль, 2002), пленумі Українського правління наукового товариства кардіологів (Київ, 2003), всеукраїнській науково-практичній конференції „Сучасні аспекти медицини і фармації” (Запоріжжя, 2007).

Апробація дисертаційної роботи була проведена на міжкафедральному засіданні кафедр госпітальної терапії-1, госпітальної терапії-2, пропедевтики внутрішних хвороб Запорізького державного медичного університету (05.09.2007).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 9 наукових праць, з них 5 статей у виданнях, внесених до переліку ВАК України та 1 - без співавторства.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 193 сторінках друкованого тексту, містить вступ, 6 розділів основної частини, висновки та практичні рекомендації. Роботу ілюстровано 58 таблицями та 7 малюнками. Список використаних джерел складає 179, з яких написано латиною 127.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Клінічна характеристика хворих і методи дослідження. Основний контингент обстежених осіб складали пацієнти з АГ. У дослідження було включено 100 хворих на ГХ ІІ від 32 до 69 років. Гіпертонічну хворобу було діагностовано відповідно до рекомендацій ВООЗ (Guіdelіnes Subcommіttee, 2006) і Українського наукового товариства кардіологів (Рекомендації Української Асоціації кардіологів, 2004).

Усім хворим проводилася дуплексна імпульсно-хвильова кольорова доплерографія екстракраніальних і плечових артерій з подальшою оцінкою їх ендотеліальної функції та інтенсивності процесів ремоделювання. Було встановлено, що з 100 обстежених асиметрія кровотоку понад 25% в одному із басейнів та(або) гемодинамічно значущі ОСУ екстракраніальних БЦА виявлені у 50 осіб (33,3%), що дало можливість у даної категорії хворих зупинитися на діагнозі АГ з ОСУ БЦА. Усі пацієнти з АГ були розподілені на дві групи. Першу склали 50 (50%) пацієнтів з ГХ ІІ стадії. Умовами включення пацієнтів у цю групу були такі критерії: товщина інтимо-медіального сегменту загальної сонної артерії (ТІМС) менше ніж 1,1 мм, відсутність ОСУ сонних артерій. Другу - 50 (50%) осіб з АГ з ОСУ БЦА. Умовами включення хворих у цю групу були: ТІМС більше ніж 1 мм, наявність атеросклеротичної бляшки в басейнах сонних артерій, виявлення асиметрії кровотоку понад 25% хоча б в одному басейні. Критеріями виключення з даної групи була наявність стенозу більше 60% або більше 50% із клінічними проявами, тому що в даному випадку пацієнтам рекомендоване оперативне лікування. Контрольну групу склали 50 практично здорових жінок та чоловіків одного віку. Антигіпертензивна терапія проводилась за допомогою БПКК лацидіпіна, і ІАПФ спіраприла.

Для проведення порівняльної оцінки впливу антигіпертензивних препаратів усі хворі були розподілені на дві групи. У пацієнтів першої групи в якості антигіпертензивного препарату був використаний лацидіпін (n=50) в середній дозі 4-8 мг на добу. Серед цієї групи було 27 хворих на ГХ II стадії і 23 хворих на АГ з ОСУ БЦА. Пацієнти другої групи (n=50) отримували ІАПФ спіраприл в середньодобовій дозі 6-12 мг/добу. Групу склали 30 хворих на ГХ II стадії і 20 хворих на АГ з ОСУ БЦА . Протоколом дослідження передбачалася можливість додавання до терапії гіпотіазиду в середніх дозах 12,5-25 мг/добу. Курс лікування склав три місяці.

Стан центральної і внутрішньосерцевої гемодинаміки, а також основні структурно-функціональні характеристики серця реєструвалися за допомогою ехокардіографії та імпульсно-хвильової доплерографії (Алехин М.Н. та др., 1996; Labovіtz et al., 1993; Taylor A.J. et al., 1993; Schіller N.B., 1991).

Стан мозкового кровообігу було оцінено за допомогою дуплексної імпульсно-хвильової кольорової доплерографії, сполученої з енергетичним картографуванням (Aaslіd R., 1986). Ехолокація екстракраніального відділу БЦА здійснювалася лінійним датчиком з частотою 11 MHz. Для оцінки процесу ремоделювання судин була обрана методика визначення товщини ТІМС за методом (Kaprіo J. et al., 1993; van der Wall A.C. et al., 1994).