90529 (Алкогольна кардіоміопатія)

Зміст

Вступ

Огляд літератури

Матеріали та методи

Результати досліджень

Висновки

Список використаних джерел

Додатоки

Вступ

Смертність від причин, пов'язаних із вживанням алкоголю неухильно прогресує широка розповсюдженість і висока частота стійкої чи тимчасової втрати працездатності визначає соціальну значущість захворювання. Темпи приросту смертності, пов’язаною із вживанням алкоголю, особливо у вихідні, дні та свята, критично великі, та світове медичне товариство виражає схвильованість з цього приводу [26, 30, 31].

При безперервному зловживанні спиртними напоями протягом 8-10 років смертність від алкогольної кардіоміопатії (АКМП) досягає 40-80% (V. Kreuter), переважно у віці 40-50 рр. (Р.Б. Мінкін) [10]. Від 8 до 15% хворих алкоголізмом помирають від різних порушень серцевої діяльності E. Rubin [28], а в 10% випадків смерть наступає раптово [27]. За іншими даними раптова серцева смерть на фоні АКМП складає до 35% (Л.С. Велишева, А.М. Віхерт [3]).

Значення алкогольної кардіоміопатії як самостійного захворювання, відомого більш, ніж 150 років, тривалий час не оправдано ховалось за гіпотезами про ролі авітамінозу В 1 та великим вмістом у алкоголі миш’яку та кобальту.

Не звертаючи уваги на те, що алкогольна кардіоміопатія (АКМП) чітко описана та з 1996 р. розглядається ВОЗ у межах ділятаційної кардіоміопатії, а відповідно МКХ виділена в окрему нозологічну форму (142.6), мають місце певні труднощі у практичному встановленні цього діагнозу, як у клініці, так і на секційному столі.

Судово-медична діагностика причини смерті відноситься до однієї із основних задач, входячи до компетенції судово-медичної експертизи. У зв’язку зі зростанням с кожним роком випадків смерті від захворювань органів кровообігу, отруєнь алкоголем, а також інших становищ, пов’язаних з гострою або хронічною алкогольною інтоксикацією, все більш актуальним питанням судово-медичної практики є диференційна діагностика алкогольної кардіоміопатії (АКМП) з іншими видами смерті, в першу чергу отруєнням алкоголем і рядом хвороб системи кровообігу, що являється нелегкою задачею для судово-медичного експерта у зв’язку з оцінкою значної кількості діагностичних і, як правило, неспецифічних ознак.

Так, наприклад, при аналізі випадків смертності по Харківському обласному бюро судово-медичної експертизи за 2003р. встановлено, що серед усіх видів смерті питома вага кардіоміопатій склала 8,9%, а у 2004р. - спільна кількість кардіоміопатій збільшилась на 1,5% і склала в структурі загальної смертності 10,4%. Серед випадків захворювань органів кровообігу також відмічалось зростання питомої ваги кардіоміопатій. Так у 2003 р. кількість кардіоміопатій склало 22,6%, а в 2004 р. цій показник збільшився на 2,2% та склав 24,8%.

Складність судово-медичної діагностики цього виду смерті пов’язана з виявленням і оцінкою значної кількості макро- і мікроскопічних діагностичних ознак, а також відсутністю у більшості випадків необхідної медичної документації та катамнестичних даних. У зв’язку з цим діагностика проводиться суб’єктивним методом, а діагностична цінність ознак не встановлена, що може приводить до експертних діагностичних помилок.

Огляд літератури

Сучасні дані судово-медичної літератури свідчать про те, що зловживання алкоголем супроводжується розвитком мікроангіопатії та поліорганної патології з обов'язковим ураженням печінки, серця, головного мозку. Ступінь структурно-функціональних порушень органів і систем різний та обумовлений передусім видом алкогольної інтоксикації. Саме для хронічної алкогольної інтоксикації без формування залежності від алкоголю характерний поступовий розвиток АКМП (рис.1.1).

Провідним фактором розвинення алкогольної кардіоміопатії є хронічне надмірне вживання алкоголю. По оцінкам різних авторів, АКМП розвивається при вживанні алкоголю в кількості, еквівалентної - 100 мл чистого етанолу, щодня на протязі 10-20 років.

Кардіоміопатіі (від грец. kardia - серце, mys, myos - м’яз і pathos - хвороба) група захворювань серця, спільним для яких є виборче ураження міокарда.

Цій термін був запропоновано W. Bridgen у 1957 р, а алкогольне ураження серця вперше було описано ще в XIX сторіччі у мюнхенців, які випивали у рік біля 430 літрів пива. Зараз експертами ВОЗ прийнята наступна класифікація кардіоміопатії (1995):

1. Ділатаційні;

2. Гіпертрофічні;

3. Рестриктивні;

4. Аритмогенний правий шлуночок;

5. Некласифіковані.

Останній пункт включає до себе специфічні кардіоміопатії (ішемічна, гіпертонічна, та ін).

