89749 (Внутрибольничная инфекция в родильных домах), страница 2

Амниоцентез, внутриутробный мониторинг плода, хирургические воздействия на плод во время родов и трансфузии требуют тщательной оценки с точки зрения сопоставления их пользы против опасности инфицирования и других осложнений. Частота различных тяжелых последствий в этих случаях может быть снижена за счет тщательного соблюдения правил асептики (включая рутинную обработку рук и содержание в надлежащем порядке медицинского оборудования) в сочетании с внимательным наблюдением и ранней диагностикой инфекционных осложнений.

ИНФЕКЦИИ, КОТОРЫМИ НОВОРОЖДЕННЫЙ ЗАРАЖАЕТСЯ ВО ВРЕМЯ РОДОВ

При разрыве плодных оболочек и/или во время прохождения через родовые пути происходит обсеменение плода теми микроорганизмами, которые обычно колонизируют родовые пути матери. В этих родовых путях могут обитать любые микробы. К числу наиболее часто встречающихся в этих участках представителей нормальной флоры относятся грамотрицательные Enterobacteriaceae, грамположительные анаэробные и аэробные кокки (особенно стрептококки) и грибы (преимущественно Candida albicans). Кроме того, в родовых путях могут обитать Listeria monocytogenes, стрептококки группы В, Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis, вирус простого герпеса, цитомегаловирус, вирусы гепатита и Chlamydia trachomatis. Все эти микроорганизмы могут вызывать тяжелые заболевания у новорожденных.

Согласно результатам исследований, стрептококки группы В (GBS) выделяются у 2-25% «нормальных» матерей. Однако у 42-72% (в среднем 58%) детей, родившихся естественным путем (т. е. без кесарева сечения), от женщин, колонизированных каким-либо микроорганизмом, также обнаруживается колонизация данным микробом. При этом только у 2% колонизированных новорожденных детей развивается заболевание.

Этиология и профилактика вертикально передаваемых инфекций у новорожденных

Риск развития GBS-септицемии значительно (на 10-15%) возрастает в следующих случаях: а) если колонизированный младенец родился в гестационном возрасте менее 37 нед;

б) если разрыв плодных оболочек произошел ранее чем за 24 ч до родов; в) при хориоамнионите или г) если у матери имеется GBS-бактериемия.

Профилактику GBS-септицемии у новорожденных рекомендуют проводить путем введения ребенку пенициллина. Воуеr и сотр., а также Yow и сотр. показали, что вертикальную передачу септицемии можно значительно снизить за счет назначения ампициллина матери во время родов. Siegal и сотр. оценивали эффективность внутримышечного введения пенициллина G новорожденному через 1 ч после рождения. При этом была отмечена пониженная (по сравнению с контрольным контингентом) частота GBS-септицемии, но более высокая частота случаев септицемии, вызванной грамотрицательными и другими устойчивыми к пенициллину микроорганизмами. Вопрос о химиопрофилактике следует рассматривать в следующих ситуациях: а) если один из близнецов остается непораженным, в то время как у другого имеется GBS-септицемия; в) если женщина имеет в анамнезе рождение предыдущего ребенка с GBS-септицемией.

Гепатит В также имеет тенденцию к вертикальной передаче. Более 90% грудных детей, родившихся от матерей с положительной реакцией на Ве-антиген вируса гепатита, заражаются данным возбудителем. Хотя возникновение тяжелой формы заболевания у этих детей представляется маловероятным, тем не менее 85—90% инфицированных детей становятся хроническими носителями вируса. У 94% грудных детей, родившихся от матерей с положительной реакцией на Ве-антиген вируса гепатита, вертикальная передача инфекции была успешно прервана путем комбинированного применения иммуноглобулина В и вакцины против гепатита В.

