92894 (754395), страница 2

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

При чисто щелочных ожогах глаз необходимо немедленно (на месте происшествия) промыть их изотоническим раствором хлорида натрия или проточной водой; промывание должно быть продолжено во время транспортировки пострадавшего и в отделении неотложной помощи. При поражении глаз другими агентами необходимо их обильное промывание с целью доведения рН слезной жидкости до 7,0. Возможно использование местных анестетиков, однако обильное промывание не следует откладывать. Определение рН на поверхности глаза при щелочной экспозиции не дает адекватных результатов, так как остатки щелочи могут сохраняться в тканях и действовать как резервуар. Проводится тщательное исследование глаза с целью выявления ссадин и внедрившихся инородных тел и для определения остроты зрения и целостности глазного дна. Последующее наблюдение офтальмолога необходимо для обнаружения поздних осложнений.

Обследование пациентов с ингаляционным поражением включает полное исследование респираторных путей. Наличие опаленных волос в носовых ходах и закопчения задней стенки глотки указывает на ингаляцию дыма и горячих газов. Кашель и изменение голоса свидетельствуют о раздражении слизистых оболочек верхних дыхательных путей. Следует отметить наличие стридора и участие в дыхании дополнительных мышц, а также тахипноэ, частоту дыхания, диспноэ, затрудненное или свистящее дыхание и хрипы. У пациентов с ингаляционным поражением проводится поддерживающее лечение в зависимости от признаков и симптомов, выявляемых при осмотре и лабораторных исследованиях. У всех пострадавших, за исключением пациентов с очень слабыми симптомами и с поражением только носоглотки, введение кислорода следует начать еще до завершения сбора анамнеза и объективного исследования.

Если имеются признаки нарушений ЦНС, то назначается 100 % кислород, который вводится до тех пор, пока не будет исключено отравление окисью углерода, так как кислород является специфическим антидотом. Увлажнение газа помогает при трахеобронхите, а бронхоспазм устраняется посредством распыления р-агонистов и подкожного введения тербуталина или эпинефрина. При необходимости можно добавить аминофиллин.

В случае возникновения отека легких показано активное использование диуретических и сосудорасширяющих средств. При дыхательной недостаточности может потребоваться вентиляционная поддержка, включая ИВЛ с положительным давлением в конце выдоха.

К обязательным исследованиям относятся ЭКГ, рентгенография грудной клетки и определение газов артериальной крови и карбоксигемоглобина. Проведение других исследований зависит от имеющихся признаков и симптомов, а также от анамнестических данных. Пациенты с термическим поражением дыхательных путей могут нуждаться в ларингоскопии, бронхоскопии или интубации при наличии тяжелого повреждения гортани или трахеи. Дополнительную информацию о степени поражения паренхимы могут дать сканирование легких и функциональные легочные тесты. Оценка профилактического назначения антибиотиков при отсутствии пневмонии и применения стероидов весьма противоречива.

Показания к госпитализации включают следующее: предполагаемое позднее воздействие отдельных химических веществ; наличие гипоксии; уровень карбоксигемоглобина выше 15- 20 % или ниже при наличии системных симптомов; одышка в помещении; термическое повреждение; признаки поражения нижних дыхательных путей; трахеобронхит; отек легких; пневмония; тяжелое раздражение верхних дыхательных путей, которое может прогрессировать до обструкции. Признаки системного поражения могут быть обусловлены гипоксией или системной интоксикацией; в таких случаях проводится поддерживающая терапия.

5. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СПЕЦИФИЧЕСКИХ АНТИДОТОВ

Цианиды

Цианиды используются в промышленности для гальванопокрытия, при снятии серебра с рентгеновской пленки, извлечение железа, при дезинфекции, а также в качестве удобрения. Это один из продуктов, образующийся при сжигании нейлона и полиуретана.

Цианиды всасываются через легкие, нарушая цитохромоксидазную систему организма. Это быстродействующий яд, поэтому врачу следует сохранять высокую степень подозрительности. При подозрении на отравление необходимо быстрое введение антидота. Симптомы отравления включают вялость, головокружение и головную боль, быстро прогрессирующую вплоть до возникновения одышки и бессознательного состояния. Может присутствовать запах горького миндаля при дыхании (или исходящий от тела), однако 20-40 % людей не ощущают этого запаха. На ранних стадиях отравления венозная кровь нередко имеет ярко-красный цвет, который может отсутствовать на поздних стадиях. Производится забор крови для определения артериальных газов, а также уровня электролитов, лактата, пирувата и окиси углерода. Необходимо измерение уровня цианидов, однако лечение не следует задерживать в ожидании результатов исследования.

Для лечения пациентов с симптомами отравления используются специфические антидоты, входящие в набор Lilly Cyanid Poison (амилнитрит, нитрит натрия и тиосульфат натрия). Задачей лечения является индуцирование метгемоглобинемии. Метгемоглобин в комбинации с цианидами становится цианметгемоглобином, что восстанавливает систему цитохромоксидазы. Вначале для поддержания дыхания дают 100 % кислород. Может потребоваться интубация трахеи. Необходимы быстрая деконтаминация и удаление всей зараженной одежды. Вскрытую ампулу с амилнитритом подносят к носу пациента или помещают в клапан мешка Амбу на 15-30 секунд каждую минуту; 10 мл 3 % раствора нитрита натрия вводят в течение 3-5 минут; доза для детей составляет примерно 0,33 мл/кг; дозировка изменяется в зависимости от уровня гемоглобина. Тщательно контролируется кровяное давление и, если необходимо, назначаются вазопрессорные препараты.