Стосовно даної класифікації, АКМП відноситься до вторинних токсичних ділятаційних кардіоміопатій (ДКМП).

За оцінками різних авторів, у 2 - 36% ділатаційна кардіоміопатія ДКМП має алкогольну етіологію, в цьому випадку її слід розглядати у рамках АКМП [1,14, 24]. VI Конгрес кардіологів України (2000 р) [11] систематизував не коронарні хвороби серця на основі номенклатури МКХ-10. Зараз термін "міокардіодистрофія" можна замінити терміном “метаболічна КМП”. Доцільно виділяти АКМП (142.6) і КМП, спричинену дією лікарських препаратів і інших зовнішніх факторів (142.7) [17]. Не завжди існує чітка паралель між кількістю спожитого алкоголю, тривалістю інтоксикації та вираженістю ураження серця [2, 6, 12].

Серце в період систоли

Серце змінене при алкогольній кардіоміопатії

М'яз Порожнини Судини

Рис.1. Серце змінене при алкогольній кардіоміопатії, порівняно з нормальним, у період систоли: RA - праве передсердя, RV-правий шлуночок, LA - ліве передсердя, LV - лівий шлуночок.

Розробили: E. Rubin і J. Doria, 1990.

Основні механізми кардіоміопатогенної дії етанолу:

Вплив на метаболізм та енергозабезпечення клітини;

Пряма токсична дія ацетальдегіду та етанолу на синтез білка;

Зрив сопряження між збудливістю та скороченням;

Вільнорадикальне ушкодження;

Порушення ліпідного обміну;

Дисбаланс катехоламінів та інших гормонів;

Іонний дисбаланс;

Дія на цитоскелет;

Активація провірусів;

Зміна процесів збудження та проведення у серцевому м’язі;

Токсична дія спиртних напоїв, спрямована сумішшю металів (наприклад, кобальту).

Проте питання про визнання єдиного провідного фактору в патогенезі залишається відкритим для дискусії. Жодна із чотирьох гіпотез: мембранотоксична, гіпоксична, катехоламінова, мікроангіопатична не може повністю пояснити патогенез АКМП. Етіологічним фактором АКМП є етанол і (або) його метаболіти.

Драматична картина жирової дистрофії міокарда має коріння, які глибоко уходять у метаболізм. При високих дозах алкоголю співвідношення НАДН + Н+/НАД + збільшується, ацетальдегід, концентрація якого зростає, інгібує НАДН - дегідрогеназу мітохондріального ланцюгу переносу електронів (ЛПЕ). У результаті знижується окислення інтермедіаторів циклу Кребса. Результатом чого є інгібування трьох біохімічних шляхів у печінці та двох - у серці.

Отже: Частина "алкогольного" ацетил-SKoA не окислюється у циклі Кребса, а використовується для синтезу ліпідів (у печінці). У міокарді таким чином інгібується окислення ліпідів, що приводить до жирової дистрофії. У теперішній час провідна роль віддається не етанолу, а його метаболіту - ацетальдегіду. Механізм шкідливої дії ацетальдегіду складається у зв’язуванні його із каталітичними центрами ферментів та порушення метаболізму клітини.

Етанол інгібує синтез білка у кардіоміоцитах тільки в летальних концентраціях, а майже низькі концентрації ацетальдегіду значно пригнічують його [21].

За даними літератури, макро- чи мікроскопічно експерти, які виставляли діагноз "АКМП", виявили, що дана патологія частіше зустрічається у чоловіків (78,5%). Розподіл за віковими групами був наступним: до 20 р. - 1,4%, 20-30р. - 9,5%, 31-40р. - 34,3%, 41-50р. -32,7%, 51-60р. - 16,0%, старші 60р. - 6,1%.

Найбільшу кількість АКМП як причини смерті серед чоловіків ї жінок помітили у віці 30-40 років (у віці 35 років за даними Амосова К.М., 1999 [2]).

Умови виникнення раптової смерті при АКМП створює сукупна та/або комбінована дія факторів: навантаження організму токсичними речовинами внаслідок куріння, професійної шкідливості на фоні зловживання алкогольними напоями. Це потребує подальшого дослідження.

Морфологічні прояви АКМП за даними секції характеризуються мінімальними макроскопічними змінами внутрішніх органів [3, 5, 10], що ускладнює діагностику раптово померлих осіб, які вживали спиртні напої.

За даними літератури при АКМП відмічається розширення усіх порожнин серця при мінімальної нерівномірної гіпертрофії міокарду. На секції звертає до себе увагу масивне субепікардіальне скупчення жирової клітковини, у зв’язку жировою з дистрофією міокард може набувати жовтуватий відтінок, та дряблий, глинястий вигляд, іноді з невеликими рубчиками. Важливо відмітить, що коронарні артерії при АКМП, залишаються інтактними або мають помірні атеросклеротичні ураження. Гістологічно АКМП характеризується, перед всім, вакуолізацією та дрібно краплинною жировою дистрофією саркоплазми більшості кардіоміоцитів. Також відмічається позаклітинне ожиріння у стромі міокарду, та навколо інтрамуральних судин. В одному полі може відмічатись 10 сполучення дистрофії (гідро пічної та жирової), гіпертрофії та атрофії кардіоміоцитів, зустрічаються маленькі вогнища лізису кардіоміоцитів та склерозу.

