CBRR4292 (Литература - Другое (клиника, диагностика, лечение некоторых форм)), страница 7

4. Нарушения питания: белково-калорийная недостаточность, дефицит микроэлементов (Zn, Cu, Fe), витаминов (А, С, Е, фолиевой кислоты), истощение, кахексия, потеря белка через кишечник, почки, врожденных нарушениях метаболизма, ожирении и др.

5. Злокачественные новообразования, особенно лимфопролиферативные.

6. Аутоиммунные заболевания.

7. Состояния, приводящие к потере иммунокомпетентных клеток

и иммуноглобулинов (кровотечения, лимфорея, нефриты).

8. Экзогенные и эндогенные интоксикации (отравления, тиреотоксикоз, декомпенсированный сахарный диабет).

9. Иммунодефицит после различных воздействий:

а) физических (лучевое воздействие, СВЧ и др.);

б) химических (иммунодепрессанты, кортикостероиды, наркотикии др. лекарства, гербициды, пестициды и т.д.).

10. Иммунодефицит вследствие нарушения нейрогормональной регуляции. Разнообразные стрессовые воздействия (тяжелая травма, ожоги, массивные кровотечения, операции, спортивные перегрузки, психические травмы и т.п.) вызывают однотипную реакцию

организма, выражающуюся, в частности, в повышенной выработке АКТГ и кортикостероидов. Это, в свою очередь, приводит к атрофии тимуса. При этом поражается прежде всего Т-звено иммунитета.

11. "Естественные" иммунодефициты, возникающие в периоды физиологических изменений в иммунной системе: ранний детский возраст, старческий возраст, беременность.

Возрастная инволюция тимуса начинается после полового созревания. Фактически все люди более или менее рано (в интервале 30-70 лет) становятся иммунными больными, причем само развитие процесса старения и сопутствующих ему болезней (аутоаллергия,

опухоли) в значительной степени связывают с нарушением функции иммунной системы.

2.2.3 К л и н и ч е с к и е п р о я в л е н и я в т о р и ч н ы х и м м у н о д е ф и ц и т о в (болезни -маски)

Можно ли по клиническим проявлениям предположительно судить о наличии того или иного дефекта в иммунной системе? Поиск ответа на этот вопрос является одним из важнейших в клинической иммунологии, так как дает возможность этиопатогенетического

подхода к диагностике и терапии вторичных иммунодефицитов.

Преимущественно Т-к л е т о ч н ы й иммунодефицит можно заподозрить при наличии у больного:

- частых вирусных инфекций (ОРВИ не менее 4 раз в году у взрослого и 6 раз у ребенка);

- герпетическая инфекция, цитомегаловирусная, хроническая персистирующая вирусная инфекция и др.;

- кандидоз (локальные и генерализованные формы);

- глубокие микозы;

- глистные инвазии;

- состояние после трансплантации костного мозга или переливания крови и лейкоцитарной взвеси (РТПХ с развитием аллопеции и эритродермии);

- клиника врожденных Т-клеточных дефицитов;

- СПИД;

- аутоиммунная патология;

- аллергические заболевания.

Преимущественно В-к л е т о ч н ы й (г у м о р а л ь н ы й) иммунодефицит можно заподозрить при наличии у больного:

- хронических, рецидивирующих бактериальных инфекций (стафилококковых, стрептококковых, пневмококковых и др.), не поддающихся традиционной терапии;

- персистирующей гиперплазии лимфатических узлов либо их гипоплазии.

Д е ф е к т ы ф а г о ц и т о з а могут быть заподозрены при наличии у больного:

- рецидивирующих абсцессов разных локализаций (дефект киллинга бактерий);

- локальных бактериальных инфекциях (нарушение хемотаксиса).

Д л я а к т и в н о г о в ы я в л е н и я больных важное значение имеет анализ данных анамнеза. Анализируя анамнез больного, следует попытаться найти причину возикновения иммунодефицита и составить предварительное заключение о наличии

дефекта в том или ином звене иммунной системы.

Зачастую больные с приобретенным иммунодефицитом, проявляющимся в виде инфекционного синдрома, могут достаточно четко определить сроки его возникновения. В этих случаях они указывают, что нарушения в состоянии здоровья возникли у них после

стресса, тяжелого заболевания, облучения, перегрузок и т.д.

В качестве причин иммунодефицита могут быть также профессиональные вредности: воздействие химикатов, канцерогенных веществ, облучение, контакт с гербицидами, СВЧ и др.; злоупотребление алкоголем, курение, применение наркотиков.

