91511 (754318), страница 2

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

При диагностике любых кровотечений, связанных с разрывом или окклюзией мозговых артерий, наиболее важным представляется выявление кровоизлияния в мозжечок. В типичных случаях отмечается внезапное возникновение головокружения и рвоты при выраженной атаксии всего туловища. Больной не в состоянии ни ходить, ни стоять, но в остальном он вполне ориентирован и активен. Полушарные расстройства не наблюдаются. Могут присутствовать симптомы, связанные с компрессией ипсилатеральной части моста, такие как ипсилатеральный паралич VI черепного нерва и околомостовые нарушения центра взора, а также слабость мышц лица. Больной быстро впадает в кому; смерть часто обусловлена сдавлением ствола мозга. Кровоизлияние в мозжечок — это излечимое состояние при условии ранней диагностики; хирургическая декомпрессия и эвакуация гематомы позволяют устранить нарушение функции и вернуть больного к нормальной жизни.

3. Дифференциальная диагностика неврологических симптомов при поступлении больных в ОНП

Лишь немногие больные поступают в ОНП с жалобами специфического характера. Следовательно, необходима стандартизированная система оценки жалоб общего характера, не связанных со специфической этиологией. Ниже схематично (для удобства использования в ОНП) представлена связь отдельных симптомов с конкретными нозологическими формами.

Правосторонняя мышечная слабость

Кортикальная локализация

При наличии афазии поражение должно иметь кортикальный компонент. Следует оценить способность больного называть предметы, повторять за врачом те или иные фразы, читать, а также понимать и выполнять команды. Необходимо помнить, что у всех правшей и примерно у 70—80 % левшей левое полушарие является доминирующим.

Кортикальная потеря чувствительности. Кортикальная потеря чувствительности проявляется потерей графэстазии, стереогноза и двунаправленной дискриминации (two-point discrimination). Потеря чувствительности лица и руки в большей степени, чем ноги, четко свидетельствует о поражении в области кровоснабжения коры средней мозговой артерией.

Девиация глаз. Отмечается девиация в направлении пораженного полушария и в сторону, противоположную гемипарезу. Обычно присутствует дефект поля зрения.

Субкортикальная локализация

В случаях субкортикальной локализации патологический процесс захватывает внутреннюю капсулу, базальный ганглий или таламус. При этом в одинаковой степени поражаются лицо, рука и нога. Признаки субкортикальной локализации включают следующее:

1. Отсутствие афазии

2. Аномальное положение тела

3. Резко выраженная потеря чувствительности

4. Девиация глаз может быть такой же, как при кортикальных поражениях.

Левая часть ствола мозга

Правосторонняя гемиплегия с признаками левостороннего поражения ствола мозга, такими как паралич черепного нерва на левой стороне лица

Признаки поражения мозжечка с аномальным результатом пальценосовой пробы и наличием адиадохокинеза слева при мышечной слабости справа

Нистагм, наиболее выраженный при направлении взгляда больного в сторону поражения

Возможна потеря слуха

Чередующиеся сенсорные признаки с потерей чувствительности и мышечной слабостью на правой стороне тела и потерей чувствительности на левой стороне лица вследствие вовлечения различных путей проведения для каждой области

Дизартрия

Отклонение языка и аномальное направление взгляда с затруднением взгляда влево вследствие поражения левой части ствола мозга.

Поражения спинного мозга

При поражениях спинного мозга отсутствует вовлечение мышц лица и нет афазии, дисфазии или дизартрии.

Паралич на стороне поражения, но нарушение болевой и температурной чувствительности может быть на стороне, противоположной мышечной слабости (синдром Броун-Секара).

Уровень сенсорных нарушений определяется при тестировании с иглой.

Могут отмечаться расстройства со стороны мочевого пузыря и кишечника.

Дифференциация правосторонней мышечной слабости и онемения

1. Васкулярная патология — Тромбоз, кровотечение, артерио-венозная аномалия развития, субарахноидальное кровоизлияние, преходящая ишемическая атака, венозный инфаркт, поражение сонных артерий или внутричерепных сосудов

2. Субдуральная гематома, эпидуральная гематома

3. Опухоль (первичная или метастатическая)

4. Абсцесс мозга

5. Заболевание сердца — Состояния с низким сердечным выбросом и аритмия

6. Состояние, сопровождающееся судорогами — Послесудорожный паралич (паралич Тодда)

7. Паралич Белла — Периферический паралич VII черепного нерва области лица

8. Васкулярная мигренозная головная боль

9. Метаболические нарушения — Редкая причина очаговых неврологических симптомов.

10. Функциональные нарушения — Психические расстройства

Левосторонняя гемиплегия

У большинства больных недоминирующим полушарием является правое полушарие, которое контролирует левую половину тела. Следовательно, для подтверждения левосторонней гемиплегии необходима оценка недоминирующей (или правополушарной) функции. Если поражение локализуется в коре, то необходимо последнее исключить, ответив на следующие вопросы.

Не игнорирует ли больной левой стороной тела? Или — способен ли больной воспринимать части своего тела как собственные?

Способен ли больной различать двойное одновременное раздражение при подавлении импульсов в какой-либо одной части тела?

Дополнительные вопросы, помогающие при оценке недоминирующей полушарной функции.

Нет ли у больного конструкционной апраксии? Может ли больной нарисовать простой план, а также назвать и обозначить на нем определенные участки? Может ли больной нарисовать циферблат и обозначить на нем часы?

Нет ли у больного пространственной дезориентации в комнате?

Не устает ли больной от последовательного выполнения заданий?

Все указанные пробы могут подтвердить вовлечение в патологический процесс недоминирующего полушария мозга. Кроме того, следует отметить признаки, общие для обоих полушарий, такие как квадрантанопсия и большая слабость в руках по сравнению с ногами. Признаки вовлечения субкортикальных областей, ствола мозга и спинного мозга аналогичны наблюдаемым при правосторонней слабости, за исключением того, что они будут отмечаться на левой стороне.

Левосторонняя мышечная слабость и онемение

Все указанное для дифференциальной диагностики при правосторонней мышечной слабости применимо к левосторонней слабости.

Литература

1. Неотложная медицинская помощь: Пер. с англ./Под Н52 ред. Дж. Э. Тинтиналли, Р. Л. Кроума, Э. Руиза. — М.: Медицина, 2001.

Характеристики

Список файлов доклада