90454 (764169), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Гормональная диагностика соматотропной недостаточности должна основываться на исследовании стимулированной секреции ГР. Однократное определение ГР в крови не имеет диагностического значения, так как синтезируемый в аденогипофизе гормон поступает эпизодически, в виде секреторных пиков. Поэтому даже у здоровых детей можно получить очень низкие показатели СТГ.
Для исследования спонтанной секреции ГР в крови, имитирующих физиологическую (базальную секрецию), предложены пробы с различными препаратами (инсулином, клонидином, L-аргинином, L-дофа и др.). Каждая проба имеет свои преимущества и недостатки. За норму приняты концентрация ГР 10 нг/мл и выше, концентрация от 7 до 10 нг/мл свидетельствует о частичной недостаточности ГР. Диагностическим уровнем для СТГ-дефицита является показатель ГР менее 7 нг/мл.
Проба с инсулином. Инсулин вводят внутривенно из расчета 0,075-0,1 ЕД на 1 кг массы тела с последующим определением уровня гликемии и СТГ каждые полчаса (0, 30, 60, 90, 120 мин; можно дополнительно взять пробы крови через 15 и 45 мин). При адекватной гипогликемии (содержание глюкозы в крови через 30 мин ниже 2,2 ммоль/л или 40 мг/ 100 мл), сопровождающейся слабостью, потливостью, у здоровых детей наблюдается подъем уровня СТГ выше 35-40 нг/мл, в то время как у больных с недостаточностью секреции гормона роста концентрация СТГ не поднимается выше 5 нг/мл. Пик выброса СТГ отмечается на 60-й минуте. Следует иметь в виду, что многие больные, страдающие недостаточностью секреции СТГ, имеют повышенную чувствительность к инсулину и у них при введении указанных доз инсулина может развиваться глубокая гипогликемия, для купирования которой необходимо вводить внутривенно глюкозу и гидрокортизон.
Проба с клонидином (клофелином). Клонидин относится к aльфа-адренергическим агонистам и является одним из самых сильных стимуляторов СТГ. Препарат назначают внутрь из расчета 0,15 мг/м2, пробы крови берут через каждые 30 минут (0, 30, 60, 90, 120, 150 мин). Пик выброса СТГ наблюдается на 90-120-й минуте после приема препарата. Клонидин можно назначать внутривенно из расчета 0,2 мкг на 1 кг массы тела. Инфузия проводится медленно в течение 10 минут. При этом максимальное высвобождение СТГ наблюдается на 30-й минуте. К побочным эффектам при проведении пробы относятся сонливость и артериальная гипотензия.
Проба с L-аргинином. L-аргинин монохлорид является одной из аминокислот, обладающих наиболее сильным стимулирующим влиянием на секрецию гормона роста. Для проведения пробы применяется 10%-ный раствор L-аргинина монохлорида, который вводят внутривенно в виде инфузии в течение 30 минут. Взрослому вводится доза из расчета 30 г сухого порошка, а ребенку или больному, страдающему недостаточностью секреции СТГ, доза аргинина монохлорида определяется из расчета 0,5 г на 1 кг массы тела. Пробы крови берут через 30 минут в течение 3 часов (0, 30, 60, 90, 120, 150 мин).
Пик секреции СТГ наблюдается на 60-й минуте. В период инфузии аргинина могут наблюдаться умеренная гипогликемия и покраснение лица.
Проба с L-дофа. Дофаминергический агонист назначают внутрь из расчета 10 мг/кг (125 мг при массе тела 15 кг; 250 мг - при массе тела 17-29 кг и взрослым - 500 мг). Пробы крови берут через каждые 30 минут в течение 3 часов (0, 30, 60, 90, 120, 150 мин).
Пик секреции СТГ наблюдается на 60-120-й минуте. Побочные действия: тошнота, рвота, головная боль.
Проба с глюкагоном. Глюкагон в дозе 100 мкг/м2 (максимально - 1 мг; для детей 0,5 мг и 1,5 мг для лиц с массой тела свыше 90 кг вводится подкожно или внутримышечно. Пробы крови берут через 30-минутные интервалы (0, 30, 60, 90, 120, 150, 180, 210 и 240 мин). Пик секреции СТГ наблюдается на 120-180-й минуте. Усиление ответа СТГ на введение глюкагона наблюдается при предварительном приеме обзидана (индерала) из расчета 0,75 мг на 1 кг массы, но не более 40 мг.
Проба с соматолиберином. Соматолиберин в дозе 100 мкг (для детей из расчета 11,5 мкг/кг массы) вводят внутривенно и пробы крови берут через каждые 30 минут на протяжении 2 часов (две пробы через 15 мин при 0, 15, 30, 45, 60, 75, 90, 105, 120 мин).
Пик повышения СТГ наблюдается на 30-60-й минуте.
Для диагностики недостаточности секреции СТГ, как правило, применяется не менее двух приведенных стимулирующих тестов. Отмечено, что почти в 25% случаев при проведении указанных проб имеют место ложноположительные результаты, чем и вызвана необходимость проведения нескольких стимулирующих секрецию СТГ проб. Кроме того, у 10% практически здоровых лиц при проведении одной из проб отсутствует адекватное повышение содержания гормона роста, что свидетельствует об уменьшении резервов СТГ в гипофизе. Помимо этого желательно определение ритма секреции СТГ, особенно в период сна. В 3-4-ю стадию сна (обычно через 90 мин после засыпания) содержание гормона роста в сыворотке крови значительно повышается, у больных же с недостаточностью секреции СТГ оно отсутствует. Возможно определение секреции в ответ на физическую нагрузку. После 10-15-минутной физической нагрузки (велоэргометр, подъем по лестнице и др.) у практически здоровых лиц содержание гормона роста в сыворотке крови достоверно повышается через 20-40 минут по сравнению с исходным уровнем.
Показано, что небольшое количество СТГ экскретируется с мочой. Разработка чувствительных методов определения СТГ позволила использовать этот метод для скрининга недостаточности секреции СТГ. Простота метода (определение СТГ в утренней порции мочи) позволяет получать динамические данные о секреции гормона роста, что способствует более точной диагностике указанной патологии.
Ранее указывалось, что уровень ИФР-1 и ИФР-2 в сыворотке крови является интегрированным показателем и лучше коррелирует с данными секреции СТГ по сравнению с другими показателями. Содержание ИФР-1 и его основного связывающего белка (ИФРСБ-3) отражает не только абсолютный уровень СТГ в крови, но и его биологическую активность. Определение концентрации этих показателей особенно ценно при таких нарушениях, как синдром Ларона или состояния, при которых секретируется биологически неактивный СТГ. ИФР-1-связывающий белок является СТГ-зависимым. Для дифференциальной диагностики проводят пробу с введением СТГ в течение 5 дней. При синдроме Ларона уровень ИФР-1 и его связывающего белка 3-го типа не изменится после пробной терапии СТГ, тогда как при других видах недостаточности СТГ будет достоверное повышение указанных показателей. Кроме того, дополнительное определение концентрации ИФР-2 в сыворотке крови подтверждает наличие недостаточности СТГ.
Владимир СМИРНОВ, профессор. Российский государственный медицинский университет.
Глеб ГОРБУНОВ, врач. Эндокринологическое отделение Морозовской детской городской клинической больницы. Москва.
Список литературы
Для подготовки данной работы были использованы материалы с сайта Медицинская газета № 7 (7037) 3 февраля 2010
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