Выяснение причины иммунодефицита очень важно, так как если она продолжает действовать, то расчитывать на успех проводимой иммунотерапии не приходится. Следует предпринять все возможное, чтобы попытаться устранить или, по крайней мере, уменьшить

степень воздействия неблагоприятного фактора. Если в качестве причины иммунодефицита врач-имунолог выявил тяжелую соматическую патологию, то иммунотерапию надо проводить совместно с врачом-терапевтом.

Тщательный анализ анамнеза (семейного, профессионального, перенесенных заболеваний) позволяет сделать предварительное заключение о поражении Т-клеточного, гуморального звена иммунитета либо эффекторных факторов иммунной системы.

Анализируя семейный анамнез, следует выяснить наличие иммунопатологии у родственников: злокачественных новообразований; аутоиммунных и аллергических заболеваний; хронически протекающих гнойно-воспалительных болезней, не поддающихся традиционной

терапии; врожденных уродств; малой продолжительности жизни, не обусловленной случайными причинами.

Наиболее важный момент - это анализ перечня перенесенных заболеваний. В этом смысле важно опираться на знание болезней-масок иммунодефицита. Указания в анамнезе на вирусные инфекции, грибковые поражения, наличие аутоиммунной патологии,

онкозаболеваний дают основание думать о возможных нарушениях в Т-клеточном звене иммунитета.

В то же время, если у больного отмечается целый ряд перенесенных бактериальных инфекций (сепсис, остеомиелит, бактериальные пневмонии, ангины, аднексит и др.) , то скорее всего можно предположить нарушение гуморального звена иммунитета.

В тех случаях, когда у больного имеются данные о перенесенных им болезнях-масках как Т-клеточного, так и гуморального иммунитета , то предполагается комбинированный тип поражения иммунной системы.

Достаточно трудно, скорее невозможно, клинически дифференцировать болезни-маски гуморальной недостаточности и нарушений фагоцитоза. Как в том, так и в другом случае у больных на первый план выходят заболевания бактериальной природы. Решающим явится

исследование иммунного статуса.

Следующим этапом активного выявления иммунодефицита является клиническое обследование больного. Поскольку вторичный иммунодефицит - это не нозологическая форма, то специфических симптомов не имеет. Тем не менее, при осмотре больного следует

провести оценку лимфатических узлов, селезенки, тимуса. Выявление гиперплазии лимфоидных органов или, наоборот, их гипоплазия свидетельствует об иммунопатологии.

Важно исследовать состояние кожных покровов, слизистых, поскольку при многих иммунопатологических состояниях имеются признаки их поражения (атопический дерматит, СКВ,герпес, абсцессы, фурункулы и т.д.).

Объективный осмотр больного должен проводиться посистемно, тщательно, имея целью выявление признаков поражения не только иммунной системы, но и других органов и систем.

При подозрением на вторичный иммунодефицит необходимо провести хотя бы минимум дополнительных лабораторных исследований:

- общий анализ крови ( лейкопения, лимфопения, моноцитопения, моноцитоз, эозинофилия, моноцитоз и др.);

- снижение общего уровня комплемента;

- гипогаммаглобулинемия;

- протеинурия;

- уменьшение или отсутствие тени тимуса на рентгенограмме.

Выбор иммунологических тестов исследования проводит врач иммунолог-аллерголог с учетом предполагаемых им дефектов в иммунной системе. При необходимости назначается иммунологический мониторинг.

2.2.4 К л и н и к о-и м м у н о л о г и ч е с к о е з а к л ю ч е н и е.

Его выдает врач клиницист иммунолог-аллерголог на основании совокупности перечисленных выше клинических и иммунологических данных. В случае выявления вторичной иммунной недостаточности следует указать ее причину.

Обязательным компонентом заключения являются рекомендации по лечению больного.

ИММУНОКОРРЕКЦИЯ, ИММУНОРЕАБИЛИТАЦИЯ

В середине 80-х годов ХХ столетия в клинической иммунологии возникло новое направление научных исследований, получившее название - иммунореабилитация (Петров Р.В., 1984, 1988, Сепиашвили Р.И., 1984, 1989, 1991, 1993).

Под иммунореабилитацией подразумевается полное восстановление способности иммунной системы осуществлять защитные и регуляторные функции, т.е. приведение показателей иммунной системы до исходного, характерного для больного уровня, и ликвидация

клинических проявлений иммунопатологии. На сегодняшний день основными принципами иммунореабилитации являются (Сепиашвили Р.И., 1993):

1. Восстановление нарушенного иммунного гомеостаза организма, нормализация иммунологических параметров и выздоровление больного (при остром течении болезни) или достижение стойкой ремиссии процесса (при хронических формах).

2. Сроки начала иммунореабилитации - с момента установления иммунной патологии (в некоторых случаях предполагаемой иммунной недостаточности) и установления клинического диагноза с учетом всех особенностей проявления основного заболевания, его

осложнений и сопутствующей патологии.