Вирус простого герпеса — это микроорганизм, который часто колонизирует новорожденных в процессе родов и может вызывать у них тяжелейшее заболевание. Приблизительно 1 % беременных имеют выявляемые цитологическим методом первичные или рецидивные герпетические инфекционные поражения половых органов во время беременности. При родах через естественные родовые пути или в случае разрыва плодных оболочек ранее чем за 4 ч до родов, а также при первичном инфицировании, риск возникновения клинически выраженного заболевания у новорожденных составляет 40— 60%. Инфекция, вызываемая вирусом простого герпеса у новорожденных, проявляется в виде кожных заболеваний, поражений глаз или слизистых оболочек, диссеминированной инфекции или менингоэнцефалита. Показатель летальности при этой инфекции составляет 65%, а у выживших детей возникают тяжелые неврологические последствия ³.

На протяжении последнего триместра беременности необходимо проводить выделение вируса. При повторных отрицательных результатах культивирования можно рекомендовать роды через естественные родовые пути. Если в течение третьего триместра будет выделен вирус, то следует рекомендовать кесарево сечение как эффективный метод предупреждения вертикальной передачи.

Болезнь новорожденного, вызываемая вирусом простого герпеса, передается через электроды, накладываемые плоду на голову, от отца, через повреждения сосков груди матери, от больничного персонала с оральными герпетическими поражениями, а также от другого ребенка в условиях детских учреждений.

Антивирусная терапия улучшает исходы данного заболевания, протекающего без лечения в чрезвычайно тяжелой форме. Однако даже на фоне проводимого лечения летальность составляет приблизительно 40%. Наиболее важным элементом медицинской тактики в этих случаях является профилактика. Матери, имеющие в анамнезе выраженные заболевания, вызванные вирусом простого герпеса, должны проходить в период беременности цитологический и вирусологический скрининг. Женщинам, у которых во время третьего триместра беременности наблюдаются постоянные клинические, цитологические или вирусологические признаки заболевания, следует сделать операцию кесарева сечения до наступления родов и разрыва плодных оболочек. Кесарево сечение не показано, если перед родами из амниотической жидкости был выделен вирус простого герпеса. Если у женщины, заведомо «позитивной» по вирусу простого герпеса, произошел разрыв плодных оболочек ранее чем за 4—6 ч до родов, то в этом случае показаны естественные роды. Если у женщины отмечается другая (вневагинальная) локализация герпетических поражений, то кесарево сечение не показано.

Матерей с активной формой заболеваний в период родов следует помещать в отдельные палаты. Персонал, работающий в этих помещениях, должен носить халаты и перчатки, а контаминированные предметы складывать в двойные мешки. Матерей следует убеждать, что они должны контактировать с ребенком только в своей отдельной палате (при условии тщательного соблюдения противоэпидемических правил).

Младенцев, родившихся от матерей с подтвержденными или предполагаемыми герпетическими поражениями половых органов, необходимо также помещать в условия изоляции. Персонал, ухаживающий за ними, должен носить халаты и перчатки, а контаминированные предметы складывать в двойные мешки.

ПОСЛЕРОДОВАЯ (ВНУТРИБОЛЬНИЧНАЯ ИЛИ СЕМЕЙНАЯ) ИНФЕКЦИЯ

В таблице ниже показаны многочисленные резервуары и источники инфицирования новорожденного в начальной стадии неонатального периода. Новорожденньй уже не находится в стерильной среде, окружающей плода; на него воздействуют различные микроорганизмы, поступающие с небиологических предметов внешней среды, от матери, больничного персонала и посетителей. Организм новорожденного имеет незрелую иммунную систему и поэтому микробы, обладающие нормальной колонизирующей способностью, в данном случае являются потенциально инвазивными. Вследствие этого меры борьбы с инфекцией, не требующиеся в других больничных условиях, в этих случаях являются обязательными.

Колонизация у здоровых родившихся в срок новорожденных детей обычно может быть выявлена на второй или третий день жизни.

