91671 (764205), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Хронический локализованный кожно-слизистый кандидоз протекает сходно с КЭС, но эндок-ринопатия выявляется лишь у отдельных больных. Для поражения кожи свойственна кандидо-грануломатозная форма, которая проявляется гиперкератозом и образованием ороговевшей кожи. Процесс захватывает волосистую часть головы, лицо, ногти и слизистую оболочку полости рта. Несмотря на значительную распространенность поражения, состояние и самочувствие больных мало нарушается.
Хронический диффузный кандидоз характеризуется почти тотальным поражением кожи, ногтей и слизистых оболочек. Начинается заболевание с первых месяцев жизни. При этом дети становятся вялыми, срыгивают, плохо прибавляют в массе. Первыми симптомами кандидоза служат белые творожистые наложения на слизистой полости рта. В дальнейшем на коже возникает сыпь в виде эритематопапулопустулезных элементов, склонных к слиянию. На волосистой части головы возникают элементы "хронической пиодермии", не исчезающие под влиянием антибиотикотерапии. К 2 годам жизни развиваются паронихии и онихии. У больных постоянно снижен аппетит, повышена утомляемость; они отстают в физическом развитии. Особенностью детей, страдающих этим синдромом, является то, что они практически не болеют инфекциями, обусловленными стрептококками, стафилококками, пневмококками. Эндокринных нарушений у них не выявляется.
Осложнения. Течение кандидозных поражений нередко усугубляется наслоением бактериальных инфекций и развитием гнойных процессов (абсцессы, флегмоны и т.д.). При кандидозе полости рта и дыхательных путей у детей раннего возраста может возникнуть закупорка дыхательных путей творожистыми массами. Оперативного вмешательства может потребовать стеноз гортани, возникающий при кандидозном ларингите. Тяжелые осложнения характерны для кандидо-сепсиса. Это артериальные эмболии, кишечные кровотечения, кровоизлияния в сетчатку, подкожные абсцессы.
Особенности кандидоза у новорожденных. Заражение новорожденных может происходить при прохождении родовых путей или вскоре после рождения. Частота инфицирования грибами Candida от матери достоверно возрастает при наличии осложнений беременности и родов. Новорожденные заражаются также и от персонала роддомов, имеющих кандидоносительство. Максимум обнаружения грибов на слизистой оболочке полости рта регистрируется в первые 12 часов жизни ребенка. Кандидоз у новорожденных может быть первичным и вторичным. Выделяют также кандидоносительство. Первичный кандидоз развивается в первые дни жизни на фоне полного соматического здоровья и, следовательно, при отсутствии какого-либо медикаментозного лечения. Наиболее типично поражение слизистой оболочки полости рта, причем в основном слизистой губ; реже затрагивается слизистая оболочка языка. Кандидоз кожи у новорожденных по часто-
те значительно уступает кандидозу слизистой оболочки полости рта и проявляется, главным образом, в виде поражения паховобедренных и перианальных складок. Встречается кандидозный конъюнктивит. Варианты сыпей на коже при кандидозе новорожденных разнообразны — от пятнистой до псевдопустулезной на туловище и дис-гидрозиформной на ладонях и подошвах. Вторичный кандидоз манифестируется прежде всего на наружных покровах и возникает как осложнение антибактериальной терапии, назначаемой по поводу какого-либо первичного заболевания. В большинстве своем кандидоз у новорожденных протекает остро и заканчивается выздоровлением Но у некоторых детей, и прежде всего у недоношенных и ослабленных, кандидоз может принимать септическую форму с поражением головного мозга и внутренних органов. В высоком проценте случаев кандидоз сочетается с другими инфекциями, например бактериальной, обусловленной Klebsiella Pneumoniae. Септический кандидозный процесс обычно приводит к смерти младенца. В периоде новорожденное™ наблюдается также носительство дрожжеподобных грибов; критериями которого являются: отсутствие клинических признаков кандидоза, наличие на наружных покровах почкующихся дрожжеподобных клеток и выделение их в культуре. Носительство грибов Candida, выявленное в период новорожденности, достигает максимума в течение 2-6 мес. жизни с последующим его падением.