3. Индивидуальный подход.

4. Комплексная иммунореабилитация: сочетание лекарственных иммуномодуляторов с физиотерапевтическими и курортными факторами воздействия.

5. Непрерывность и преемственность на всех этапах иммунореабилитации:

а) иммунологическое отделение больницы;

б) санаторий или реабилитационный центр иммунологического профиля;

в) кабинет врача иммунолога-аллерголога в поликлинике по месту жительства.

Постоянное динамическое наблюдение за больным и иммунологический мониторинг являются обязательными условиями иммунореабилитации.

Таким образом, в комплекс иммунореабилитационных мероприятий входит реконструктивное, медикаментозное, физиотерапевтическое, санаторно-курортное восстановление нарушений иммунной системы.

Критериями эффективности иммунореабилитации являются:

- замедление прогрессирования патологического процесса;

- сокращение сроков лечения заболевания;

- уменьшение числа рецидивов;

- удлиннение ремиссии либо полное восстановление здоровья и трудоспособности больных.

Врач-иммунолог, работая с больным, обязательно должен составить п л а н и м м у н о р е а б и л и т а ц и и. В нем следует предусмотреть ряд положений: во-первых, лечение должно носить строго индивидуальный характер; во-вторых, оно должно начинаться

с устранения причины, вызвавшей иммунодефицит (если это экзогенный фактор, который можно устранить), либо с лечения основного заболевания. Последнее следует проводить совместно с терапевтом или педиатром; в-третьих, терапия должна носить поэтапный

характер, преследуя цель восстановления отдельных звеньев иммунной системы; необходим лабораторный контроль и мониторинг иммунного статуса; в-четвертых, лечение носит длительный (месяцы, годы) характер и состоит из базисной терапии с переходом на

поддерживающие курсы.

В и д ы в о з д е й с т в и я н а и м м у н н у ю с и с т е м у:

- иммуностимуляция - усиление функции ослабленного звена иммунитета;

- иммуномодуляция - стимуляция или подавление иммунного ответа в зависимости от дозы лечебного препарата;

- иммуносупрессия - подавление иммунного ответа иммунодепрессантами или ионизирующим излучением.

Выбор иммунотерапевтических средств должен быть обоснован конкретными изменениями иммунного статуса больного и клиническими проявлениями иммунопатологии. Назначаемые для лечения средства целесообразно испытать в тестах in vitro (Е-РОК, РТМЛ),

что даст возможность прогнозировать эффект клинического применения. Однако не всегда отмечается четкий параллелизм клинического эффекта и результатов испытания in vitro. В большинстве случаев лишь пробное лечение позволяет оценить эффективность

программы иммунореабилитации у конкретного пациента и, при необходимости, внести своевременные коррективы в разработанную программу.

3.1 П е р е ч е н ь м е т о д о в и с р е д с т в в о з д е й с т в и я на и м м ун н ую с и с т е м у.

В настоящее время в клинической иммунологии имеется ряд методов и средств воздействия на иммунную систему.

И м м у н н а я и н ж е н е р и я:

1) трансплантация костного мозга; тимуса; костного мозга, тимуса и грудины; эмбриональнoй печени;

2) иммуноглобулинотерапия;

3) экстракорпоральные методы: иммуносорбция, гемосорбция.

Г о р м о н ы и м е д и а т о р ы и м м у н н о й с и с т е м ы:

1) гормоны тимуса;

2) миелопептиды (миелопид);

3) интерфероны;

4) интерлейкины (ИЛ-2 и др.);

5) другие биологически активные молекулы.

Ф а р м а к о л о г и ч е с к и е с р е д с т в а:

1) синтетические (левамизол, диуцифон, изопринозин);

2) иммуностимуляторы естественного происхождения (вакцины, эндотоксины);

3) препараты неспецифического воздействия.

Из указанных методов и средств воздействия на иммунную систему мы остановимся лишь на медикаментозных препаратах. Следует отметить, что в большинстве случаев лекарственные средства оказывают комплексное воздействие на различные звенья иммунной

системы . Поэтому разделение препаратов на группы по преимущественному влиянию на отдельные звенья иммунной системы достаточно условно. Часть из них используется именно как препараты комбинированного действия.

3.1.1 П е р е ч е н ь п р е п а р а т о в д л я к о р р е к ц и и п р е и м у щ е с т в е н н о Т-к л е т о ч н о й н е д о с т а т о ч н о с т и.

Из большого количества методов и средств воздействия на Т-клеточное звено иммунитета мы ограничимся перечнем следующих препаратов, широко применяемых в повседневной практике.

1. Препараты тимуса.