174292 (768203)
Текст из файла
Проекты рыночно ориентированных реформ американского здравоохранения (вторая половина 70-х годов XX века)
Тухватуллин Р.Р.
За последние 40 лет администрации и демократов, и республиканцев неоднократно обращались к проблеме реформы системы здравоохранения. Планы создания той или иной общенациональной системы медицинского страхования активно дебатировались в 70-е гг. Вопрос о цене реформы становился одним из самых важных. Именно проблема возможных расходов на программу медицинского страхования стала своего рода фундаментальным политически сдерживающим фактором. Причем вопрос о величине расходов ставился в плоскости способности правительства позволить себе такие затраты. Проблема того, как гражданин США сможет получить медицинскую помощь, оказалась на втором плане.
Наряду с предложениями и подходами к реформе системы здравоохранения, известными на протяжении десятилетия, в дебатах второй половины 70-х гг. проявился и новый подход. Этот подход рассматривался его сторонниками как альтернатива стратегии регулирования, альтернатива государственному вмешательству в дела медицины. Появление такого подхода отнюдь не случайно, а закономерно для общественно-политической атмосферы этого времени. Рост правительственных расходов, обвинения в неэффективности, расточительности, правительственной бюрократии привели к идее о необходимости организации системы оказания помощи в соответствии с рыночными регуляторами и стимулами. В области медицинского обслуживания предполагалось, что силы рыночной конкуренции повысят эффективность всей системы оказания помощи и усилят ее “откликаемость” на запросы потребителей. При этом произойдет сдерживание роста расходов на медобслуживание и более справедливое распределение дефицитных медицинских ресурсов [1; 13, p. 286].
Конкурентная стратегия в данной сфере опирается и полагается на способность потребителя выбрать подходящий план медобслуживания при условии, что он получает информацию о цене и услугах каждого из планов, а также экономический стимул для “расчетливого” выбора. Роль государства в данном случае сводится не к контролю над поставщиками медицинских услуг для сдерживания роста расходов на медобслуживание, а к конкурентной трансформации частной страховой и медицинской индустрии. Главное - воздействие на чрезмерный спрос. Последнего можно достичь, по мнению сторонников конкурентной стратегии, посредством изменения налоговых стимулов, воздействующих на приобретение страховки, а также поощрения и расширения конкуренции между различными типами страховых планов и “механизмов” оказания медпомощи [2, p. 20, 186-187].
Здесь следует подробнее затронуть взгляды сторонников так называемых проконкурентных планов на причины роста расходов на медицинское обслуживание. Итак, по их мнению, быстрый рост расходов на здравоохранение проистекает из того, что страховые планы не поощряют конкуренцию между больницами или врачами с тем, чтобы сдержать цены, а также вследствие отсутствия у рабочих возможности выбора планов. Современные методы финансирования медобслуживания, по словам сенатора Д.Дюренбергера, являются “неадекватно конкурентными, способствующими неэффективности и ценовой несознательности” [3]. Система страхования, сложившаяся в США, как подчеркнул С.Батлер из консервативного “Фонда Наследия”, не дает надлежащих стимулов к экономии ни пациентам, ни врачам, ни больницам. Происходит это как раз по причине того, что пациенты “не ощущают цены лечения”. Данное обстоятельство обусловлено несбалансированностью страхования, а именно, уклоном его в сторону щедрых планов, покрывающих практически все и любые расходы на лечение.
Кроме того государство своей налоговой политикой - предоставлением налоговых льгот страховым планам предпринимателей - внесло свой вклад в развитие и расширение медицинского страхового бизнеса. По мнению конгрессмена Р.Гепхардта, “налоговые расходы действуют против контроля над ценами и стимулирования конкуренции”. Государственные медицинские программы, став одним из основных источников финансирования здравоохранения, способствовали инфляционным процессам в данной сфере [4; 5, p. 388].
Обозреватель газеты “Вашингтон пост” Д.Хофф отметил: “Экономическое соревнование в сфере медицинского обслуживания задушено планированием и регулированием, а также навязчивой бюрократией. Оно было искажено системой возмещения расходов третьими сторонами...” Таким образом, необходимо восстановить ценовые стимулы в индустрии медицинского обслуживания, дерегулировать систему оказания помощи, позволить именно силам рынка добиться оптимального соотношения предложения и спроса на медицинские услуги [6]. Дерегулирование поставщиков медицинских услугпутем разрешения здоровой и эффективной конкуренции на рынке, отказа от извлечения максимального преимущества от регулирования приведет, по мнению конгрессменов Стокмэна и Гепхардта, к созданию конкурентной системы оказания медицинской помощи, способной сдержать рост цен на медобслуживание [7; 5, p. 387-388].
