CBRR4292 (Литература - Другое (клиника, диагностика, лечение некоторых форм)), страница 12

В н у т р и к о ж н ы е п р о б ы.

Внутрикожные пробы ставятся главным образом с инфекционными алергенами (бактериальными, грибковыми и другими), при которых скарификационная реакция очень слабая.

С неинфекционными аллергенами их проводят только тогда, когда аппликационные или скарификационные тесты отрицательны или сомнительны, а анамнез четко положительный.

Техника постановки: кожа сгибательной поверхности предплечья или кожа на спине обрабатывается 70 спиртом, затем туберкулиновым или инмулиновым шприцем вводят 0,02 мл неинфекционного аллергена или 0,05-0,1 мл инфекционного аллергена. В качестве

контроля вводят внутрикожно тест-контрольную жидкость и скарификационно раствор гистамина.

Поскольку внутрикожное тестирование более чувствительно по сравнению со скарификационным, то вводимый внутрикожно аллерген должен быть в 10 раз меньшей концентрации, чем при скарификационном тестировании.

Однако внутрикожная проба менее специфична и довольно часто дает ложноположительные результаты; кроме того она может спровоцировать нежелательные осложнения. Учитывая это количество аллергенов при внутрикожном тетировании не должно превышать

4-5-ти.

Оценка внутрикожной пробы

------------------T-----------T---------------T----------

Результат ¦ Условные ¦Местная реакция¦Реакция

реакции ¦обозначения¦кожи через ¦замедлен-

¦ ¦20 минут ¦ ного типа

через 24-

48 часов

------------------+-----------+---------------+----------

отрицательный ¦ - ¦соответствует соответст-

контролю вует

¦контролю

¦ ¦ ¦

сомнительный ¦ +- ¦задержка расса-¦ слабая

гиперемия

¦ ¦сывания волдыря¦ без

инфильт-

рации

¦ ¦ ¦

слабоположительный¦ + ¦волдырь 4-8 мм ¦ гиперемия

и ин-

¦ ¦окруженный зо- ¦ фильтрат

диамет-

¦ ¦ной гиперемии ¦ ром 5-10

мм

¦ ¦ ¦

положительный ¦ ++ ¦волдырь 9-15мм

¦гиперемия,

инфиль-

средней степени ¦ ¦окруженный зо- ¦ трат

диаметром

¦ ¦ной гиперемии ¦ 11-15 мм

¦ ¦ ¦

резко ¦ +++ ¦волдырь 16-20мм¦

гиперемия,

инфиль-

положительный ¦ ¦с псевдоподиями¦ трат

диаметром

¦ ¦окруженный зо- ¦ 16-20 мм

¦ ¦ной гиперемии ¦

¦ ¦ ¦

очень резко ¦ ++++ ¦волдырь >20 мм ¦

гиперемия,

инфиль-

положительный ¦ ¦с псевдоподиями¦ трат

диаметром

¦ ¦лимфангитом и

¦ >20 мм

возможны

¦ ¦везикулами ¦ везикулы

------------------+-----------+---------------+----------

4.2.3 П р о в о к а ц и о н н ы е т е с т ы.

Провокационные тесты - это более достоверный метод диагностики, позволяющий достичь контакта шокового органа с аллергеном. Их используют в случае расхождения данных анамнеза и результатов кожного тестирования.

В зависимости от вида аллергена и способа его введения в организм различают следующие провокационные тесты назальный, конъюнктивальный, ингаляционный, подъязычный, оральный.

Противопоказания для их проведения такие же, как и при кожном тестировании.

Н а з а л ь н ы й т е с т.

Его проводят с бытовыми, эпидермальными, пыльцевыми, бактериальными аллергенами для диагностики аллергических риносинуситов, трахеитов, бронхитов, бронхиальной астмы в стадии ремиссии.

И н г а л я ц и о н н ы й т е с т.

Основными показаниями для проведения ингаляционного теста являются: выявление этиологически значимых аллергенов; оценка эффективности медикаментозного лечения; выявление неспецифических факторов , вызывающих бронхоспазм; определение

профессиональной пригодности пациента (выявление латентного бронхоспазма).

Проводится с бытовыми, эпидермальными, пыльцевыми, бактериальными аллергенами с 4-5-летнего возраста , при отрицательном результате назального теста или же несовпадении данных анамнеза с результатами кожного тестирования (бланк учета

ингаляционного теста см. прил. табл.4.1).

П о д ъ я з ы ч н а я п р о б а.