Пути передачи наиболее распространенных инфекций новорожденных

Полость носа и область пупка обычно колонизируются Staphylococcus epidermidis и альфа-гемолитическими стрептококками, а желудочно-кишечный тракт — Е. coli, лактобактериями и анаэробами. В отличие от этого у новорожденных, помещаемых в отделения интенсивной терапии, наблюдается совершенно иной тип колонизации. Исследования, проведенные Goldmann и сотр. показали, что колонизация у детей обычно наступает позже 8-го дня. Когда это происходит, в полости носа, глотке и в области пупка вначале появляются Е. coli (наиболее частые представители кишечной флоры), которые в дальнейшем нередко заменяются другими видами бактерий: Klebsiella, Enterobacter или Citrobacter. Наконец, все младенцы, оставшиеся в отделении интенсивной терапии в течение месяца и дольше, были колонизированы более редкой микрофлорой.

В ходе изучения типов антибиотикоустойчивости грамотрицательных бактерий, выделенных на ранней стадии колонизации у новорожденных, поступивших в отделения интенсивной терапии, было выявлено, что введение аминогликозидов прямо коррелирует с развитием резистентности микробов к соответствующему аминогликозиду. Однако показатели инфицирования не коррелируют с изменением типов резистентности. White и сотр. показали, что наблюдение за резистентностью выделяемых культур энтеробактерий и использование антибиотиков в отделении интенсивной терапии не влияют на эффективность профилактики и борьбы с сепсисом новорожденных, вызванным этими бактериями. Mayhall и сотр., изучившие ряд последовательных вспышек септицемии, вызванной Klebsiella pneumoniae, показали, что резервуаром инфекции в этих случаях был желудочно-кишечный тракт новорожденных, а эпидемический штамм распространялся через руки больничного персонала. Недостаточное соблюдение правил асептики при вы полнении некоторых процедур (таких как реанимация с помощью дыхательного мешка, отсасывание жидкости из носоглотки, использование назогастральных трубок) способствует инокуляции микробов, переносимых через руки персонала.

Показатели частоты внутрибольничных инфекций у новорожденных, находящихся в отделениях интенсивной терапии, составляют от 5 до 25%. Hemming и сотр., обобщившие данные о 904 новорожденных, установили, что общий показатель частоты внутрибольничных инфекций среди этого контингента равнялся 15,3% (бактериемии — 1 %, пневмонии — 29,3%, инфекции мочевыводящих путей — 4,5%, менингиты — 4,0%). Эти показатели были существенно повышенными у младенцев, вес которых при рождении был ниже 1500 г. Goldmann и сотр., изучавшие вопрос о внутрибольничных инфекциях в отделении интенсивной терапии для новорожденных, отметили повышенный риск инфицирования у детей с низким весом при рождении, у новорожденных с незаращением боталлова протока, а также у детей, подвергшихся хирургическим вмешательствам и множественным инвазивным инструментальным процедурам. В работе указанных авторов был также продемонстрирован тот факт, что общие показатели инфицирования снижались, когда в больнице было открыто новое отделение, в котором на каждого новорожденного приходилось больше площади, имелись более удобные раковины для мытья, были созданы лучшие условия для изоляции и количество персонала увеличилось на 50 %.

Эпидемии

«Учреждения для новорожденных и детей младшего возраста — это обычные места возникновения эпидемий внутрибольничных инфекций. До 1960 г. этиологическими факторами большинства эпидемий в этих учреждениях были Staphylococcus aureus и стрептококки группы В, а в 1960-х и 1970-х годах — грамотрицательные бактерии. В дальнейшем основными возбудителями бактеремии у новорожденных вновь стали грамположительные кокки, особенно S. aureus и коагулозоотрицательные стафилококки. Следует отметить, что эти инфекции не были связаны с какими-либо конкретными патогенными штаммами, поступающими из общего резервуара; наоборот, в этих случаях возбудителями были многочисленные штаммы, обитающие на коже больных и персонала. Эти микробы обсеменяли инструментальные (в том числе контролирующие) устройства, вводимые в кровеносное русло.