Главным инструментом изменений должна была стать, по мнению одного из разработчиков проконкурентных планов экономиста Стэндфордского университета А.Энтовена, ревизия налогового законодательства. Ключевое положение его концепции – предоставить каждому человеку возможность выбора из ряда страховых планов с тем, чтобы каждый мог выбрать тот вариант, который представляет наибольшую ценность для него и с точки зрения услуг, и с точки зрения цены. Помимо этого Энтовен считал, что предприниматели должны делать фиксированные взносы в планы рабочих. Сами планы должны, по меньшей мере, соответствовать базовому стандарту и включать, в частности, положение о страховании катастрофических расходов [8].
Эти положения должны были соблюдаться в планах предпринимателей для того, чтобы суммы, отчисляемые на медицинское страхование рабочих, могли вычитаться из подоходного налога и налога на социальное страхование последних, равно как и исключаться из облагаемого дохода предпринимателей. Любые суммы, внесенные сверх определенного “потолка”, рассматривались бы как облагаемый доход. В случае же выбора рабочим более дешевого плана, стоящего меньше установленного потолка взносов предпринимателя, первый мог получить хотя бы часть разницы между ними. Медицинские программы федерального правительства (“Медикэр” и “Медикейд”) также должны были быть изменены соответствующим проконкурентным образом [9, 10].
Для финансирования конкурентных программ медицинского страхования через систему национального медицинского страхования предлагалось задействовать два механизма. Первый - использование взносов предпринимателей для покупки страхования большинству страхуемых. Второй - различные прямые правительственные трансферты и налоговые кредиты. Во втором случае, например, налоговый кредит “выдавался” бы каждому вне зависимости от статуса занятости и каждый был бы обязан стать членом одного из планов медицинского страхования. В случае выбора более дорогого, чем базовый, плана разница оплачивалась бы из доходов, оставшихся после налогообложения [1, p. 38]. Разработчиками основ рыночно ориентированных реформ помимо А.Энтовена являлись М.Фельдстейн и К.Хевигхерст.
Внесенные в конгресс законопроекты предполагали то или иное изменение налогового законодательства (положение о фиксированном необлагаемом уровне выплат предпринимателя на медицинское страхование), а также предоставление выбора из 2-3 планов страхования, один из которых был бы дешевым. В случае выбора последнего застрахованный получал часть сэкономленных средств. В ряде предложений предусматривалось страхование “катастрофических расходов”. Такие билли внесли сенаторы-республиканцы Д.Дюренбергер (S.1968) и Р.Швейкер (S.1590). В палате представителей: демократ Р.Гепхардт и республиканец Д.Стокмэн (H.R.7527), демократы Дж.Джоунс (H.R.3943) и А.Аллмэн (H.R.5740), республиканец Д.Мартин (H.R.6405). Они представляли в основном либо консервативную часть законодателей, либо так называемых неолибералов, пытавшихся пересмотреть традиционную либеральную догму. Среди сторонников этих биллей был ряд видных сенаторов-“новых правых”: Г.Беллмон, О.Хэтч, П.Лэксолт, Х.Шмитт, консерватор Р.Доул, конгрессмен Д.Роудс, бывший активист голдуотеровского движения. Законопроекты поддержали влиятельные и активные консервативные организации и исследовательские центры.
“Американский консервативный союз”, одна из внепартийных организаций движения “новых правых”, полностью поддержал данный подход к реформированию здравоохранения. Представитель союза Д.Холлингсуорт заявил, что одним из ответов на проблему цены медобслуживания было бы “создание... лучших стимулов среди частных медицинских страховых полисов посредством повышения первых взносов и структурирования планов с различными уровнями услуг”. При этом “налоговые льготы такие, как вычеты или скидки вплоть до установленного максимума, могут быть использованы для предпринимателей и рабочих, которые выбирают наименее дорогие планы среди конкурирующих”. Что же касается бедных и престарелых, то программы Д.Стокмэна, Р.Швейкера и других “обеспечат стимулы в медицинском страховании и обслуживании для этих категорий населения”. Таким образом, главное - “восстановить здоровые принципы свободного рынка” в медицинском обслуживании и сделать это “нашими голосами и действиями” [9].
С.Батлер из консервативного исследовательского центра “Фонд наследия” подчеркивал, что проконкурентная школа “усиленно проталкивает изменения в законе, которые сделали бы предоплаченные медицинские планы более привлекательными в качестве конкурентов медицинской системе “плата-за-услугу”. Если такие изменения в законодательстве произойдут, то “давление во время коллективных переговоров с целью обеспечить все возрастающие услуги и льготы должно прекратиться” [5, p. 697-701]. По сути, такой закон стал бы препятствием для профсоюзов, особенно наиболее мощных, в переговорах с предпринимателями, поскольку именно организованные рабочие получают большой объем дополнительных выплат по условиям договоров. По мнению С.Батлера, включение в базовый план катастрофического страхования неизбежно приведет к росту уровня страховых премий, т.е. и к росту затрат на медобслуживание. Но все же, если планы будут работать, как ожидается, то произойдет общее падение цен на медобслуживание и, таким образом, уровня страховых премий [там же].
