94100 (754524)

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла

Министерство образования Российской Федерации

Пензенский государственный университет

Медицинский Институт

Кафедра гинекологии

Зав. кафедрой д.м.н.

Доклад

на тему:

"Тупая травма живота во время беременности"

Выполнила

студентка V курса

Проверил

к.м.н., доцент

Пенза

2008

План

Введение

1. Анатомические и физиологические изменения при беременности

2. Повреждения у матери

3. Шумы

4. Оценка и лечение

5. Критерии госпитализации

6. Посмертное кесарево сечение

Литература

Введение

Частота травм во время беременности составляет от 6 до 18 %. Травма является наиболее частой причиной материнской смерти, не связанной с патологией беременности; на нее приходится примерно 22 % таких смертей. Существуют три основные причины травмы беременных (в порядке убывания частоты): 1) несчастные случаи на транспорте; 2) падения; 3) колото-резаные раны. При продолжающемся злоупотреблении алкоголем и наркотиками в нашем мобильном обществе автодорожные происшествия, несомненно, останутся главной причиной травмы во время беременности.

При диагностике и лечении травмированных беременных руководствуются общими принципами ведения пострадавших (небеременных). Однако следует подчеркнуть, что существует ряд существенных различий. Практически во всех органах и системах организма при беременности происходят значительные изменения, и понимание их сути служит предпосылкой к началу любого лечения или даже интерпретации диагностических тестов. Эта глава не претендует на исчерпывающий обзор лечения пострадавших от травм, в ней рассматриваются лишь те аспекты лечения повреждений, которые относятся к беременным пациентам.

1. Анатомические и физиологические изменения при беременности

Совокупность глубоких изменений, происходящих в организме женщины при беременности, и изменений, вызванных повреждениями, может создать сложную и неясную клиническую картину. Для правильной оценки состояния матери, ее жидкостного баланса и интерпретации простых лабораторных тестов необходимо четкое понимание физиологических и анатомических изменений, в норме наблюдаемых у беременной пациентки. Кроме того, патологические состояния, уникальные для беременности, могут инициироваться травмой (например, преждевременная отслойка плаценты или эмболия амниотической жидкостью), что следует учитывать как при диагностике, так и при проведении лечения. После начальной стабилизации состояния матери, следует рассмотреть возможность лечения и второго пациента (плода).

Изменения сердечно-сосудистой системы

В первые 10 недель беременности сердечный выброс возрастает (до 1,0—1,5 л/мин), а затем удерживается на этом повышенном уровне в течение всей беременности. В поздние сроки беременности нижняя полая вена сдавливается (в положении на спине) увеличенной маткой и сердечный выброс резко снижается в результате уменьшения нагрузки. При смещении беременной матки от нижней полой вены в конце беременности сердечный выброс увеличивается на 28,5 %. Это может происходить либо при изменении положения тела пациентки поворотом на левый бок, либо при мануальном смещении матки.

Частота сердечных сокращений при беременности обычно возрастает. Эта физиологическая тахикардия достигает максимума (на 15—20 уд/мин выше исходных значений) в конце III триместра. Тахикардия как признак гиповолемии у беременных с травмой должна интерпретироваться с осторожностью.

Систолическое и диастолическое артериальное давление при нормальной беременности снижается на 10—15 мм рт.ст. во II триместре и постепенно повышается к концу беременности до исходного (до беременности) уровня.

На электрокардиографические данные влияет смещение сердца увеличенной маткой. Это проявляется отклонением оси сердца влево на 15°, а также уплощением или инверсией зубца R III отведении. Кроме того, во время беременности чаще наблюдается суправентрикулярная эктопия.

Гематологические изменения

Объем крови к концу беременности возрастает максимум на 45 %. Масса эритроцитов увеличивается в меньшей степени, чем объем плазмы; следовательно, дилюционная анемия является нормальным физиологическим состоянием при беременности. Такое увеличение объема плазмы позволяет переносить большую потерю эритроцитов без обычных признаков uиповолемии. Например, в поздние сроки беременности потеря 35 % крови (III степень кровопотери) может не сопровождаться гипотензией и тахикардией. У беременных с травмой может потребоваться увеличение расчетного количества замещаемой жидкости.

При нормальной беременности наблюдается умеренный лейкоцитоз. Число лейкоцитов во II и III триместрах достигает 18 000, а во время родов — 25 000.

Беременность влияет и на факторы свертывания: увеличивается содержание фибриногена и факторов VII—X. Однако время кровотечения и свертывания крови, протромбиновое время и частичное тромбопластиновое время остаются без изменений. Эти коагуляционные изменения (отчасти в результате повышения уровня эстрогена) увеличивают риск образования венозного тромбоза. Кроме того, высвобождение тромбопластина вследствие травмы (например, при преждевременной отслойке плаценты) может инициировать скоротечную коагулопатию.

