3d моделирование легочных артерий (833813), страница 3
Текст из файла (страница 3)
1). На двухмерныхАКГ максимального балла за качество визуализации не было ни в одном случае, в 11 (30,6%)случаях оценка составила 4 балла, в 25 (69,4 %) –2–3 балла из-за наложений соседних артерийаи невозможности удовлетворительно визуализировать артерии.При сравнении качества трехмерных моделейс двухмерными АКГ выявлено значительное преимущество 3D РА перед двухмерной АКГ при исследовании долевых и сегментарных отделов ЛА.Так, в 31 (86,1%) случае модели были отнесенык группе А и лишь в 5 случаях (13,9%) – к группе Ви ни в одном из случаев к группе С, то есть уступала по качеству визуализации двухмерным ангиограммам.При исследовании области бифуркации стволаЛА в группу А были отнесены 7 (77,8%) моделей,в группу В – 2 (22,2%).
Также ни в одном из случаев трехмерные модели не уступали по качеству визуализации двухмерным ангиограммам (рис. 2).При исследовании основной ветви левой ЛАтрехмерная модель относилась к группе А в 2(14,3%) случаях, к группе В – в 10 (71,4%), к группе С – в 2 (14,3%) случаях. При исследовании правой ЛА к группе А относились 2 (11,8%) модели,к группе В – 13 (76,4%), к группе С – 2 (11,8%) модели.
При визуализации основных ветвей ЛА трехмерное моделирование не показало преимуществперед двухмерной АКГ.Нами был проведен анализ некачественных8 трехмерных моделей из группы С. Так как в исследуемую методику входят две модальности, то принеудачной трехмерной модели дополнительно оценивали качество визуализации ротационных ангиограмм ЛА. В 4 случаях, в которых качество моделейбыло оценено на 3 балла и они были отнесенык группе С, при дальнейшем анализе ротационнойангиокардиографии оценка была пересмотрена до4 баллов, и пациент был отнесен к группе В.В 2 моделях из 4 должного качества контрастирования ЛА не было получено из-за ошибочно выбранной задержки флюорографии, и, как следст-бРис 1. Трехмерные модели правой (а) и левой (б) легочных артерий. Множественные периферические стенозы ЛА (стрелки).
3D-модели дают возможность оценить расположение, количество и протяженность сужений в различных плоскостях19АННАЛЫ ХИРУРГИИ, № 6, 2014абРис. 2. Двухмерная ангиограмма (а) и трехмерная модель (б) легочных артерий пациента после радикальной коррекции атрезии легочной артерии 1 типа с дефектом межжелудочковой перегородки, стенозом левой легочной артерии. При 3D РА вотличие от АКГ выявляется более выраженный стеноз устья левой ЛА (желтая стрелка) и дистального отдела кондуита (белая стрелка)абРис. 3.
Трехмерные модели ЛА, полученные при выполнении 3D РА с электрокардиостимуляцией (а) и без нее (б). Использование электрокардиостимуляции значительно увеличивает качество визуализации трехмерных моделейвие, в начальной стадии ротации ЭОП система ЛАне была заполнена контрастом.Еще в 2 случаях была допущена неточностьв расчете объема и скорости введения контрастнойсмеси, что привело к отсутствию поступления контрастного вещества в легочное русло в конечнойфазе ротации ЭОП.В 2 случаях причинами неудач было то, что3D РА выполнялась без ЭКС. В дальнейшемв одном из этих случаев при повторной 3D РАс ЭКС было показано отличное качество визуализации трехмерной модели (рис.
3). Еще в 2 случаях из-за большой степени разведения контрастного вещества не получилось должного уровняконтрастности.При построении трехмерных моделей резко выраженных стенозов ЛА в области сужения частоопределяется «перерыв» модели сосуда. Этот факт20также диктует необходимость изучения параллельно как самой трехмерной модели, так и 3D РА.В нашем исследовании имели место 4 случая «перерыва» модели при исследовании основных ветвей ЛЛА и ПЛА.Было отмечено, что наличие рентгеноконтрастных предметов (метки на некоторых катетерах типа pig-tail, искусственные металлосодержащие клапаны сердца, различные клипсы, электроды дляЭКС) приводит к появлению таких артефактов,как трехмерные «блики».В ходе выполнения 3D РА в 7 (17,1%) случаяхнами выявлена важная дополнительная информация, которая не была получена при АКГ, а именно:у 4 пациентов – периферические стенозы легочных артерий, которые не визуализировались приАКГ.
У 1 пациента моделирование способствовалоболее полной оценке анатомии стеноза основнойОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИабРис. 4. 3D-модель (а) и АКГ (б) пациента с атрезией легочной артерии 1 типа после реконструкции пути оттока из правогожелудочка и клипирования ОАП. Стеноз и гипоплазия левой легочной артерии (звездочка), стеноз устья правой легочнойартерии.
На трехмерной модели определяется ранее наложенная клипса на ОАП, сдавливающая устье ЛЛА (стрелка)абРис. 5. Двухмерная боталлограмма (а) и 3D-модель легочных артерий (б) у пациента с отхождением левой (стрелка) легочной артерии от правой, большой открытый артериальный проток (звездочка)ветви ПЛА. Это в конечном счете позволило выбрать правильную тактику и удачно осуществитьстентирование правой легочной артерии. В одномслучае на модели была четко визуализирована ранее наложенная клипса на открытый артериальный проток и ее воздействие на ЛЛА, приведшеек гипоплазии (рис. 4).