Этот тест используют для диагностики пищевой и лекарственной аллергии. Аллерген наносится на слизистую под,язычной области. При пищевой аллергии применяются натуральные продукты в разведении 1:10, при лекарственной - 1/8-1/4 разовой дозы

растворенного вещества. Тест считается положительным при появлении в подъязычной области гиперемии, отека, зуда, учащения пульса, высыпаний на коже, чихания, кашля (бланк учета под,язычной пробы см. прил. табл. 4.2).

О р а л ь н ы й т е с т.

Этот тест используется для диагностики пищевой аллергии. В качестве аллергенов используют натуральные продукты. За 2-3 дня до проведения теста из питания исключают исследуемый продукт. Затем вводят этот продукт в рацион питания, оценивая общее

состояние и состояние шокового органа.

Проба считается положительной при появлении реакции со стороны шокового органа в течение 1 часа (бланк оценки орального теста см. прил. табл. 4.3).

4.3 М е т о д ы д и а г н о с т и к и in vitro

В настоящее время довольно широко применяются лабораторные методы диагностики аллергических заболеваний, т.к. они обладают рядом преимуществ. В частности, можно отметить ряд из них:

1) возможность проведения исследования в раннем детском возрасте (до 2-3 лет);

2) возможность проведения исследования в период обострения аллергического заболевания и у пациентов с высокой степенью сенсибилизации.

3) выявление поливалентной сенсибилизации, когда нет возможности провести тестирование in vivo сразу со всеми предполагаемыми аллергенами, а сроки обследования ограничены;

4) возможность иследования при измененной реактивности кожи (ложноположительный или ложноотрицательный результат при кожном тестировании);

5) безопасность для больного, т.к. не вызывает дополнительной сенсибилизации.

6). обследование одновременно с большим количеством лекарственных препаратов, другими химическими веществами..

В многочисленных руководствах и пособиях можно найти достаточно подробное описание тестов диагностики in vitro.

Мы ограничимся лишь кратким перечнем этих методов: радиоаллергосорбентный тест (РАСТ) для определения специфических IgE антител к различным аллергенам в сыворотке крови; метод ПРИСТ для определения общего IgE; тест Шелли (прямой, непрямой), тест

дегрануляции тучных клеток (тест Шварца), ИФА, реакция лейкоцитолиза, тест повреждения нейтрофилов, РТМЛ, РБТЛ, Е-РОК с аллергенами и др.

Детальное описание современных методов аллергодиагностики in vitro дано в руководстве В.Н.Федосеевой, Г.В.Порядина, Л.В.Ковальчука, А.Н.Чередеева, В.Ю. Когана, 1993.

НЕКОТОРЫЕ ФОРМЫ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

5.1 П о л л и н о з

П о л л и н о з - это аллергическое (атопическое ) заболевание, возникающее как реакция на пыльцу ветрогенных растений, клинически проявляющееся поражением слизистых оболочек глаз, носа, дыхательных путей. Это заболевание известно давно, раньше

его называли "сенная лихорадка". Диагностика поллиноза нетрудна, но выявляемость ранних форм низкая из-за поздней обращаемости к иммунологу-аллергологу.

Аллергенность пыльцы определяется следующими критериями: степенью ветроопыляемости растения и распространенностью его в данной местности; размерами пыльцы и ее способностью перемещаться под действием ветра на далекие расстояния; степенью снижения

барьерных функций слизистых оболочек за счет загрязнения атмосферы промышленными выбросами, что более характерно для горожан.

Больные, страдающие поллинозом, значительно лучше себя чувствуют в дождливую погоду и во второй половине дня. Это связано с наименьшей концентрацией пыльцы в воздухе в это время, тогда как, в первой половине дня, в жаркую ветреную погоду

концентрация пыльцы в воздухе значительна, что ухудшает самочувствие больных.

Наблюдая за пациентами различных климатогеографических зон, выяснили,что для каждой зоны характерны 3 волны поллинации растений:

1) весенняя, связанная с цветением деревьев;

2) весенне-летняя, связанная с цветением луговых трав и культурных злаков;

3) летне-осенняя, связанная с цветением сорняков.

Время проявления определенной волны поллинации растений для каждой климатогеографической зоны различно. В центральной полосе России первый период начинается в апреле и заканчивается в мае. Он обусловлен цветением деревьев (береза, ольха, орешник и

др.). Весенне-летний период начинается в конце мая и заканчивается в июне. Он связан с цветением злаковых трав (мятлик, тимофеевка, овсянница и др.), а также культурных злаков (рожь, пшеница, овес и др.). Летне-осенний - период цветения сорняков

(полынь, лебеда, подорожник и др.); он начинается в августе - заканчивается в сентябре.