Скорость оседания эритроцитов при нормальной беременности увеличивается (в среднем 78 мм/ч).

Изменения в легких

Дыхательный объем в поздние сроки беременности увеличивается примерно на 40 %. Остаточный объем при беременности уменьшается примерно на 25 %, а частота дыхания изменяется незначительно.

На газы артериальной крови влияют увеличение дыхательного объема и снижение остаточного объема, что приводит к уменьшению альвеолярного и артериального Я_С0;; в среднем Р_СОг составляет 30 мм рт.ст. (против 40 мм рт.ст. у небеременных). Нормальный рН поддерживается благодаря увеличению экскреции бикарбоната почками.

Изменения в желудочно-кишечном тракте

Снижение моторики желудка и уменьшение времени его опорожнения способствуют повышению риска аспирации, особенно у пациенток, требующих применения общей анестезии. При проникающем ранении верхней половины живота всегда имеют место сложные повреждения кишечника.

Признаки раздражения брюшины у беременных менее надежны в этом отношении, чем небеременных с травмой. Болезненность и ригидность мышц брюшной стенки у беременных часто снижены, появляются позже или вовсе отсутствуют.

Благодаря плацентарному компоненту щелочной фосфатазы уровень последней к концу срока беременности возрастает в 2—3 раза по сравнению с ее уровнем у небеременных.

Изменения в мочевыделительной системе

Расширение почечных лоханок и мочеточников (справа больше, чем слева) начинается с 10-й недели беременности и сохраняется вплоть до 6 недель после родов.

Мочевой пузырь смещается кверху и кпереди, становясь примерно с 12-й недели беременности органом брюшной полости; что делает его более уязвимым (в случае повреждения).

Уменьшение сывороточного креатинина и азота мочевины в крови (0,5 и менее 10 мг/дл соответственно — в поздние сроки беременности) происходит в результате усиления почечного кровотока и увеличения скорости клубочковой фильтрации.

Изменения репродуктивных органов

За время беременности длина и вес матки увеличиваются с 7см и 70 грамм до 36 см и 1000 грамм — к концу срока.

Большие размеры матки потенциально повышают риск повреждения, как самого органа, так и его содержимого (например, разрыв матки, отслойка плаценты, разрыв плодных оболочек, повреждение плода).

Кровоток в матке возрастает в течение беременности с 60 до 600 мл/мин, что предрасполагает к массивной кровопотере при нарушении целостности маточных сосудов.

2. Повреждения у матери

В серии проспективных исследований Кросби, которые охватывают 411 беременных, пострадавших в автокатастрофах, зарегистрировано 16 летальных исходов (3,4 %). У 7 из погибших женщин смерть наступила в результате травмы головы, у 6 — от обескровливания вследствие повреждения внутренних органов и у 3 —в результате тазовых переломов, сопровождающихся ретро- или интрапритонеальным кровотечением. Кроме того, 7 других женщин имели жизнеугрожающие повреждения, включая 5 переломов таза и 2 разрыва печени или селезенки. Травматические разрывы поджелудочной железы, органов мочеполовой системы, желудочно-кишечного тракта и внепеченочных желчных путей во время беременности наблюдаются чрезвычайно редко. Как у небеременных пострадавших, серьезные повреждения чаше бывают множественными, а не одиночными. Следует подчеркнуть, что характер и тяжесть травмы зависят от множества факторов, включая скорость транспортного средства, использование и типы защитных систем, направление удара и положение пострадавшей в автомобиле.

Переломы костей таза

Переломы костей таза у беременной могут сопровождаться жизнеугрожаюшим кровотечением, разрывом мочевого пузыря, уретры или мочеточников, жировой эмболией, разрывами влагалища, повреждением поясничного сплетения, переломом черепа плода и гибелью матери. Забрюшинное кровотечение является обычным следствием тяжелой тазовой травмы. Подобные травмы часто сопровождаются гиповолемическим шоком, так как забрюшинное пространство вмещает не менее 4 литров крови.

Деформация таза вследствие перелома его костей может помешать нормальному прохождению плода через естественные пути во время родов. Однако необходимость в кесаревом сечении при переломе костей таза возникает только в 5—10 % случаев. Недавний тазовый перелом не является противопоказанием для вагинального родоразрешения.

Разрыв матки

Матка перемещается в брюшную полость лишь после 12 недель беременности, а до этого срока она защищена костями таза. После 12-й недели матка становится более уязвимой и чувствительной к повреждениям. Crosby (1968) отметил ужасающее повышение внутриматочного давления (вплоть до 550 мм рт.ст.) у беременных бабуинов, подвергшихся (в эксперименте) сильным ударам. Это в 10 раз превышает давление, наблюдаемое во время нормальных родов. При резком торможении автомобиля (во время автокатастрофы) матка оттесняется от передней брюшной стенки, одновременно уплошаясь и удлиняясь. При резком торможении внутриматочное давление может возрасти настолько, что произойдет разрыв органа. Обычным местом разрыва является дно матки. Чаще же матка остается целой. Однако для ее содержимого (плод и плацента) сохраняется значительный риск повреждений. Травматический разрыв матки может иметь различную клиническую картину — от острого геморрагического шока до гораздо менее опасных проявлений. Асимметрия матки, признаки раздражения брюшины, шок у матери и ультразвуковая визуализация плода, свободно находящегося в брюшной полости, предполагают диагноз разрыва матки.

