90048 (Вич-инфекции у детей с парентеральным путем инфицирования)

На правах рукописи

ГОРШКОВА Надежда Васильевна

КЛИНИКО - ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

ВИЧ - ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ С ПАРЕНТЕРАЛЬНЫМ ПУТЁМ ИНФИЦИРОВАНИЯ

(По данным Волгоградского областного Центра

по профилактике и борьбе со СПИД)

14.00.10 - инфекционные болезни

14.00.30 - эпидемиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

1998 г.

Работа выполнена в Санкт-Петербургской медицинской академии

последипломного образования.

Научные руководители - академик МАНЭБ (IAELPS), доктор медицинских наук, профессор А.Г. Рахманова

- кандидат медицинских наук, доцент О.В. Платошина

Официальные оппоненты - доктор медицинских наук, профессор Л.В. Быстрякова;

- доктор медицинских наук П.И. Огарков

Ведущая организация - Санкт-Петербургская Государственная медицинская

академия им. И.И. Мечникова

Защита диссертации состоится “ 16 ” июня 1998 г. в ____ часов

на заседании диссертационного совета Д 074.16.05 при Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования по адресу: 193015, Санкт-Петербург, ул.Кирочная, 41.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке академии.

Автореферат разослан “ 14” мая 1998 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Пригожина В.К.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. ВИЧ-инфекция является одной из наиболее актуальных социальных и экономических проблем общества (Покровский В.В., 1996). Эпидемия болезни, официально зарегистрированная с единичных случаев в 1981 году, к марту 1997 году достигла, по данным Программы ООН-СПИД (UNAIDS), 33 миллионов случаев ВИЧ-инфекции, в том числе 5 миллионов детей; 7,6 миллионов людей умерли от последствий СПИДа, из них 2,6 миллиона детей. Только в 1997 году произошло почти 6 миллионов новых случаев заражения ВИЧ, в том числе 590 тысяч у детей.

В Российской Федерации (РФ) эпидемический процесс ВИЧ-инфекции характеризуется наличием вспышечной заболеваемости в 1988 - 1989 г.г. и формированием нозокомиальных очагов (Калмыкия, Волгоград, Ростов - на - Дону и Ростовская область, др.). В результате эпидемиологического расследования, проведенного группой специалистов под руководством В.В. Покровского, были выявлены наиболее вероятные источники ВИЧ - инфекции, пути и факторы передачи, предложены эффективные противоэпидемические меры, обеспечившие локализацию и ликвидацию очагов. С 1990 по настоящее время случаи внутрибольничного заражения ВИЧ не зарегистрированы. Однако в связи с резким изменением характера эпидемического процесса ВИЧ - инфекции в РФ в 1996 г., проявившемся в экспоненциальном росте выявляемости новых случаев заболевания, возрастает частота рождения детей ВИЧ - позитивными матерями, вероятность заносов ВИЧ в соматические стационары и риск внутрибольничного распространения ВИЧ.

Несмотря на наличие работ, специально посвященных проблеме ВИЧ-инфекции у детей в нозокомиальных очагах, по-прежнему остаются "белые пятна", требующие изучения (Покровский В.В. и соавт., 1990 г) Необходимо также усовершенствование мер профилактики внутрибольничного распространения ВИЧ - инфекции.

Вышеизложенное определяет актуальность изучения клинического и эпидемиологического аспектов ВИЧ - инфекции при парентеральном заражении, в частности у детей, что может иметь значение для организации контроля за ВИЧ - инфекцией, профилактики инфицирования и прогрессирования ВИЧ - инфекции.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

изучить клинические и эпидемиологические особенности ВИЧ - инфекции у детей с парентеральным путём инфицирования для усовершенствования способов прогноза и профилактики заболевания.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить особенности клиники ВИЧ-инфекции у детей из нозокомиальных очагов с учётом объёма и характера парентеральных вмешательств.

2. Уточнить факторы риска заражения детей ВИЧ парентеральным путем.

3. Усовершенствовать способы профилактики внутрибольничного инфицирования ВИЧ.

Положения, выносимые на защиту:

1. ВИЧ-инфекция у детей с парентеральным путём заражения имеет особенности клинического течения, заключающиеся в быстром прогрессировании инфекции и развитии стадий клинических проявлений в первые 2 года от момента заражения (72,0% детей), а также высокой летальностью (46,0%, в том числе в течение первых 5 лет с момента заражения 15,0%). Клинически ВИЧ-инфекция у детей, инфицированных в нозокомиальном очаге, характеризуется частым проявлением синдромов ПГЛ (100,0%), поражением органов бронхо-лёгочной системы (100,0%, в том числе ЛИП в 17,0% случаев, ПЦП - 17,0%, другие пневмонии и заболевания верхних дыхательных путей) и системы органов пищеварения (87,0%, в том числе гепатолиенальный синдром у 78,3% детей).