В нашем регионе у больных поллинозом чаще всего регистрируется сенсибилизация к злаковым травам.

Поллиноз встречается у больных разного возраста, однако следует отметить, что у детей до трех лет это крайне редкое заболевание. Описано несколько случаев поллиноза у детей первого года жизни (Студеникин М.Я., Соколова Т.С., 1986). В этом случае

можно предположить, что пищевая аллергия к продуктам растительного происхождения вызывает более раннее формирование поллиноза.

Механизм развития поллиноза в основном реагиновый. Возникновению поллиноза способствует наследственная предрасположенность к выработке Ig E в ответ на пыльцевые аллергены. Кроме того, отмечается снижение супрессорного эффекта иммунорегуляторных

клеток, иммунных комплексов и реакций ГЗТ. Содержимое пыльцы способно вызвать также неспецифическую либерацию медиаторов из тучных клеток, индуцируя псевдоаллергическую реакцию, клиническим проявлением которой является пыльцевая интоксикация.

На пыльцевых зернах порой находятся химические вещества, которые сами способны индуцировать истинные и псевдоаллергические реакции.

На сегодняшний день единой классификации поллинозов нет. Одна из наиболее подробных представлена в работе Д.К.Новикова, Клиническая аллергология, 1991.

К л и н и к а п о л л и н о з а

Чаще всего встречаются следующин формы поллиноза: ринит, риноконъюнктивит, фаринготрахеит, бронхиальная астма.

К редким клиническим вариантам поллиноза относят сезонную крапивницу, отек Квинке, атопический дерматит, аллергический вульвит, цистит, эпилепсию.

Поллиноз чаще начинается с риноконъюнктивальных симптомов, которые возникают внезапно на фоне соматического благополучия и совпадают с цветением растений. Появляются зуд, жжение в области глаз, носа. Одновременно с зудом появляются светобоязнь,

слезотечение, гиперемия и отечность склер и глаз, пароксизмальное чихание, сопровождающееся слизисто-водянистыми выделениями из носа и затруднением носового дыхания.

Больные отмечают усиление симптоматики при выходе на улицу (особенно в жаркий, ветреный, летний день), при выезде в лес, поле, на дачу. В то же время они значительно лучше чувствуют себя в дождливую погоду и в закрытых помещениях. Все эти симптомы

беспокоят пациентов в период цветения данного растения и исчезают так же внезапно, как и возникают.

В первые годы заболевания некоторые больные указывают примерную дату начала и конца заболевания. С каждым годом, в случае отсутствия лечения, интенсивность и продолжительность симптомов поллиноза нарастает, сенсибилизация приобретает поливалентный

перекрестный характер, периоды обочтрения удлинняются, а ремиссии сокращаются.

Данные многочисленных наблюдений показывают, что аллергены пыльцы растений обладают перекрестнореагирующими антигенами, которые могут обусловить формирование полиаллергии. Поллиноз может сочетаться с пищевой, пылевой, эпидермальной, лекарственной и бактериальной аллергией.

По данным А.Д. Адо (1976 и 1978) у больных, страдающих пыльцевой сенсибилизацией к деревьям (береза, орешник, ольха) отмечается непереносимость орехов и продуктов, в состав которых они входят.

В.И. Пыцкий (1991) отмечает перекрестную реакцию антигенов злаковых трав с пшеничным и ржаным хлебом, пшеничной водкой. Кроме этого, автор рекомендует больным с аллергией к группе сорняков исключать из пищи халву, подсолнечное масло, семечки, дыни, арбузы.

Известно, что всем больным, страдающим поллинозом, запрещается употреблять мед, т.к. он содержит до 10% пыльцы.

Больные с аллергией к полыни могут реагировать на отвар ромашки, календулы, мать-и-мачехи; с аллергией к пыльце деревьев - на березовые почки, ольховые шишки.

По нашим наблюдениям больные впервые обращаются к иммунологу-аллергологу чаще всего на 3-5-й годы от момента заболевания, когда сенсибилизация приобретает поливалентный характер и проявляется не только в виде риноконъюнктивального синдрома, но и трахеобронхита и даже бронхиальной астмы.

Таблица 5.1 Дифференциальный диагноз ринитов

------------------T---------------T----------------T---------------------

Анамнез, клиника, ¦ Аллергический ¦ Аллергический ¦ Инфекционный

лабораторные ¦ ринит пыльце- ¦ ринит бытовой ¦ ринит

данные вой этиологии этиологии

------------------+---------------+----------------+---------------------

Наследственная ¦ ¦ ¦

предрасполо- + + -

женность

------------------+---------------+----------------+---------------------