Д.Мейер, сотрудник Американского предпринимательского института, одного из известных исследовательских центров консервативной ориентации, высказал мысли, весьма созвучные по тону и риторике всему сказанному и написанному Д.Холлингсуортом и С.Батлером. Д.Мейер считал, что билли, внесенные сенаторами Швейкером и Дюренбергером, конгрессменами Аллмэном и Мартином, верно определили причину резко увеличивающихся затрат на медобслуживание: “рост - и современный характер - страхования”. Исследователь одобрил механизм воздействия на излишний спрос - предоставление льготного налогового статуса страховым премиям в зависимости от равных отчислений в различные альтернативные планы страхования и возможности получения “скидки”. Однако он был против положения законопроектов об универсальном специфицированном пакете услуг. Д.Мейер подчеркивал: “Но как только принцип минимума установлен, было бы очень легко приподнять минимум так, чтобы устранить (страховые. - Р.Т.) альтернативы со значительным участием в издержках” [2, p. 181-183].
Федерация американских больниц (ФАБ) поддержала билль А.Аллмэна и указала четыре базовых принципа, которым должно соответствовать национальное медицинское страхование. Среди них - предоставление или поощрение предоставления через налоговые стимулы различных страховых планов всем рабочим их предпринимателями, требование равных взносов в страховые планы по программам “Медикэр” и “Медикейд”. Федерацию особо привлекала возможность увеличения финансового участия пациентов, потребителей медуслуг и их работодателей в оплате лечения и сохранение прежней роли частного сектора в здравоохранении при внесении конкуренции в систему оказания медицинских услуг [2, p. 445-446].
Более сдержанной была реакция Американской медицинской ассоциации, крупнейшего объединения частнопрактикующих врачей, Вашингтонской группы бизнеса по здравоохранению (ВГБ3), организации крупных предпринимателей, заинтересованных в политике в данной области.
Серьезные сомнения были высказаны такими крупными организациями как ассоциации медицинских страховых компаний “Голубой крест” и “Голубой щит”. Касаясь трудной проблемы сдерживания роста цен, вице-президент ассоциации Н.Холландер сказал: “Те, кто являются адвокатами нестесняемой конкуренции или проверки тарифов штатами или обязательных участия в издержках и первых взносов как простых средств недооценивают или не понимают сложность проблемы цен”. Отвечая на вопрос конгрессмена Д.Мартина о разделении ролей частного сектора и государства в обеспечении населения страхованием, Н.Холландер отметил: “Мы не верим, что… частный сектор в этот момент истории сможет обслужить всех американцев, так как механизмы нашего частного страхования требуют, чтобы люди имели финансовую возможность платить” [5, p. 374-376].
Не нашли поддержки проконкурентные билли у крупных организаций пожилых и престарелых - Американской ассоциации пенсионеров и Национальной ассоциации учителей-пенсионеров. Ассоциации поддержали намерение авторов законопроектов “содействовать таким похвальным целям, как большая степень конкуренции между медицинскими планами и большая ценовая сознательность рабочих”. Не подвергая сомнению возможность уменьшить спрос на медуслуги подобным образом, ассоциации считали, что это может быть недальновидным. Они справедливо отмечали, что неясно, от каких услуг и какого лечения произойдет отказ: излишнего, чрезмерного или необходимого профилактического [5, p. 35-37, 42].
Характеристики
Тип файла документ
Документы такого типа открываются такими программами, как Microsoft Office Word на компьютерах Windows, Apple Pages на компьютерах Mac, Open Office - бесплатная альтернатива на различных платформах, в том числе Linux. Наиболее простым и современным решением будут Google документы, так как открываются онлайн без скачивания прямо в браузере на любой платформе. Существуют российские качественные аналоги, например от Яндекса.
Будьте внимательны на мобильных устройствах, так как там используются упрощённый функционал даже в официальном приложении от Microsoft, поэтому для просмотра скачивайте PDF-версию. А если нужно редактировать файл, то используйте оригинальный файл.
Файлы такого типа обычно разбиты на страницы, а текст может быть форматированным (жирный, курсив, выбор шрифта, таблицы и т.п.), а также в него можно добавлять изображения. Формат идеально подходит для рефератов, докладов и РПЗ курсовых проектов, которые необходимо распечатать. Кстати перед печатью также сохраняйте файл в PDF, так как принтер может начудить со шрифтами.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