В одном случае выявлено отхождение гипоплазированной ЛЛА от правой с наличием большого ОАП, который был далее закрытокклюдером Amplatzer (рис. 5).При оценке времени исследования и количестваконтрастного вещества у 3-мерного моделированиякаких-либо преимуществ перед стандартной АКГ невыявлено. Время исследования при 3D РА колебалось от 7 до 23 мин (в среднем – 12,9±3,0 мин),при АКГ – от 9 до 22 мин (в среднем – 16,1±3,0 мин).При 3D РА было использовано от 30 до 60 мл (в среднем – 47,7±13,1 мл) контрастного вещества, а приАКГ – от 24 до 80 мл (в среднем – 48,2±17,8 мл).В среднем количество контрастного вещества в рас-чете на единицу массы тела при АКГ составило2,59, а при 3D РА – 2,9 мл/кг. При исследованииодного сегмента ЛА при АКГ потребовалосьв среднем 2,5 введения контрастного вещества,в то время как при моделировании было достаточно одного.При 3D РА доза излучения колебалась от 70 до1320 сГр/см2 (в среднем – 427,4 ± 151,0 сГр/см2),в то время как при АКГ – от 146 до 2554 сГр/см2(в среднем – 917,7 ± 220,0 сГр/см2).
Таким образом, при 3D РА доза облучения снижается в 2 раза.Использование 3D РА при эндоваскулярныхоперациях показало ряд значительных преимуществ. Во-первых, 3D РА дала возможность объективной оценки области сужения ЛА во всех плоскостях, во-вторых – возможность выбора наиболееоптимальной проекции для выполнения ТЛБАПи стентирования ЛА.
После построения трехмерноймодели и выбора нужной проекции имеющаясяфункция на рабочей станции позволяет автомати21АННАЛЫ ХИРУРГИИ, № 6, 2014абРис. 6. Трехмерные модели легочных артерий до (а) и после (б) стентирования ПЛАчески настроить электронно-оптический преобразователь в нужной проекции и далее выполнитьоперацию (рис. 6).Для выявления анатомии ствола ЛА наиболееоптимальным является максимальная краниальная ангуляция (в среднем 39 ± 7°) или каудальнаяангуляция (в среднем 35 ± 8°).
Последняя такжепозволяет визуализировать область бифуркации.При исследовании бифуркации легочной артериитакже оптимальной проекцией является RAO34 ± 10° или LAO 29 ± 9°, в зависимости от заинтересованности ЛЛА или ПЛА, с краниальной ангуляцией в среднем 40 ± 5°. При исследовании левойлегочной артерии чаще всего наиболее удачнойпроекцией является LAO 35 ± 6° с максимальновозможной краниальной ангуляцией, при визуализации правой легочной артерии – RAO 31 ± 8°, также с максимально возможной краниальной ангуляцией.
Оценка долевых и сегментарных ветвейЛА при помощи двухмерной АКГ требует полипроекционного эмпирического исследования, поэтому при подозрении на периферические стенозы ЛАнеобходимо, с нашей точки зрения, сразу прибегать к 3D РА.ОбсуждениеВ проведенном исследовании 3D РА показаласебя достаточно качественным инструментом визуализации ЛА. Мировой опыт использования3D РА при диагностике и лечении ВПС мал,а имеющиеся исследования выполнены с участием небольшого числа пациентов с оценкой такжелегочных артерий.
В ходе проведения данного исследования нами была отработана методика выполнения ротационной ангиокардиографии, подобраны настройки и параметры для 3-мерногомоделирования, выведены формулы для расчетовскорости инфузии контрастной смеси, параметрыпропорций контрастной смеси и ЭКС, подробных22описаний которых в доступной нам литературе необнаружено.Имеющиеся данные в зарубежной литературеуказывают на положительный опыт использования3D РА при диагностике и лечении ВПС, особеннопри визуализации крупных сосудов. Так, A.C. Glatzи соавт.
[10] и C. Kapins и соавт. [11] сообщили обуспешной и качественной визуализации ЛАв 71–84% случаев.На качество визуализации трехмерных моделейположительное влияние оказывают ЭКС, а такжеточное соблюдение пропорции контрастной смеси в зависимости от возраста, правильный выборзадержки флюорографии и скорости введенияконтрастной смеси, а также выбор катетеров,не содержащих металлические компоненты. Нарушение одного из этапов подготовки и получения ротационных ангиокардиограмм приводитк снижению качества 3-мерных моделей и появлению артефактов.Таким образом, 3D РА является более качественным методом визуализации ЛА по сравнениюс АКГ при исследовании периферических стенозовЛА, а также бифуркации ствола ЛА, так как способствует получению дополнительной информации в 17,1% случаев, которая не визуализируетсяпри стандартной АКГ.
Кроме того, при 3D РА дозарентгеновского излучения снижается в 2 раза.При эндоваскулярных вмешательствах 3D РАимеет неоспоримые преимущества перед стандартной АКГ, так как однократного введения контрастного вещества достаточно для наиболее полногоисследования характера и протяженности стенозаЛА, а также выбора наиболее оптимальной проекции для выполнения ТЛБАП и стентирования легочных артерий.Литература1.Franch R.H., Gay B.B. Congenital stenosis of the pulmonary arterybranches.
Am. J. Med. 1963; 35:512–29.ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИBargeron L.M., Ceballos R., Soto B. Angiographic anatomy of thenormal heart through axial angiography. Circulation. 1981; 64:351–9.3. Пурсанов М.Г. Транслюминальная баллонная ангиопластика истентирование при обструктивной патологии легочных артерийу больных с врожденными пороками сердца: Автореф. дис. …д-ра мед. наук. М.; 2002.4. Алекян Б.Г., Петросян Ю.С., Гарибян В.А. Эндоваскулярнаяхирургия при лечении врожденных пороков сердца. Анналы хирургии. 1996; 3: 54–63.5.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