2. Частота манифестации оппортунистических инфекций у детей с парентеральным путём инфицирования ВИЧ, скорость прогрессирования и частота летальных исходов зависят от возраста, преморбидного фона и особенностей парентеральных вмешательств.

3. Риск инфицирования ВИЧ парентеральным путём зависит (наряду с качеством очистки, дезинфекции и стерилизации медицинских инструментов) от вида инвазивного метода. Наибольший риск, реализовавшийся у детей из нозокомиальных очагов Волгограда и области, связан с выполнением катетеризации подключичной вены, многократным пунктированием плевральной полости.

4. Обосновывается система профилактики внутрибольничного распространения ВИЧ, обеспечивающая одномоментное выявление источников инфекции, путей и факторов передачи ВИЧ для локализации и ликвидации внутрибольничных очагов ВИЧ - инфекции.

Научная новизна

Изучена клиника ВИЧ-инфекции у детей при заражении парентеральным путём и впервые определено влияние различных парентеральных вмешательств на вероятность заражения ВИЧ и характер клинического течения заболевания.

Выявлены факторы, влияющие на скорость прогрессирования к СПИДу и длительность выживания детей с ВИЧ/СПИДом.

Представлены возможности усовершенствования профилактики внутрибольничного распространения ВИЧ - инфекции.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Полученные результаты позволяют рекомендовать разработку стандартов эпидемиологического надзора за ВИЧ - инфекцией, выделение отделений повышенного риска распространения ВИЧ, уменьшение риска инфицирования ВИЧ парентеральным путем в лечебных учреждениях за счёт уменьшения парентеральной нагрузки, прежде всего гемотрансфузий и других агрессивных видов парентеральных вмешательств. Полученные результаты позволяют также рекомендовать рациональную диспансеризацию ВИЧ - инфицированных с целью своевременной диагностики и терапии оппортунистических заболеваний и профилактики прогрессирования ВИЧ - инфекции.

Показано, что характер клинических проявлений и частота прогрессирования болезни зависели от возраста детей, преморбидного фона, от кратности и особенностей парентеральных вмешательств.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Предложения по организации профилактических и противоэпидемических анти - ВИЧ мероприятий внедрены в стационары Волгограда и области, по организации диспансеризации ВИЧ - инфицированных - в Центре по профилактике и борьбе со СПИД. Разработаны и внедрены методические рекомендации по организации профилактики ВИЧ - инфекции и внутрибольничного распространения ВИЧ.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

По материалам диссертации сделаны доклады на Первой всесоюзной конференции по СПИД (Ленинград, 1990); научно-практической конференции “Социальные и медицинские проблемы СПИДа”, Санкт- Петербург, 1994; международном симпозиуме “Идеи Пастера в борьбе с инфекциями”, Санкт- Петербург, 1995; третьем международном микологическом симпозиуме, Санкт- Петербург, 1995; российском совещании по инфекционной патологии, Волгоград, 1995; региональной научно-практической конференции, Ростов - на- Дону, 1995; международном конгрессе “Человек и лекарство”, Москва, 1997 и 1998 г.г.; областной научно-практической конференции, посвящённой 100-летию со дня рождения А.П. Анохина, Волгоград, 1998.

CТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы “Материалы и методы”, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы, включающего 64 отечественных и 114 иностранных источников.

Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста, иллюстрирована 17 таблицами, 24 рисунками, 4 схемами.

ОБЪЕМ РАБОТЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе представлены результаты комплексного клинико-иммунологического обследования 83 больных ВИЧ-инфекцией, в том числе 56 детей и 27 взрослых, находившихся под наблюдением в Волгоградском областном Центре по профилактике и борьбе со СПИД. Для клинического и диспансерного наблюдения за ВИЧ-инфицированными детьми и установления стадии болезни использовали клиническую классификацию, предложенную В.И. Покровским в 1989 г. Для клинической диагностики СПИДа использовали перечень СПИД-индикаторных заболеваний для детей, предложенный Центром по контролю за заболеваниями в Атланте, США , 1994 г.