Тиосульфат натрия назначают для образования тиоцианата, который может выводиться почками. Начальная доза 25 % раствора - 50 мл внутривенно. Доза для детей составляет 1,6 мл/кг. Если признаки отравления появляются вновь или отсутствует явное улучшение, то необходимы повторные инъекции нитрита натрия и тиосульфата натрия через 1-2 часа.

Отравление сероводородом аналогично отравлению цианидами, и сероводород из связи с системой цитохромоксидазы можно вытеснить нитритом натрия при индукции метгемоглобина.

Инсектициды, содержащие фосфорорганические соединения и карбаматы

Инсектициды, содержащие фосфорорганические соединения, широко применяются на фермах, а также (в составе некоторых препаратов) в домашнем хозяйстве. Эти соединения ингибируют холинэстеразу в нервной системе, при этом в мионевральных соединениях и синапсах накапливается ацетилхолин.

Такие агенты вызывают чрезмерные проявления синдрома ССМД (саливация, слезотечение, непроизвольные мочеиспускание и дефекация), а также бронхорею, потливость, свистящие хрипы при дыхании, брадикардию, мышечную слабость, схваткообразные боли, дыхательный и циркуляторный коллапс.

Лечение начинается с поддержания дыхания, деконтамина-ции пациента и удаления всей его одежды. Одежду следует изолировать и уничтожить. Испарения с одежды представляют определенную опасность для персонала, оказывающего неотложную помощь. Пострадавшего следует, по крайней мере, 3 раза вымыть с водой и мылом. Большие дозы (от 2 до 5 мг) атропина вводятся внутривенно каждые 15-30 мин до тех пор, пока не появятся сухость во рту, покраснение кожи, тахикардия и расширение зрачков. Возможно введение тест-дозы в 1 мг (для детей - 0,01 мг/кг). Если эта доза вызывает атропинизацию, то отравление органическими фосфатами маловероятно.

Введение атропина необходимо продолжать не менее суток; может потребоваться его назначение в течение нескольких дней. Не следует использовать адренергические амины, аминофиллин, физостигмин, фенотиазины, морфин, сукцинилхолин или резерпин. Отравление инсектицидами и карбаматами лечат только атропином.

Поскольку атропин не устраняет мышечную слабость и фасцикуляцию, у пациентов с этими симптомами следует использовать другой специфичный антидот. Назначается пралидоксим, или 2-ПАМ (протопам), в дозе 1 г, который растворяют в декстрозе и воде и вводят в течение 15-30 минут, за исключением тех случаев, когда подозреваемым агентом является карбамат. Если симптомы значительно выражены, то дозу можно повторить через 1-2 часа, а затем (в случае сохранения симптомов) - через 8-12 часов.

Метгемоглобинемия

Метгемоглобинемия возникает при наличии аномального гемоглобина или при воздействии различных нитратов, включая нитроглицерин, взрывчатые вещества, дериваты анилиновых красителей и некоторые сульфаниламидные препараты. Диагностическими признаками являются коричневая окраска артериальной крови и цианоз, не исчезающие при дыхании кислородом. Возможен значительный цианоз при некотором угнетении дыхания.

Осуществляется поддерживающая терапия с введением кислорода, а также деконтаминация с мылом и водой, если поражена кожа. Пациентам с уровнем метгемоглобина более 30 % или с симптоматической стенокардией, аритмией, гипотензией, судорогами или комой назначается внутривенное введение 1 % раствора метиленового синего в дозе 0,1-0,2 мл/кг в течение 5 минут. Доза может быть повторена через час, а затем, если сохраняется выраженный цианоз, ее введение осуществляется каждые 4-6 часов. Если концентрация метгемоглобина составляет 70 % или пациент не отвечает на введение метиленового синего, то рекомендуется обменная трансфузия.

Фтористоводородная кислота

Фтористоводородная кислота является сильной неорганической кислотой, которая может проникать через неповрежденную кожу и вызывать коагуляционный некроз подкожной жировой клетчатки. Кислота причиняет сильную боль, не соответствующую видимому поражению. Возникновение боли часто бывает отсроченным, поэтому через несколько часов после экспозиции у пациента может наблюдаться тяжелый ожог. Может иметь место серьезное повреждение подкожных структур, включая мышцы и кости.

При подкожном введении тонкой иглой 10 % раствора глюконата кальция происходит преципитация ионов фтора. Затем производится смачивание пораженных участков тем же раствором. Смачивание глюконатом кальция может применяться в тех областях, где при подкожной инъекции возможно появление сосудистых нарушений. При инъекции целесообразно проведение регионарной анестезии. Может потребоваться и аналгезия наркотическими препаратами. Необходима консультация хирурга.

Фенол

Фенол, или карболовая кислота, и ее дериваты используются как дезодоранты, а также в качестве дезинфицирующих средств. Фенол всасывается через кожу, вызывая нарушение функции печени и почек, а также депрессию ЦНС. При контакте с ним возникают интенсивная боль и жжение; может сформироваться струп, который удерживает фенол в подкожных тканях. Возможно развитие гангрены. Лечение включает немедленное промывание водой и смазывание пораженного участка кожи оливковым маслом. В случае формирования струпа, может быть показано промывание глицерином.

ЛИТЕРАТУРА

1. Неотложная медицинская помощь: Пер. с англ./Под Н52 ред. Дж. Э. Тинтиналли, Р. Л. Кроума, Э. Руиза. - М.: Медицина, 2001.

2. Внутренние болезни Елисеев, 1999 год

9

Характеристики

Список файлов доклада