Зміст ліпофусціну підвищено, зерна пігменту розташовані від полюсів по всієї саркоплазмі. У міокарді можуть зустрічатись невеликі кругло клітинні скупчення, їх формування є реакція на ушкодження. Міофібриллы безпосередньо розташовані у цих кардіоміоцитах. Експерти ВОЗ відмічають як додаткові ознаки АКМП також дивнувату форму ядер кардіоміоцитів, навколо з’являється прозора перинуклеарна зона, різку ділатацію повнокровних судин, збільшення простору між кардіоміоцитами та капілярами. Часто відмічаються потовщення окремих ділянок ендокарду по типу фіброеластозу, виражений інтерстиціальний та периваскулярний фіброз усього міокарду. Деякі автори знаходять вогнищеву лімфогістіоцитарну інфільтрацію міокарду з домішкою плазматичних клітин та еозинофілів, а також ознаки алергічного ураження судин [14]. При електронній мікроскопії біоптатоів серця відмічається порушення орієнтації та лізис міофібрил, гіперплазія апарату Гольджи, кистозне розширення саркоплазматичного ретикулуму і Т-системи, появлення крупних вакуолей, у яких є гликоген та останки зруйнованих органел, ознаки некрозу окремих кардіоміоцитів.

Привертає увагу реорганізація мітохондрій - органел-мішеній етанолу. На ранніх ступенях трапляється реорганізація мітохондриального ретикулуму:

межмітохондріальні кон такти зникають, і мітохондрії створюють окремі кластери, рівномірно розподілені по міоцитам. На пізніх ступенях трапляються незворотні деструктивні зміни ультраструктури мітохондрій.

З’являються величезні та розподілені мембраною мітохондрії. Всередині мітохондрій з’являється багато липофусцинових гранул - предшественников саркоплазматичних липофусцинових гранул. При прогресуванні даної хвороби, формуються міжмітохондріальні контакти, які виникли у результаті з’єднання не тільки зовнішніх, але і внутрішніх мембран сусідніх мітохондрій. У цілому, популяції мітохондрій у кардіоміоцитах притаманна гетерогенність. (Сударникова Ю.В., 2000).

При гістохімічному обстеженні відмічається скупчення нейтральних ліпідів у М’язових волокнах; зміст дегидрогеназ та оксидаз зменшено. Специфічне на ацетальдегид токсикологічне обстеження субепікардіальної жирової тканини, мозку та кори надниркових залоз, може корисним якщо немає можливості зібрати катамнез.

Якщо у жировій тканині вміст ацетальдегиду перевищує 5 мг/кг, факт хронічного вживання алкоголю може бути доказаним.

Характерні зміни є і в інших органах, наприклад у надниркових залозах, де при АКМП збільшується вміст катехоламіновмістних структур, викликано збільшенням біосинтезу гормонів у залозі та затримкою їх виділення у кров’яне русло. А при ДКМП, навпаки, відмічається кількісне зменшення катехоламиновмістних у медулі, що, пов’язано, з одного боку, ослабленням синтетичної активності хромаффиноцитів, а з іншого боку - підвищеним викидом гормонів у кров [8].

Таким чином, метою роботи було визначення діагностичної цінності ознак алкогольної кардіоміопатії та встановлення з їх допомогою ступеня достовірності висновків експерта о причині смерті.

Для рішення поставленої мети були сформовані наступні задачи:

визначити комплекс діагностичних ознак, які використовують у судово-медичної практиці при дослідженні алкогольної кардіоміопатії;

встановити частоту зустрічаємості діагностичних ознак алкогольної кардіоміопатії;

визначити діагностичну цінність ознак алкогольної кардіоміопатії на підставі частоти зустрічаємості з використанням методів математичної статистики;

розробити алгоритм визначення ступеня достовірності висновків експерта о причині смерті у випадках діагностики алкогольної кардіоміопатії.

Матеріали та методи

Матеріалом дослідження послужив архівний матеріал Харківського обласного бюро судово-медичної експертизи за 2006-2007рр. В ході роботи були досліджені 100 актів судово-медичного дослідження трупів осіб чоловічої статі віком від 35 до 64 років, причиною смерті котрих була алкогольна кардіоміопатія. Для дослідження були спеціально розроблені два типи реєстраційних карток, які заповнювались в ході аналізу кожного акту:

I тип - для обліку катамнестичних даних, макроморфологічних ознак та результатів судово - токсикологічного дослідження крову та сечі на наявність алкоголю. У даній картці наряду з паспортними даними, кроткими обставинами смерті був перечень із 34-х діагностичних ознак, присутність або відсутність яких реєструвалася у кожному випадку. (дивись додаток 1);