В соответствии с критериями классификации стадию заболевания устанавливали при каждом последующем поступлении и далее оценивали исходы в различные временные промежутки. Изучали клиническое течение на первом этапе вспышки (1989 г.), в момент установления диагноза ВИЧ-инфекции, с возможным прогнозированием течения болезни; затем - через 3 года (1992 г.) для установления доли детей с быстрой прогрессией к СПИДу; через 10 лет (1998 г.) - с целью выявления доли детей с медленной прогрессией болезни.

Для изучения эпидемического процесса ВИЧ - инфекции на территории Волгоградской области и нозокомиальных очагов ВИЧ - инфекции использовали официальные статистические данные (бюллетени Республиканского научно - методического Центра по профилактике и борьбе со СПИДом (руководитель д.м.н., профессор В.В. Покровский), бюллетени Комитета (департамента) Госсанэпиднадзора; отчёты по формам, утверждённым Госкомстатом по учёту обследованных на антитела к ВИЧ (ф.ф. №№ 88 и 4 ), данные из карт эпидемиологического обследования очагов ВИЧ - инфекции, карт амбулаторного и стационарного больного. Сбор дополнительных клинических и эпидемиологических данных осуществлялся по специально разработанной карте. Статистическая обработка результатов исследования проводилась по общепринятым методикам (Т.Ю. Каспарова, 1994).

Для выявления факторов риска инфицирования и прогрессирования ВИЧ - инфекции у детей из нозокомиальных очагов, эпидемиологических закономерностей внутрибольничного распространения ВИЧ изучаемую группу составили 52 ребёнка, инфицированных в нозокомиальных очагах Волгограда и области.

Работа выполнена в Волгоградском областном Центре по профилактике и борьбе со СПИДом и на базах Волгоградских стационаров: городской больницы № 7 (“А”), городской клинической инфекционной детской больницы № 21 (“Б”), медико-санитарной части “Каустик” (“В”), детской областной больницы (“Г”) и других детских соматических стационарах города и области, где находились на лечении ВИЧ-инфицированные дети и контактные с ними. Использовали выписки из историй болезни Республиканского клинического Центра по профилактике и борьбе со СПИД (Ленинградская обл., п. Усть - Ижора).

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

В период с 1987 по 1997 годы под íàøèì наблюдением находились 56 детей, из них 52 (в возрасте от 1 до 15 лет) были инфицированы в стационарах Волгограда и области парентеральным путем. Диагноз ВИЧ-инфекции у детей, включенных в данное исследование, первоначально был установлен в детском отделении Клинической инфекционной больницы №2 г. Москвы. При этом в течение первого года после предположительного периода инфицирования т.е. в 1989 г. диагноз был установлен у 42 больных; в 1990 г. - у 7 вновь выявленных контактных пациентов; в 1991 г. - у 3 контактных детей (обследованных первоначально с отрицательным результатом); в 1995 г. - у 1, в 1996 г. - у 2 и в 1997 - у 1 вновь выявленных детей, пребывающих в нозокомиальном очаге в период описываемой вспышки. Контингент обследуемых больных включал детей, инфицированных в лечебных учреждениях г. Волгограда, в сентябре-декабре 1988 г., т. е. давностью заболевания ВИЧ-инфекцией на момент анализа около 10 лет. Однородность группы по длительности заболева­ния, десятилетний срок динамического наблюдения позволили при анализе исходов заболевания выделять группы пациентов с быстрым, типичным и медленным прогрессированием ВИЧ-инфекции к СПИДу, сравнивая их с имеющимися данными литературы, с целью установления особых факторов, влияющих на скорость прогрессирования болезни и длительность выживания детей при парентеральном инфицировании ВИЧ в нозокомиальных очагах. В структуре ВИЧ-инфицированных детей по полу отмечалось заметное преобла­данием мальчиков над девочками (60% против 40 %). В исследование были включены дети в возрасте от 1 месяца до 15 лет, что позволяло изучить такой важный фактор, влияющий на течение и исход ВИЧ-инфекции у детей, как возраст в момент инфицирования. Дети, инфицированные ВИЧ в возрасте до 1 года составляли 21,2%, в возрасте от 1 года до 3 лет - 50 %. Таким образом, в момент предположительного инфицирования, дети раннего возраста составляли большинство (71,2 %). При сравнении сроков развития стадии СПИДа в зависимости от возраста в момент инфицирования, установлены достоверные различия между детьми, инфицированными в возрасте до 1 года, и детьми более старших возрастов. Так, прогрессирование ВИЧ-инфекции к стадии СПИДа в течение 1-2 лет имело место у 6 из 11 (54.5 %) детей до 1 года, в 19,2% случаев у детей 1-3 лет жизни (р<0,05) и в 6,7% случаев у детей старше 4 лет (р<0,05). Через 6 и более лет длительности заболевания ВИЧ-инфекцией, СПИД сформировался у 81,8% детей, инфицированных в возрасте до 1 года, что было достоверно чаще, чем в группе детей 1-3 лет и старше 4-х лет (42,3% и 40,0% соответственно; р<0,05). Так, у 6 из 11 детей до года (54,5 %) через 1-4 года заболевания отмечалось наступление летального исхода, что с высокой достоверностью отличалось от частоты наступления летальных исходов в группах детей 1-3 лет (19,2%; р<0,05) и старше 4-х лет (13,3 %; р<0,05). Сравнение общего числа умерших больных к моменту анализа данных (10 летняя длительность заболевания) показало достоверно более высокую частоту летальных исходов у детей до года 72,7% в сравнении с другими возрастными группами 39,0% (р<0,05). Таким образом, представленные данные показывают, что парентеральное инфицирование ВИЧ детей в возрасте до 1 года являлось неблагоприятным фактором, влияющим на быстрое (1-4 года) прогрессирование заболевания к СПИДу, более высокую частоту и ранние сроки летальных исходов.