Преждевременная отслойка плаценты

Преждевременная отслойка плаценты определяется тогда, когда плацента раньше срока отделяется от стенки матки. Ее наиболее частыми признаками и симптомами являются влагалищное кровотечение (78 %), боль в животе (66 %), раздражимость матки (17 %), спастические сокращения матки (17 %) и гибель плода (15 %). Поданным Crosby и Costilloe, частота преждевременной отслойки плаценты у пострадавших беременных с тяжелой травмой составляет 5,7 %. В основе механизма отслойки плаценты лежит недостаток эластичной ткани в плаценте. В результате удара происходит деформация матки, при этом неэластичная плацента отделяется от места ее прикрепления. Помимо кровотечения, возникающего в месте отслоения плаценты, происходит высвобождение тромбопластических материалов в материнскую циркуляцию, что предрасполагает к развитию диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. При наличии влагалищного кровотечения, болезненности матки или спастических сокращений вследствие травмы производится определение уровня фибриногена, протромбинового времени, частичного тромбопластического времени и количества тромбоцитов. Кроме того, образцы периферической крови исследуются на наличие шистоцитов.

Как свидетельствуют последние данные, кровотечение у матери и плода может возникать даже при очень небольшой травме матки. Мы в настоящее время признаем целесообразность определения наличия и объема такого кровотечения у пострадавших беременных с травмой (тест Kleihauer— Betke).

Внутрибрюшные повреждения

Увеличившаяся беременная матка и содержащаяся в ней амниотическая жидкость оказывают защитное влияние на органы брюшной полости во время тупой травмы живота. Хотя вызванное травмой жизнеугрожающее кровотечение во время беременности чаще всего имеет место в забрюшинном пространстве, у пострадавших беременных с абдоминальной травмой всегда следует учитывать возможность внутрибрюшинного кровотечения. Тремя наиболее частыми внутрибрюшными повреждениями остаются разрывы селезенки, печени и почек. Как было показано, безопасным и точным методом диагностики интраперитонеального кровотечения является открытый перитонеальный лаваж. В одном из исследований показания к проведению лаважа включают следующее: 1) наличие абдоминальных признаков и(или) симптомов; 2) изменение сенсорики; 3) необъяснимый шок; 4) обширное торакальное повреждение; 5) многочисленные серьезные повреждения опорно-двигательного аппарата. При сомнительных результатах диагностическое промывание брюшной полости следует повторить.

3. Оценка и лечение

Поскольку выживание плода всецело зависит от сохранения жизнеспособности материнского организма, стабилизация состояния матери имеет первостепенное значение. Так, наличие шока у матери в результате травмы при беременности приводит к гибели плода почти в 80 % случаев. На начальном этапе все усилия должны быть направлены на оценку состояния матери. Первоначальное обследование серьезно пострадавших и травмированных беременных не отличается от такового у небеременных женщин с травмой, за исключением следующего: 1) при позиционировании пострадавшей со сроком беременности более 20 недель предпочтительно положение на левом боку, так как матка лежит непосредственно на нижней полой вене, в результате чего уменьшается венозный возврат к сердцу; 2) физиологическая гиперволемия при беременности нередко допускает потерю 30—35 % крови без возникновения обычных признаков гиповолемии, что не исключает необходимости в энергичной заместительной терапии. Следует периодически контролировать показатели жизненно важных функций у матери и сердечные тоны у плода.

Характеристики

Тип файла документ

Документы такого типа открываются такими программами, как Microsoft Office Word на компьютерах Windows, Apple Pages на компьютерах Mac, Open Office - бесплатная альтернатива на различных платформах, в том числе Linux. Наиболее простым и современным решением будут Google документы, так как открываются онлайн без скачивания прямо в браузере на любой платформе. Существуют российские качественные аналоги, например от Яндекса.

Будьте внимательны на мобильных устройствах, так как там используются упрощённый функционал даже в официальном приложении от Microsoft, поэтому для просмотра скачивайте PDF-версию. А если нужно редактировать файл, то используйте оригинальный файл.

Файлы такого типа обычно разбиты на страницы, а текст может быть форматированным (жирный, курсив, выбор шрифта, таблицы и т.п.), а также в него можно добавлять изображения. Формат идеально подходит для рефератов, докладов и РПЗ курсовых проектов, которые необходимо распечатать. Кстати перед печатью также сохраняйте файл в PDF, так как принтер может начудить со шрифтами.

Список файлов доклада