Врожденный кандидоз. В настоящее время доказана возможность внутриутробного инфицирования плода грибами рода Candida через плаценту или околоплодные воды. На долю врожденного кандидоза приходится 0,4% (Цинзерлинг А.В., 1987), т.е. можно говорить о весьма небольшой частоте внутриутробного кандидоза. Процесс может быть локальным, но наиболее характерно развитие генерализованной формы с поражением прежде всего головного мозга, а также легких, почек и других органов. Возникновению генерализации кандидоза при внутриутробном заражении способствуют дополнительные факторы, снижающие резистентность плода и ребенка, прежде всего это наличие акушерской и экстрагенитальной патологии у матери, формирующей состояние гипоксии и гипотрофии плода. Морфологической основой поражения при врожденном кандидозе являются многочисленные очаговые поражения типа гранулем, в которых находится большое количество элементов гриба Candida. В головном мозге имеются очажки раз-
растения псевдомицелия на фоне преимущественно глиальной реакции. Важным доказательством внутриутробного трансплацентарного пути заражения служит обнаружение псевдомицелия Candida и грануломатозной реакции в стенке пупочной артерии и урахуса. Врожденный кандидоз выявляется в первые часы жизни. У большинства детей поражается слизистая оболочка губ, у меньшего числа возникает вульвит, в части случаев имеется псевдопустулезный дерматит кожи туловища. В клинической картине обращает внимание тяжелое общее состояние, поражение ЦНС и развитие пневмонии. Состояние усугубляется нередким сочетанием кандидоза с бактериальными процессами, обусловленными клебсиеллами, а в части случаев одновременно с клебсиеллезом регистрируются микоплазменные или вирусные, преимущественно внутриутробные инфекции. Врожденный кандидоз протекает тяжело и в большинстве своем заканчивается летально.
Диагноз. Диагностика кандидоза осуществляйся комплексно, с учетом клинических проявлений и результатов лабораторных методов идентификации грибов Candida в очагах поражения. Первичный кандидозный стоматит, развивающийся в первые недели и месяцы жизни у практически здоровых детей, не сопровождается заметным ухудшением общего состояния и без труда диагностируется по наличию характерных белых или кремовых, легко снимающихся наложений на слизистой оболочке полости рта. Первичное кан-дидозное поражение кожи у новорожденных и цетей первых месяцев жизни также весьма типич-)-первых, оно локализуется в глубине естественных складок, и во-вторых, начинается с эригематозно-сквамозных пятен и мелких тонкопенных, быстро вскрывающихся пузырьков с | прозрачным содержимым. Кроме того, для возникающих после стадии пузырьков кандидозных I эрозий характерны резкие полициклические края Ji бахромки отслаивающегося эпидермиса по пега очагов. Что касается кандидозного дер-|шита туловища, то он почти всегда сочетается с [юражением слизистой оболочки полости рта и [вредко с вульвовагинитом у девочек и баланопо-JtmoM и уретритом у мальчиков.
Для решения вопроса о кандидозной природе |иражений кожи и слизистых оболочек у детей марше одного года жизни значение имеет уста-Ииение в анамнезе подверженности к хрониче-Ьш рецидивирующим инфекциям, аллергиче-т заболеваний, отставания в физическом разит, обменных нарушений, иммунологической
недостаточности, заболеваний крови и получешк больными иммунодепрессантов и антибиотиков Из лабораторных методов исследования решающее значение имеют результаты целевоого поиска дрожжеподобных грибов. Первоначально микро-скопируют патологический материал (соскобы со слизистых оболочек, кожи, ногтевые чешуйки, ликвор, пунктаты закрытых полостей, срезы тканей, моча после центрифугирования). Обнаружение в этом материале мицелия или псевдомицелия грибов Candida указывает на наличие инвазивно-го кандидозного процесса. Срезы из полученных биопсий изучают с помощью элективных окрасок, позволяющих выявить и частично идентифицировать грибы в тканях, а также учесть характер ответной тканевой реакции. На следующем этапе проводится выделение культуры гриба; наиболее адекватной для этой цели является среда Сабуро с 4% раствором глюкозы и добавлением антибиотиков. При подозрении на кандидосепсис диагностическое значение приобретает выделение гемо-культуры. В последние годы получил распространение метод экспресс-диагностики C.albicans. В ряде случаев, особенно при хронических формах кандидоза, необходимо оценивать клеточный иммунитет. С большой частотой выявляется существенное нарушение функционального состояния Т-лимфоцитов. В то же время, В-система иммунитета остается сохранной, и у всех больных с кандидозом в различных серологических реакциях (РСК, РПГА и др.) обнаруживаются антитела к грибам Candida. Однако для диагностики кандидоза имеет значение лишь нарастание титров выявляемых антител.
Дифференциальный диагноз. Кандидозное воспаление слизистых оболочек полости рта необходимо дифференцировать от афтозного стоматита герпетической этиологии. Для последнего характерно наличие изолированных или расположенных группами эрозий с воспалительным венчиком в окружении. Дно афточек покрыто желтым сальным налетом. Наблюдается обильное слюнотечение и лихорадка.
Определенные затруднения могут возникнуть при разграничении кандидозного стоматита от пятен Бельского-Филатова-Коплика при кори. Последние имеют вид мелких, с булавочную головку, белесоватых поверхностных некрозов на внутренней поверхности слизистой щек и десен. Они возникают за несколько дней до появления коревой сыпи и на фоне выраженных катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей, а также конъюнктивы.