Характерной чертой нозокомиальной вспышки у детей было наличие преморбидных заболеваний непосредственно в момент предположительного инфицирования ВИЧ. Одной из задач исследования было изучить течение и исходы ВИЧ-инфекции (прогрессирование к СПИДу и частоту летальных исходов) в зависимости от структуры и тяжести преморбидного состояния у детей. В структуре преморбидных заболеваний и отягощенных преморбидных состояний, документированных у обследованных детей непосредственно в момент предположительного инфицирования ВИЧ, наибольшую часть 40% составляли тяжело протекающие пневмонии и плевропневмонии, у 24% больных имели место часто рецидивирующие ОРВИ и ларинготрахеобронхиты, 16% детей находились в стационарах по поводу хирургических вмешательств, 13% детей были госпитализированы по поводу тяжело протекающих ОКИ, прочие тяжелые заболевания, в т.ч. сепсис были диагностированы у 7% больных. В структуре преморбидных состояний у больных с прогрессированием ВИЧ-инфекции за 6 и более лет к стадии СПИДа превалировали пневмо­нии и плевропневмонии (40%) и с равной частотой ( по 20%) имели место прочие тяжелые заболевания. Структура преморбидных заболеваний у умерших за период наблюдения детей в 51% случаев был представлена тяже­лыми пневмониями, преимущественно плевропневмониями, у 21% детей регистрировали прочие тяжелые заболевания, в т.ч. сепсис, у 14% - тяжелые ОКИ, с равной частотой (7%) отмечались рецидивирующие ОРВИ (ларинготрахеиты) и оперативные вмешательства. Таким образом, преобладающим преморбидным заболеванием в момент заражения у ВИЧ-инфицированных детей Волгоградского региона были тяжелые пневмонии, преимущественно плевропневмонии, которые, очевидно, сыграли существенную роль как фактор, неблагоприятно влияющий на течение ВИЧ-инфекции. На второе место среди предшествующих ВИЧ-инфицированию заболеваний, оказывающих влияние на неблагоприятный исход болезни, следует поставить прочие тяжелые заболева­ния, включая сепсис. Механизм указанных неблагоприятных влияний связан с развитием тяжелого вторичного иммунодефицита, возникающего как вследст­вие перенесенного заболевания так, и массивной терапии тяжелых заболева­ний (в частности, антибактериальной, кортикостероидной и др.).

По данным отечественных исследователей, изучающих особенности внутрибольничной вспышки ВИЧ-инфекции у детей на примере вспышки в стационарах г Элисты, существенным фактором, определяющим характер течения и исход болезни были, парентеральные вмешательства, производимые детям с диагностической и лечебной целью (В.В. Покровский, 1996). Экспериментальными исследованиями установлено, что длительные парентеральные вмешательства (лечебные, диагностические), проводимые в лечебных учрежде­ниях, по степени иммуносупрессивного воздействия на детский организм приравниваются к онкологическому заболеванию. Результаты, полученные в процессе настоящего исследования, полностью подтверждают утверждение о неблагоприятном влиянии интенсивных парентеральных вмешательств на течение ВИЧ-инфекции.