Серьезные трудности возникают при проведении дифференциального диагноза между канди-дозной ангиной и дифтерией ротоглотки. Фарингоскопическая картина воспалительных изменений при обоих заболеваниях может в значительной степени совпадать. Решающее значение в пользу дифтерии будет иметь установление фибринозного характера воспаления: поверхностно расположенные беловато-серые налеты, плотно спаянные с подлежащей тканью, трудно снимаются и не растираются между предметными стеклами. Кроме того, в подобной ситуации обязательно бактериологическое исследование слизи из ротоглотки на дифтерийную палочку.
В некоторых случаях географический язык у ребенка с катарально-экссудативным диатезом может быть принят за проявление кандидоза. Однако причудливые узоры рисунка языка при диатезе обусловлены часто меняющими свой вид и размеры пятнами, а кандидозное поражение приобретает характерный вид за счет рыхлых наложений.
У грудных детей кандидоз кожи необходимо дифференцировать от дерматозов, вызываемых кокковой и другой бактериальной флорой, а также от опрелостей, ягодичной эритемы и пр. Бактериальные дерматозы отличаются разлитой гиперемией, обильной экссудацией и мацерацией эпидермиса в складках, образованием корочек.
Для опрелостей характерно отсутствие четких границ очагов и мелких периферических эрозий. Ягодичная эритема отличается диффузной гиперемией и наличием эрозий на уплотненных отечных выступающих частях ягодиц, задней поверхности бедер, мошонки, а не в глубине складок. В отличие от кандидоза, для ягодичной эритемы свойственны выраженная экссудация в очагах и отсутствие мелких эрозий в окружности.
Кандидозный дерматит в ряде случаев приходится дифференцировать от таких заболеваний, как себорейный дерматит (интертригинозная форма), десквамативная эритродермия Лейнера, эксфолиативный дерматит Риттера, медикаментозный дерматит, детская экзема и др. Несмотря на различную этиологию, для всех них характерны раннее начало, общность локализаций, морфологических элементов, наклонность к эритродер-мии. Вместе с тем, есть ряд разграничительных признаков, на которые следует опираться при проведении дифференциального диагноза между указанными заболеваниями и кандидозом.
Возникновение медикаментозного дерматита, например, отчетливо связано с непереносимо-
стью каких-либо лекарственных препаратов, (антибиотиков и др.). Поражения могут иметь любую локализацию, при этом типично наличие высыпаний на неизмененной или слегка гипере-мированной коже. При детской экземе отчетливо прослеживается связь между погрешностями вскармливания и появлением воспалительных изменений на коже. Характерны симметричность высыпаний с выраженной экссудацией и наличие резко очерченных границ очагов поражения. Для себорейного дерматита свойственно появление яркой эритемы, инфильтрации, опрелости, экссудации в складках, сочетание с блефаритами. Поражения первично локализуются на коже лица, ушных раковинах, а также в области естественных складок. Общее состояние больных в начальном периоде бывает довольно тяжелым, однако прогноз благоприятный.
У детей с десквамативной эритродермией Лейнера и эксфолиативным дерматитом Риттера общее состояние очень тяжелое. При этом для первого заболевания свойственно появление эритемы с буроватым оттенком на коже периа-нальных складок, далее — нижних конечностей, туловища, лица, волосистой части головы. Одновременно возникают опрелости, папулы, бляшки, диффузное шелушение. Для второго заболевания типично наличие эритемы с багровым оттенком, появление крупных вялых пузырей, диффузной инфильтрации. Воспаление захватывает кожу вокруг рта, пупка, далее распространяется на область головы, туловища, конечностей, ладоней и стоп. Пораженные конечности покрываются корками и кровоточащими трещинами. Наблюдается отторжение больших пластов эпидермиса в виде "перчаток", "чулок"; тело ребенка имеет ввд ошпаренного. Оба заболевания протекают с кишечными расстройствами и анемизацией. Прогноз может быть благоприятным только при своевременно начатой терапии, включающей антибиотики.
Лечение. При кандидозе проводится комплексная терапия, направленная на восстановление нарушенных функций органов и систем, особенно иммунной системы. Симптоматическое лечение имеет целью купирование симптомов, беспокоящих больного, уменьшение воспалительных явлений на коже и слизистых оболочках. Важное значение имеет диетическое питание. Пища должна быть полноценной по составу ос- | новных ингредиентов (белков, жиров, углеводов) соответственно возрасту больного. Ограничиваются сахар и продукты, способствующие броже-
нию и дискинезии желудочно-кишечного тракта. Пища, механически и химически щадящая, принимается небольшими порциями 5-6 раз в день. В диету включаются продукты, подавляющие рост грибов (морковь, морская капуста, лимон и др.). Большую роль в нормализации биоценоза играют молочнокислые блюда. Диета обогащается витаминами С, группы В, фолиевой кислотой.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
